Prise en charge des situations Thromborragiques Placenta Praevia

Prise en charge des situations Thromborragiques Placenta Praevia et HRP Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau Inserm U 930 Tours Aucun conflit d’intérêt en rapport avec cette présentation

Grossesse = thromborragie n Risque thrombotique de la grossesse n n Stase Lésions endothéliale Hypercoagulabilité triade de Virchow Risque hémorragique (les 4 T’s) n n Atonie utérine (tone) Lacération, hématome, rupture (trauma) Rétention, invasion placentaire (tissue) Coagulopathie (thrombin)

Risque thrombotique du PP n n Fréquence identique Risques différents n n n TVP plus fréquente en Pré partum EP plus fréquente en Post partum Facteurs de risque différents Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008

Mortalité maternelle BEH – Décembre 2006

HRP et PP : facteurs de risque ? n Registre Norvégien des naissances (613 232) 1990 -2003 n 615 thromboses veineuses (gross et pp) Jacobsen AF et al. Am J Obstet Gynecol 2008

Situations thomborragiques ? n Situations exposant à la fois à l’hémorragie et à la thrombose n PP et HRP = situations hémorragiques n PP et HRP = situations thrombotiques ? n n n Cause directe Conséquence de l’hémorragie Facteurs de risque communs

Placenta praevia n Placenta inséré partiellement ou en totalité sur le segment inférieur n En pratique : bord <2 cm de l’OI cervical n Incidence : 4% à 20 -24 SA, 1% à 36 SA n Risques n n n Hémorragie RR 1, 86 [1, 46 -2, 36] Transfusion : RR 10, 05 [7, 45 -13, 55] Thrombophlébite : RR 4, 85 [1, 5 -15, 69] Crane JM et al. Am J Perinatol 2000

Hématome rétroplacentaire n Décollement prématuré et plus ou moins étendu du placenta n Fréquence : 1% des grossesses n n n Augmentation de l’incidence entre 80 et 2000 (blancs : +15%; noirs : +92%) Mortalité périnatale : 30% Risques maternels n n n Hémorragie Transfusion Hystérectomie Ananth CV et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Cause directe ? n Peu probable n n PP et HRP ne modifient pas les éléments de la triade de Virchow n Stase : sans effet n Lésion endothéliale : non démontré n Hypercoagulabilité : pas de variation Possible perturbation de la fonction placentaire: élévation inexpliquée des αFP et risque d’HRP

Effet post-hémorragique n n n Risque lié à l’hyper-aggrégabilité des concentrés globulaires Hyper-production médullaire rebond après épisode hémorragique Lésions endothéliales

Echographie et Doppler Ø Outil de dépistage imparfait • 38% des poids de naissance <3 p ne sont pas dépistés par l'échographie de routine (Données réseau Champagne -Ardenne 2002) • Imperfections liées : • Aux variabilités des mesures (opérateur) • A l'absence de de données évolutives • Au choix du seuil Danilenko-Dixon DR et al. Am J Obstet Gynecol 2001

Effet des complications obst. James AH et al. Am J Obstet Gynecol 2006

Facteurs de risque communs u Placenta praevia u HRP n Multiparité n HTA chronique ou PE n Tabagisme n Multiparité n Grossesse multiple n Tabagisme n Age maternel avancé n Thrombophilies n Utérus cicatriciel n Age maternel avancé n Curetages ou chir. endo n ATCD d’HRP -utérine n Traumatisme abdominal n Décompression utérine n Fibromes

Effet statistique n Les progrès dans la prise en charge des situations hémorragique « démasque » leur risque thrombotique Risque hémorragique Risque thrombotique Prise en charge active

Conclusion n n Niveau d’évidence faible n Probabilité indiscutable n Nécessité d’études cas-témoins à fort effectif pour affirmer et préciser la relation entre PP, HRP et risque de thrombose du post-partum Pour le moment pas de recommandations concernant la prise en compte du risque thrombotique.