Prise en charge des pritonites A Iannelli Service

Prise en charge des péritonites A. Iannelli Service de Chirurgie Digestive Hôpital Archet 2 - CHU Nice

PÉRITONITES PRISE EN CHARGE DES PÉRITONITES Introduction / DÉFINITION 1 - PHYSIO-PATHOLOGIE 1. 1/ PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE 1. 2/ BACTÉRIOLOGIE DES PÉRITONITES 1. 3/ ÉVOLUTION DES PÉRITONITES 2 - DIAGNOSTIC CLINIQUE 2. 1/ PÉRITONITES GÉNÉRALISÉES. Forme typique: perforation d'ulcère duodénal. Autres formes cliniques 2. 2/ PÉRITONITES LOCALISÉES. Forme typique: appendicite. Autres formes cliniques 3 - IMAGERIE 4 - ÉTIOLOGIE 5 - TRAITEMENT Conclusion / illustrations

PÉRITONITES DÉFINITIONS "Inflammation et/ou infection de la séreuse péritonéale" - AIGUËS / Chroniques - Primitives / SECONDAIRES - COMMUNAUTAIRES / Nosocomiales - LOCALISÉES / GÉNÉRALISÉES

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE - Séreuse (2 m 2) - Membrane semi-perméable - Échanges avec la circulation générale: 1 - flux de diffusion bi-directionnel 2 - drainage lymphatique uni-directionnel 3 - drainage veineux (portal)

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE - Circulation des fluides: 1 - pompe diaphragmatique 2 - gravité - Mécanismes de défense: 1 - résorption 2 - réponse immunitaire 3 - cloisonnement

Circulation des fluides dans le péritoine

Circulation des fluides dans le péritoine

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE BACTÉRIOLOGIE - FLORE BACTÉRIENNE NORMALE. Estomac (103/ml). Grêle (106/ml). Côlon (1011/ml) - GERMES PATHOGÈNES. E. Coli. Entérobactéries. Entérocoques. Anaérobies stricts

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE BACTÉRIOLOGIE - PARTICULARITÉS - TRANSLOCATION BACTÉRIENNE - PARTICULARITÉS DES P. TERTIAIRES - SEPTICÉMIE (30%) - INOCULUM BACTÉRIEN + hémoglobine + bile / sécrétions + corps étrangers

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE CONTAMINATION PÉRITONÉALE CIRCULATION DES FLUIDES RÉACTION INFLAMMATOIRE LOCALE VOIE LYMPHATIQUE TRANSDIAPHRAGMATIQUE HYPERTHERMIE RÉACTION INFLAMMATOIRE GÉNÉRALE AFFLUX LEUCOCYTES EXSUDAT FIBRINEUX S. R. E. PHAGOCYTOSE CLOISONNEMENT DESTRUCTION BACTÉRIENNE

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE ÉVOLUTION DES PÉRITONITES AIGUËS - ÉVOLUTION LOCALE: . Réaction péritonéale. "Troisième secteur". Ileus. Cloisonnement

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE ÉVOLUTION DES PÉRITONITES AIGUËS - ÉVOLUTION GÉNÉRALE: . Diffusion générale des germes et des "toxines". CHOC Hypovolémique Septique . Retentissement respiratoire. Insuffisance rénale. Encéphalopathie. Défaillance multiviscérale. Décès

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE CONCLUSIONS Le développement d'une péritonite aiguë nécessite 3 facteurs: - un inoculum bactérien important - une cause locale entretenant l'infection (P. secondaires): - une faillite des mécanismes de défense locaux et/ou généraux PRINCIPES DU TRAITEMENT

PÉRITONITES - DIAGNOSTIC CLINIQUE * Péritonites généralisées: - Forme typique = perforation d'ulcère duodénal - Autres formes cliniques * Péritonites localisées: - Forme typique = appendicite - Autres formes cliniques

PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

PÉRITONITE LOCALISÉE

PÉRITONITE LOCALISÉE Bio : GB 9000, CRP = 200, Bili totale : 50 mg Bili libre 43 mg. LDH gt, Amylase : N ASP : stercolhite

PÉRITONITE LOCALISÉE

PÉRITONITE LOCALISÉE

DIFFÉRENTES FORMES DES PÉRITONITES APPENDICULAIRES ÉVOLUTION EN 1 TEMPS PERFORATION EN PÉRITOINE LIBRE CRISE APPENDICITE AIGUË ÉVOLUTION EN 2 TEMPS ACCALMIE TRAÎTRESSE ÉVOLUTION EN 3 TEMPS ACCALMIE PÉRITONITE LOCALISÉE plastron abcès PÉRITONITE AIGUË

PÉRITONITES - DIAGNOSTIC IMAGERIE * Radiographies sans préparation: - Télé-thorax - ASP * Échographie * Opacifications: - TOGD - Lavement * Tomodensitométrie

PÉRITONITES IMAGERIE Sémiologie élémentaire • Air extra-digestif • Épanchement péritonéal • Niveaux H. A. • Anomalies graisse péritoine

PÉRITONITES - ÉTIOLOGIE CLASSIFICATION DES PÉRITONITES AIGUËS PÉRITONITE PRIMITIVES 2 - Par diffusion Péritonites spontanée de l'adulte (HIV) . Cholécystites Tuberculose péritonéale . Appendicites Péritonite spontanée du cirrhotique . Sigmoïdites PÉRITONITES SECONDAIRES . Pelvi-péritonites (d'origine génitale 1 - Par perforation: . Ulcère duodénal ou gastrique (cancer) chez la femme) PÉRITONITES TERTIAIRES . Appendiculaire . Post-opératoires . Colique: diverticules, cancer, perforation . Iatrogènes diastatique. Du grêle: occlusion, hernie étranglée, nécrose ischémique, ulcères, tumeurs, fièvre typhoïde, Meckel, etc. . . Vésiculaire. Plaies et contusions . Dialyse péritonéale (germes nosocomiaux et/ou levures)

PÉRITONITES - ÉTIOLOGIE PÉRITONITES SECONDAIRES D'ORIGINE DIGESTIVE Péritonites par perforation gastroduodénale Péritonites par perforation intestin grêle Ulcère Strangulation par volvulus ou bride Cancer Maladie de Crohn Volvulus Infarctus du mésentère Péritonites biliaires Entérite nécrosante Cholécystite aiguë Diverticule Volvulus de vésicule biliaire Ulcère Péritonites d'origine hépatique Tumeur Rupture d'abcès Typhoïde Rupture de kyste Tuberculose Péritonites d'origine spléno-pancréatique Rupture de pseudokyste Abcès de la rate Péritonites d'origine appendiculaire Péritonites par perforation colique, in situ ou diastatique Sigmoïdite Cancer Par perforation Volvulus Par diffusion Fécalome

PÉRITONITES ÉTIOLOGIE 480 péritonites bactériennes (300 h. , 180 f. ) Age moyen: 44, 1 ans (1, 5 -99) • Appendicite perforée: 281 (58%) • Diverticule perforée: 98 (20%) • Autres perforations coliques: 31 (6, 4%) • Ulcère perforée: 26 (5%) • Perforation biliaire: 13 (2, 7%) • Aures: 30 (6, 2%)

PÉRITONITES - ÉTIOLOGIE PÉRITONITES POST-OPÉRATOIRES La survenue d'une péritonite, après chirurgie abdominale élective, est favorisée par: - la durée préopératoire d'hospitalisation (le risque double chaque semaine) - l'absence de préparation cutanée et/ou le rasage - en chirurgie colique, l'absence de préparation digestive - l'existence d'une infection en cours lors de la chirurgie - la durée d'intervention (le risque double toutes les heures) - l'existence d'un drainage prophylactique (sauf justifié) - l'absence d'antibioprophylaxie

PÉRITONITES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX 1 - Réanimation volémique & respiratoire 2 - Antibiothérapie 3 - Intervention chirurgicale Scores ? (APACHE 2)

PÉRITONITES TRAITEMENT CHIRURGICAL * Les problèmes. le malade. l'urgence la mortalité . l'infection la morbidité . l'impréparation digestive * Les principes. Aspect capital de la qualité de la chirurgie initiale (intervention rapide vs complète). Aspect fonctionnels et qualité de vie

PÉRITONITES TRAITEMENT CHIRURGICAL - Intervention la plus précoce possible - Patient en stabilité hémodynamique - La voie d'abord large ou minimale - Les prélèvements bactériologiques - L'évacuation des collections et la toilette péritonéale - Le traitement de la cause. l'éradication du foyer infectieux. le problème des reconstructions - Le drainage, la paroi - La surveillance post opératoire

PÉRITONITES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Médiane * Voie d'abord Élective Cœlioscopique * Traitement de la cause (cf. ) * Réduction de la contamination péritonéale: . lavage. drainage * Prévention de l'infection résiduelle: . réinterventions programmées. laparostomie

PÉRITONITES - TRAITEMENT LES PÉRITONITES D'ORIGINE GASTRO-DUODÉNALE - Perforation d'ulcère gastro-duodénal - Origine duodénale dans 80 -90% des cas - Homme 50 ans - Mortalité 6% (duodénum) à 20% (gastrique) influencée par: . âge > 60 ans. perforation > 48 h. contamination péritonéale massive. état de choc. tares associées. maladie ulcéreuse > 6 mois. indépendante de la technique

PÉRITONITES LES PERFORATIONS ULCÉREUSES DUODÉNALES - 547 ulcères perforés - 419 cœlioscopie (77%) - Conversion: 11% - Durée opératoire: 80 mn (30 -180) - Suture 77%, épiplooplastie 10%, toilette seule 3% - Lavage péritonéal: 2 -17 litres - Drainage > 90% - Sonde gastrique: 3, 7 jours (1 -14)

PÉRITONITES LES PERFORATIONS ULCÉREUSES DUODÉNALES Étude multicentrique française (2000) - Durée d'hospitalisation: 8, 5 jours (3 -26) - Mortalité: 6 patients (1, 4%) - Morbidité: 56 patients (13, 4%), 17 réinterventions - 2 patients: chirurgie de la maladie ulcéreuse à distance

PÉRITONITES PAR PERFORATION DIVERTICULAIRE Classification de Hinchey - Complication inaugurale dans 68% des cas. - 50% des indications chirurgicales de la maladie diverticulaire

PÉRITONITES PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES PÉRITONITES PAR PERFORATION DIVERTICULAIRE - Éradication du foyer infectieux - Rétablissement de la continuité digestive ? . Hinchey I et II: résection + anastomose (lavage colique per op ? stomie de protection ? ). Hinchey III: scores (MPI). Hinchey IV: intervention de Hartmann - Drainage Autres possibilités: . L'exclusion. L'extériorisation-drainage

PÉRITONITES PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE EN URGENCE PÉRITONITES PAR PERFORATION DIVERTICULAIRE - Simple suture ou encollage avec lavage et drainage - Indications rares: . péritonites purulentes (Hinchey II et III). malades en bon état général. lésions "favorables": péritonite par diffusion. perforation minime ou non retrouvée - Traitement conservateur essentiel: . colectomie idéale cœlioscopique 2 à 3 mois + tard

PÉRITONITES DUES AU CANCER COLIQUE - 3 à 9% des cancers colorectaux - Perforation tumorale ou diastatique - Facteur de très mauvais pronostic ?

PÉRITONITES DUES AU CANCER COLIQUE PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES - Exérèse de la tumeur et de la zone perforée: T. colique Dte ou tranverse: hémicolectomie Dte + étendue T. colique G: hémicolectomie G ou colectomie subtotale - Rétablissement de la continuité digestive: état du malade, intensité du sepsis, type de péritonite, stade évolutif de la maladie et localisation tumorale

PÉRITONITES PÉRITONITE SUR RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE - Colite aiguë grave et mégacolon toxique - Gravité des ruptures coliques peropératoires - Mortalité: 46, 6% si péritonite purulente 58% si pyostercorrale - Traitement univoque: . Colectomie subtotale et iléostomie terminale. Drainage (péritonite stercorale): Mickulicz pelvien

PÉRITONITES PÉRITONITE SUR MALADIE DE CROHN COLIQUE - Gravité +++: Mortalité 67% sur péritonite et MC - Traitement: . Résection: segment perforé et intestin pathologique. Rétablissement de la continuité: a priori jamais - Drainage

PÉRITONITES PÉRITONITE SUR COLITE ISCHÉMIQUE - Gravité +++: Mortalité 50% - Terrain - Prévention. Gangrène transmurale (20%) chirurgie - Traitement: . Résection colique large. Rétablissement de la continuité digestive: proscrit. Drainage selon Mickulicz

PÉRITONITES PÉRITONITE SUR ISCHÉMIE COLIQUE POST CHIRURGIE AORTIQUE - Ischémie colique: 7% en urgence et 0, 6% à froid - Atteinte colique gauche +++ - Atteinte du rectum rare - Mortalité > 50 % - Traitement: . Exérèse: hémicolectomie gauche. Rétablissement de la continuité: proscrit. Drainage selon Mickulicz

PÉRITONITES PÉRITONITE D'ORIGINE COLIQUE IATROGÈNE - Coloscopie: côlon préparé, Dc parfois immédiat - Place de la cœlioscopie +++ - Suture vs résection: . Taille de la perforation. Siège de la perforation. Pathologie sous jacente - Rétablissement de la continuité: . Préparation colique. Gravité de la péritonite (délai diagnostic). Siège de la perforation

PÉRITONITES PÉRITONITE D'ORIGINE COLIQUE POST TRAUMATIQUE - Traumatisme pénétrant: exploration chirurgicale prise en charge précoce, souillure minime et côlon seul organe atteint: traitement idéal sans stomie - Plaie par arme blanche: suture - Plaie par arme à feu: excision large voire résection colique segmentaire (rétablissement de la continuité ? ) - Traumatisme fermé: . Diagnostic immédiat: traitement idéal possible. Diagnostic tardif: stomie de protection

PÉRITONITES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Médiane * Voie d'abord Élective Cœlioscopique * Traitement de la cause (cf. ) * Réduction de la contamination péritonéale: . lavage. drainage * Prévention de l'infection résiduelle: . réinterventions programmées. laparostomie

PÉRITONITES - TRAITEMENT DRAINAGES EN CHIRURGIE ABDOMINALE Méthodes de drainage * Principes: - drainage passif - drainage actif = aspiré - drainage capillaire (aspiré) * Matériaux * Alternatives: hémostase - lavage péritonisation

Drain aspiratif de van Kemmel Drain capillaire aspiré avec mèche Drain d'irrigation/lavage

Drainage inefficace Drainage efficace

Drainage selon MICULICZ

PÉRITONITES - TRAITEMENT DRAINAGES EN CHIRURGIE ABDOMINALE * Soins et surveillance - soins infirmiers - surveillance * Complications INDICATIONS ?