Prise en charge du prolapsus par voie basse

Prise en charge du prolapsus par voie basse nouvelles recommandations perigee Service de gynécologie Hôpital Édouard Herriot G. Lamblin, G. Mellier

Différents Stades de Prolapsus n n n Degré I : pas de chirurgie Degré II : Prolapsus modéré avec hernie médiane souvent sans paravaginal defect Degré III et IV : Prolapsus avec une hernie médiane et souvent avec un paravaginal defect

Plexus lombo-sacral et coccygien nerf obturateur L 2, L 3, L 4 lse nerf obturateur interne nerf pudendal S 2, S 3, S 4

nerf pudendal nerf Dorsal clitoris nerf anal inférieur (rectal) nerf périnéal superficiel Fascia inférieur du diaphragme uro-génital Canal pudendal d’alcock (expansion du ligt sacro-tubéral)

disposition accessoire du nerf pudendal (10 -15%) Perigee branche IP ischion Spinosa, lausanne

Fascia périurétral Fascia Pubocervical et pubovésical Col utérin Ligament cardinal de l’utérus

Cystocèle Lâchage du fascia Pubocervical et Pubovesical « lateral defect »

Cystocèle médiane et latérale Vagin épais, strié : désinsertion latérale II. LA FEMME (2) – 5. DIAGNOSTIC MEDICAL Vagin mince, lisse : Hernie médiane

Le traitement chirurgical du prolapsus génital n Réparation des trois compartiments n n n Cystocèle Hystérocèle avec allongement du col Rectocèle basse, moyenne, haute avec élytrocèle Techniques de plicatures Techniques de fixation Techniques d’interposition

Fascia pelvien

CONCLUSION DE LA COCHRANE DATE BASE Diminution des échecs par l’utilisation de prothèses n Pas d’études importantes sur : . Le problème urinaire : instabilité De Novo . Les problèmes digestifs : constipation . Les problèmes sexuels : dyspareunie . Le taux d’érosion et d’infection n Salvatore 2002 Prothèses de polypropylène : - érosion 13% - vessie hyperactive passant de 28 à 56% - dyspareunie passant de 18 à 38% n Visco 2001 Erosion 4 fois plus fréquente pour les prothèses par voie vaginale que par voie abdominale n

System Perigee® Polypropylène tricoté Etalement transobturateur

Cure de colpocèle antérieure: résultats préliminaires du registre Perigee® D. Hamid 1, C. Courtieu 2, D. Déchelotte 3 et G. Mellier 4 1: Clinique Adassa Strasbourg 2: Clinique Beau-Soleil Montpellier 3: Clinique Clément Devon Dijon 4: CHU Edouard Herriot Lyon

Etude n Patientes traitées pour entre Septembre 2004 et Février 2007 144 patientes Age moyen 63. 6 ans ( 33 -92) n BMI moyen 26. 4 ( 22 -33 ) n n Parité moyenne 2, 52 ( 0 -10 ) Répertoriées dans le registre informatique n Saisie Rétrospective et prospective n

Centres participants N=42 N=48 Strasbourg Dijon N=26 Lyon N=28 Montpellier

Type de chirurgie n n n n Perigee : 4 Perigee + Apogee: 15 Perigee + Richardson : 2 Perigee + Richter : 19 Perigee + Sparc postérieur : 16 Hystérectomies associées: 42 Amputation du col associée: 3 BSU associée: 42

Complications per - opératoires n n Peropératoires: 1 plaie de vessie 1 plaie de rectum Un passage à travers le cul de sac vaginal postérieur Complications postopératoires: n n 2 hématomes périnéaux Une hémorragie de la tranche vaginale

Études de cure de cystocèle par prothèse en polypropylène / voie vaginale tissu n suivi correction érosion Nicita, 98 prolene 44 24 100% 2. 3% Eglin, 2003 prolene 103 18 98% 5% Dwyner, 2004 atrium 47 29 94% 9% Bader, 2004 Gynemesh 40 16 95% 7. 5% de tayrac, 2005 gynemesh 87 24 91. 6% 8. 3% Mellier, 2006 26 18 96. 5% 7. 7% perigee

Résultats n Suivi médian de 8 mois (moyenne 9. 8 mois 226) n n 4 allongement hypertrophique du col 10 érosions dont 4 reprises (4%) 2 brides vaginales 3 douleurs périnéales persistantes

Données actuelles de série HEH – G. Mellier n n = 26 age moyen : 58 ans – recul 18 mois Gestes chirurgicaux associés n n n HV : 17 Cervicectomie : 1 Colpopérinéomyorraphie post : 18 Plicature pré-rectale : 5 TOT associé : aucune

Fixation du fond vaginal par voie basse Points clés 1 - Sacro-spinofixation classique : Richter 2 - Fixation par voie trans-glutéale Apogee 3 - Fixation par voie trans obturatrice TOV post

Defect du niveau I de De Lancey I

Traitement de l’étage moyen Promontofixation Trans-glutéale Sacro-spino fixation

Voie TOV - Perigee

Recommendation HAS (Pr Mellier) - SCGP Indication renforcement prothétique récidive cystocèle et rectocèle degré 3 et 4 Contre-indication Traitement immunosuppresseur (corticoïde…) périnée irradié Atcd sepsis

n Points de discussion n n n n Indication ? Patiente jeune ou âgée ? Préparation E 2? Hystérectomie associée ou non ? Incision longitudinale ou transversale Infiltration sérum ? Correction 3 compartiments ? Fixation plaque ? Si oui résorbable ? Cure IUE associée ?