Prise en charge initiale des traumatiss svres pdiatriques

Prise en charge initiale des traumatisés sévères pédiatriques La phase pré-hospitalière Dr Audrey Dupont Service de réanimation des hôpitaux pédiatriques CHU –Lenval

Epidémiologie Généralités • Première cause de mortalité et de morbidité de l’enfant de plus d’un an dans les pays industrialisés • Sexe ratio G/F: nourrisson = 1; enfant et ado = 2 à 3 • 80 % des polytraumatismes sont fermés • 80 % des polytraumatisés ont un traumatisme crânien associé • Mortalité des polytraumatismes graves : 15 % Monographie CNCP 2000 • Mécanismes lésionnels : Ø Avant 1 an : o Maltraitance Ø Avant 6 ans : o Chute o Défenestration accidentelle o AVP : piéton, passager Ø Après 6 ans : o AVP piéton, passager, 2 roues, défenestration Orliaguet et al, Anesth Analg 1998; 87: 537 -542 Keenan et al, JAMA 2003; 290(5): 621 -6 2

Epidémiologie Répartition des lésions Cantais, Paut et al, Intensive Care Med 2001; 27: 1511 -1517 Colombani et al, J Pediatr Surg 1985; 20: 8 -13 Orliaguet et al, Anesth Analg 1998; 87: 537 -542 3

Epidémiologie Polytrauma = TC • 80 % des enfants polytraumatisés ont un traumatisme crânien (TC) • 75 % des décès sont dus à un TC grave • 50 % des décès par TC ont lieu lors des 2 premières heures • La morbidité est liée à l’existence d’un TC. O Pault et al, Arch Pediatr 1997; 4: 443 -459 4

Epidémiologie Mortalité immédiate sur les lieux accident • 50 % des décès • Par lésions cérébrales ou cardiovasculaires majeures Trunkey, NEJM 1991; 324: 1259 -63 Mortalité précoce dans les premières heures après accident • 30 % des décès • Par TC, hémorragies massives, asphyxie obstructive Mortalité évitable Mortalité tardive en réanimation • 20 % des décès • Par sepsis, DMV 5

Spécificités pédiatriques Ø Ø Ø Spécificités anatomiques Crâne Rachis Os long Bassin Thorax, VAS Abdomen Spécificités cliniques Ø Hémodynamique Ø Neurologique Spécificités liées au matériel 6

Spécificités pédiatriques anatomiques CRANE • Fermeture incomplète des sutures/faible épaisseur de la voute crânienne • Rapport volume tête/corps élevé • Faible musculature axiale • Tête : point d’impact préférentiel • TC dans 80% des polytrauma • Brainswelling dans 50 % des TC graves • Hémorragies du scalp à contrôler rapidement ( choc hémorragique) Monographie CNCP 2000 An. Fr. Anesth. Réanim, 2002; 21: 133 -40 n 7

Spécificités pédiatriques anatomiques RACHIS • 4 à 10 % de traumatisme du rachis • Faible musculature axiale → 70 % au niveau cervical Ø < 8 ans : luxation cervicale haute ü Luxation rotatoire C 1 -C 2 ü Rupture ligamentaire transverse ü Fracture de l’odontoide Ø > 8 ans : fracture cervicale basse • Piège : SCIWORA syndrom ( « Spinal Cord Injury With. Out Radiographic Abnormality » ) Ø Rare : 2 à 5 %/ diagnostic difficile Ø Atteinte médullaire sans lésion osseuse Ø Radio standards et TDM normaux Ø Intérêt de l’IRM++ Ø Précautions ++ lors de l’immobilisation et IOT J Ped. Surg, 1996; 31: 82 -85 J Ped. Surg, 2001; 36: 1528 -1534 8

Spécificités pédiatriques anatomiques OS LONGS • Fractures fréquentes chez l’enfant • Pertes osseuses peu importantes • Retentissement fonctionnel +++ (période de croissance) • Fractures fermées isolées des os longs rarement associées à 1 choc hémorragique BASSIN • Plasticité de la ceinture pelvienne • Fractures graves exceptionnelles chez le moins de 12 ans • Surtout chez l’adolescent par écrasement direct ou chute élevée J Ped. Surg, 1996; 31: 82 -85 J Ped. Surg, 2001; 36: 1528 -1534 9

Spécificités pédiatriques anatomiques THORAX • Traumatismes fermés dans 90 % des cas • Lésions associées fréquentes ( 50 à 80 % ) • Thorax élastique/ compliant : Ø Fractures de cotes rares Ø Lésions parenchymateuses ( contusions ++) Ø Hémo/pneumothorax Ø Lésions cardiaques et des gros vaisseaux rares • Peu de chirurgie J Ped. Surg, 2001; 36: 1528 -1534 10

Spécificités pédiatriques anatomiques ABDOMEN • • Faible épaisseur de la paroi abdominale, faible adiposité Faible développement de la musculature et des boucliers osseux naturels Cage thoracique moins recouvrante Survenue plus fréquente de lésions spléniques et hépatiques par impact direct : Ø Rate +++ : 46 % ( guidon vélo) Ø Foie : 33 % Ø Rein : 9 % • 3 risques des traumatismes abdominaux : Ø Hémorragies Ø Syndrome compartimental abdominal Ø Sepsis J Ped Surg, 2001; 36: 1528 -1534 11 Ann Emerg, Med 2002; 39: 537 -540

Spécificités pédiatriques anatomiques « Seat Belt Syndrom » • Syndrome de la ceinture de sécurité • Accident de la circulation à haute cinétique ( ceinture ventrale à fixation « 2 points » ) • Dermabrasions/écchymoses sur le trajet de la ceinture • Lésions intra –abdominales Ø Organes creux +++( 50 % : tube digestif ) Ø Organes pleins( rate > fois> pancrés) Ø Dissection aortique • Fracture lombaire ( fracture de chance) Ø Secondaire à 1 décélération brutale Ø Hyperfleixon vertébrale avec distraction de l’épineuse des lombaires Ø Paraplégie dans 15 % des cas 12

Constantes vitales pédiatriques Age >1 mois 5 ans 14 ans FR 30 20 14 FC 130 100 70 FC min FC max < 1 an 80 180 > 1 an 60 160 Pression artérielle moyenne +++ • Nouveau né : > Age gestationnel • O- 6 mois : > 45 mm Hg • 6 mois – 4 ans : > 50 -55 mm Hg • > 4 ans : > 60 mm Hg Age × 5 PA Systolique Normale PA systolique Inférieure < 1 mois > 60 50 -60 1 - 12 mois 80 70 1 -10 ans 90 +2 ×âge ( en année ) 70 + 2 × âge (en année) > 10 ans 120 90 Diurèse Sa 02 > 1 ml / kg/heure • >95 % • >92 % chez l’insuffisant respiratoire chronique

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Spécificités Hémodynamiques Volume sanguin Age Ø Tachycardie et signes d’hypoperfusion précoce Ø HYPOTENSION TARDIVE Volume sanguin(ml/kg) Prématuré 90 -100 Nouveau-né 80 -90 6 mois 2 ans 80 2 -16 ans 75 > 16 ans 60 -65 15

Spécificités Hémodynamiques Redistribution préférentielle des débits sanguins régionaux de la périphérie vers le centre Chez l’enfant → signes d’hypoperfusion périphérique précoces 16

Spécificités pédiatriques cliniques NEUROLOGIQUE • Moins d’auto régulation cérébrale chez l’enfant • PPC : • Compliance cérébrale plus basse Enfant Ø NN : 25 mm. Hg Ø Nourrisson : > 40 mm. Hg Ø Enfants : > 50 mm. Hg adulte Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S 9 -S 11 17

Score de Glasgow Pédiatrique Echelle pédiatrique Ouverture des yeux - Spontanée - A la demande - A la douleur - Aucune Meilleure réponse verbale (< 2 ans / < 5 ans) - Comportement social / mots appropriés - Pleurs consolables / confuse - Cris incessants / mots inappropriés - Agitation / sons incompréhensibles - Aucune Meilleure réponse motrice ( < 1 an / > 1 an) - Mouvements normaux spontanés / obéit aux ordres - Localise la douleur - Evitement à la douleur - Flexion anormale - Extension anormale - Aucune Cotation 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 18

Spécificités pédiatriques liées au matériel 19

Caractéristiques de la prise en charge • Stratégie de prise en charge peu différente de celle de l’adulte • Notion de chaîne de secours (du terrain jusqu’aux soins intensifs) • Equipe pluridisciplinaire • Priorités diagnostiques et thérapeutiques souvent difficiles • Objectifs : Ø Diagnostic et stabilisation des défaillances vitales (ABCDE) Ø Bilan lésionnel précis et complet sans retarder la prise en charge Ø Orientation adéquate selon la gravité et le bilan lésionnel • Stratégie de prise en charge • Prise en charge par équipe urgente par étapes basée sur médicalisée. (pompiers/SMUR) le ABCDE. 20

Evaluation ABCD A B AIRWAY: Voies aériennes BREATHING: Respiration C CIRCULATION D DISABILITY: Neurologique • • • . Libres et sures ? • Obstruées ? • A risques ? Fréquence Respiratoire Volume courant (expansion thorax, bruits) Travail respiratoire (BB tire en geignant) Oxygénation (cyanose, Sa. O 2, pâleur ) • Fréquence cardiaque • Pression artérielle moyenne • Pouls centraux et périphériques • Précharge (HMG, Turgescence jugulaire) • Perfusion périphérique (TRC, pâleur, T°…) • Perfusion organique ( rénale, cérébrale) • Glasgow (AVPU) • Pupilles • Tonus

Caractéristiques de la prise en charge

Déclenchement du SMUR Recherche l’existence de 1 critère parmi ces 3 catégories. Dr Laure Gignoux, 1 décembre 2015, Hôpitaux Pédiatrique Nice CHU Lenval, Le Traumatisé sévère pédiatrique

Prise en charge sur place Evaluation clinique globale et gravité Conditionnement/ Prise en charge Catégoriser le patient et passer le bilan Transport par vecteur adapté vers CH adapté

Evaluation clinique globale et de la gravité 0 -2 min • Répertorier le(s) blessés/hiérarchiser l’urgence/ demander des renforts • Décrire le traumatisme : Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M 15 -M 30 : Stratificati on entation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M 30 -M 60 terrestre ou héliporté Ori Ø Ø Type Topo des lésions Mécanisme Cinétique • Etat clinique du patient ( détresse hémodynamique, respiratoire ou neurologique) • Comorbidités ( antc/age/terrain. . ) Anticiper la nécessité d’un renfort et/ou d’une évacuation héliportée

Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) 2 -15 min Evaluation et mise en condition: 30 min max • Conditionnement ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M 15 Ø Ø Ø M 15 -M 30 : Stratificatio n Orie ntation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M 30 -M 60 terrestre ou héliporté Monitorage 2 VVP de gros calibre ou Ktos Hémocue n° 1 Glycémie/T° Bilan standard : groupage • Airway Ø Ouverture et désobstruction des VAS Ø Immobilisation du rachis cervical Ø Respect de l’axe tête/cou/tronc

2 -15 min Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) • Breathing Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M 15 -M 30 : Stratificatio n Orie ntation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M 30 -M 60 terrestre ou héliporté Objectifs : Sao 2> 90%, CO 2 : 35 -38 Ø Evaluation respiratoire Ø Oxygénation/ventilation Ø IOT sous ISR Ø Exsufflation si épanchement pleural compressif Indications d’IOT • Insuffisance respiratoire aigue (Sao 2 < 90% ou hypercapnie) • Choc hémodynamique (sauf si tamponnade !!) : hypotension et signes périphériques de choc malgré deux remplissage • Coma : Glasgow < 8 ou Glasgow 9 -12 avec agitation ISR • Brulures d’inhalation, de la face • < 2 ans : Atropine/kétamine (3 -4 et/ou cou mg/kg)+ Célocurine (2 mg/kg) • Fractures faciales multiples et • >2 ans : Etomidate (0, 3 mg/kg) complexes +célocurine( 2 mg/kg) • Nécessité de recourir à une analgésie profonde ou longue (fractures Entretien ouvertes complexes……) Midazolam ( 0, 1 mg/kg/h)+ Sufenta ( 0, 2µg/kg/h)

Conditionnement/ Prise en charge ( ABCDE+++) 2 -15 min Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M 15 • Circulation Ø 1 er remplissage vasculaire à 20 cc/kg Ø Débuter la noradrénaline si besoin pendant le 2 ieme remplissage ( Sur voie dédiée à 0, 1µg/kg/min) Ø Max remplissage de 1500 ml • Disability M 15 -M 30 : Stratificatio Ø n Orie ntation Ø Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M 30 -M 60 terrestre ou héliporté Objectifs de TA Systo INF HYPOTENSION PERMISSIVE TA Systo Nle SI TC ou médullaire < 1 mois 50 60 1à 12 mois 70 80 70 + 2 x âge 90 + 2 x âge 90 120 1à 10 ans >10 ans Prévention des ACSOS Si HTIC : Mannitol 20% : 1 g/kg (5 ml/kg) en 15 min Ø Si HTIC et Hypo. TA : SSH 7, 5 %: bolus de 2 ml/kg • Exposure Ø Ø Ø Lutte contre l’hypothermie/ Analgésie Hémostase locale ( garrot/agraphe/tamponnement nasal. . ) Exacyl : 10 mg/kg ( si instable, fracture bassin, fémur ou trauma pénétrant) Réduction et immobilisation des foyers de fractures Antibioprophylaxie précoce si fracture ouverte

Catégoriser le patient et passer le bilan au SAMU 1530 min Evaluation et mise en condition: 30 min max • Hémocue n° 2 • Catégoriser la gravité du patient Ø Instable/décompensé Ø Critique/compensé Ø Potentiellement grave/Possiblement évolutif ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M 15 -M 30 : Stratification Orient ation • Bilan régulation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M 30 -M 60 terrestre ou héliporté Ø Pour choisir une destination adaptée Ø Pour prévenir l’équipe ( trama référent) Ø Organiser l’accueil du patient au déchocage • Poursuite de la réanimation/réévaluation des constantes vitales/réévaluation ABCDE

STRATIFICATION/Gravité GRADE A GRADE B GRADE C

Orientation des traumatisés sévères pédiatriques →Aller directement au plateau médicotechnique « le plus compétent » ( niveau 1)

3060 min Transport par vecteur adapté vers le centre hospitalier adapté Evaluation et mise en condition: 30 min max ABCDE ACSOS Hypotension permissive Triade Létale Bilan à M 15 -M 30 : Stratificati on Orie ntation Collaboration SMUR Régulation Référent Trauma Transport M 30 -M 60 terrestre ou héliporté • • • Transport médicalisé Hémocue n° 3 Fast écho Poursuite de la réanimation Surveillance des constantes ABCDE

Orientation des traumatisés sévères pédiatriques →Niveau 1= CHU-Lenval/ CHU Marseilles Grade A c ! as Grade B e niv s ri vo Fa Grade C le er au an d 1 ou t s s e l s

Prise en charge Hospitalière La course contre la montre continue…. .

Hémostase Hypo. TA perm ACSOS Triade létale

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Bonnes pratiques fondamentales en ligne sur le site de l’ORUPACA http: //www. orupaca. fr/toutes-les-actualites/actualite-23/lesbpf-presentees-au-copacamu-201556/2015/18/mars. html? c. Hash=f 7 c 6 d 6 d 887 c 95 c 3 feaa 0 dff 067 d 9 d 362

Conclusion • • • Prise en charge basée sur les BPF de l’ ORUPACA Polytraumatisé = TC Optimisation de la prise en charge pré-hospitalière Prise en charge rapide des détresses vitales(ABCD) Evaluation de la gravité (grades A, B, C) et orientation hospitalière adaptée Prise en charge multidisciplinaire et rigoureuse par étapes avec un coordinateur ( « Team Leader » ) Priorité à la stabilisation et hiérarchisation de la prise en charge Bodyscanner : examen paraclinique clé Place importante de l’échographie (formation +++) Continuité des soins, chaîne de secours 39

Alerte précoce Réanimation préhospitalière Trauma Center pédiatrique Merci pour votre attention Rééducation spécialisée 40

Merci !