Prise en charge des suivis par les IDE

1 er suivi Dans le mois suivant la synthèse : - Évaluation des aides

Suivis réguliers tous les deux mois Avec en général un référent familial et/ou professionnel

- Contacts fréquents avec la filière de soins gériatrique hospitalière : vérifier que les

- Liens avec les organismes « payeur » : conseil général, caisse retraite, …

Difficultés Absence de famille ou de référent fiable ex : Mme D, 80 ans

- Pas un seul référent fiable * aide APA n’a pas été honorée *

Déni du besoin d’aide (de la famille et de la PA) ex n° 1:

ex n° 2 : Mme W, 74 ans - Vit en couple - Pas

Absence de moyens financiers - Délais entre mise en place APA et aide réelle

Ex : Mme D, 87 ans - Béguinage - Très peu de moyens financiers

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Prise en charge des suivis par les IDE du réseau EOLLIS

EOLLIS

1 er suivi Dans le mois suivant la synthèse : - Évaluation des aides proposées, évaluation des difficultés - Cohérence entre propositions et réalisation - Réajustement de la coordination (ex : en fonction APA) EOLLIS

Suivis réguliers tous les deux mois Avec en général un référent familial et/ou professionnel : - Evaluation de l’évolution de la situation - Réajustement - Contacts avec les partenaires du domicile : médecin traitant, libéraux, aides à domicile, … - Liens avec les familles, parfois rôle de médiation EOLLIS

- Contacts fréquents avec la filière de soins gériatrique hospitalière : vérifier que les patients honorent bien leur rendez -vous de consultation et surtout d’hospitalisation de jour échanges et informations sur le domicile quant un rendez-vous est programmé et qu’il existe des difficultés de prise en charge des réunions de synthèse suite aux hospitalisations de jour des réunions de pré-sortie après un SSR prolongé EOLLIS

- Liens avec les organismes « payeur » : conseil général, caisse retraite, … - Transmissions au médecin gériatre du réseau de l’évolution des cas et discussion des réorientations (ex : soins palliatifs, CLIC, ou des fermetures) EOLLIS

Difficultés Absence de famille ou de référent fiable ex : Mme D, 80 ans - maladie Alzheimer - troubles du comportement (déambulation nocturne, déni de sa pathologie) - béguinage - 5 enfants de 2 lits qui ne s’entendent pas, 3 à proximité EOLLIS

- Pas un seul référent fiable * aide APA n’a pas été honorée * accueil de jour pas honoré * RV idem Difficultés de prise en charge Idem pour les situations à « tangy » EOLLIS

Déni du besoin d’aide (de la famille et de la PA) ex n° 1: Mme M, 90 ans - 1 fille unique - visite 1 fois/mois - Alzheimer - dénutrie+++ EOLLIS

ex n° 2 : Mme W, 74 ans - Vit en couple - Pas d’enfant - Grabatisation faute d’aide, mais refus des aides de Mr et Mme EOLLIS

Absence de moyens financiers - Délais entre mise en place APA et aide réelle - Difficultés pour les achats de matériels spécifiques pour confort et sécurité (NR) EOLLIS

Ex : Mme D, 87 ans - Béguinage - Très peu de moyens financiers Mise en place SSIAD pour obtenir une prise en charge repas + dossier de prestations extra-légales pour matériels divers EOLLIS