Prise en charge des femmes enceintes infectes par

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Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants

Prise en charge des femmes enceintes infectées par le VIH et de leurs enfants Bujumbura, Avril 2008 1 Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Pontchaillou, Rennes, France

Histoire naturelle de la TME • Risque de transmission nul pendant les 2 premiers

Histoire naturelle de la TME • Risque de transmission nul pendant les 2 premiers trimestres – Etude thymus de 100 fœtus du 2ème trimestre par PCR = tous négatifs, sauf 1 co-infecté VIHtoxoplasmose – Donnée confirmée par la comparaison des traitements précoces et tardifs • Transmission – Dernières semaines (< 5%) – Péri-partum (15 -20%) – Allaitement (10 -15%) 4

Grossesse et VIH

Grossesse et VIH

Principaux déterminants de la TME • Charge virale VIH maternelle (CV) +++ – Mesurée

Principaux déterminants de la TME • Charge virale VIH maternelle (CV) +++ – Mesurée en routine dans le sang – Bon reflet de la CV sécrétions génitales – Mais il n’existe pas de seuil en dessous duquel le risque est nul • Rupture prématurée des membranes (durée) – Risque de TME linéaire • Accouchement prématuré • Etat immunitaire de la mère (CD 4) • Infection génitale (IST) 5

Principaux déterminants de la TME – Fièvre pendant le travail – Chorio-amniotite – Gestes

Principaux déterminants de la TME – Fièvre pendant le travail – Chorio-amniotite – Gestes invasifs ou traumatisants en cours de grossesse • • amniocentèse cerclage version par manœuvres externes amnioscopie – Pas d’incidence de l’épisiotomie, déchirure vaginale, extraction instrumentale – Transmission post-natale : allaitement 6

Prévention de la TME • Dépistage précoce et systématique – Objectif < 1% de

Prévention de la TME • Dépistage précoce et systématique – Objectif < 1% de refus si proposé, quelque soit le pays – < 10% de grossesses non dépistées en France – Une règle d’or: ne pas compliquer le parcours des femmes enceintes – A renouveler en cours de grossesse si FDR • Suivi rapproché (grossesse à risques) • Encadrement multidisciplinaire – Notamment psycho-social • Traitement antirétroviral +++ • Eviter gestes invasifs si accouchement voie basse 7

Historique des essais de prévention 8

Historique des essais de prévention 8

La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1 (ACTG

La zidovudine réduit des deux tiers le risque de transmission materno-fœtale de VIH-1 (ACTG 076) q Étude randomisée, en double aveugle, de la zidovudine vs placebo : – ante-partum : 500 mg par jour (début : 14 à 34 eme semaine) – intra-partum : 2 mg/kg en perfusion d’une heure puis 1 mg/kg/heure – nouveau-né : 2 mg/kg per os, 4 fois par jour pendant 6 semaines q Mères avec CD 4 > 200/mm 3, pas de ZDV préalable. Risque de transmission calculé sur 363 naissances 30 % 25, 5 % 20 % 15 % 10 % 8, 3 % 5% 0% zidovudine 9 Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331: 1173 -80 placebo

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et charge virale de la

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et charge virale de la mère Risque de transmission (ACTG 076) 45 % 40, 6 % 291 couples mère-enfants 35 % 26, 2 % 30 % 25 % 18, 8 % 20 % 15 % 10 % 5% 13, 3 % 7, 1 % 2, 5 % 7, 5 % 5, 9 % 0% < 1 730 1 731 -5 660 5 661 -15 000 > 15 000 copies/ml Charge virale de la mère (RT-PCR) 11 Sperling et al. N Engl J Med. 1996, 335: 1621 -9 zidovudine placebo

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et taux des CD 4

Prévention de la transmission materno-fœtale de VIH-1 par zidovudine et taux des CD 4 de la mère : l’expérience française 0, 5 ZDV (n = 354) 36 % 0, 4 % de transmission pas de ZDV (n = 122) 0, 3 0, 2 15 % 14 % 8% 0, 1 4% 3% 0 < 200 -500 Lymphocytes CD 4+ de la mère 12 Mayaux et al. J Pediatr. 1997, 131: 857 -62. > 500/mm 3

Grossesse et VIH

Grossesse et VIH

HIVNET 012 : zidovudine abrégée versus névirapine en Ouganda (nouveau-nés nourris au sein) q

HIVNET 012 : zidovudine abrégée versus névirapine en Ouganda (nouveau-nés nourris au sein) q Zidovudine : § 600 mg per os en début de travail puis 300 mg / 3 heures § 4 mg/kg x 2 /j au nouveau-né pendant 1 semaine 30 % 25, 1 % 25 % 20 % 13, 1 % 15 % q Névirapine : § 200 mg per os en début de travail § 2 mg/kg au nouveau-né au cours des 72 premières heures de vie 10 % 5% 0% ZDV NVP Risque d'infection de l'enfant à 16 semaines de vie (p = 0, 0006) 14 Guay et al. Lancet. 1999, 354: 795 -802

Prévention TME et allaitement au sein : l’expérience PETRA Bras de Ante. Intra. Postl’étude

Prévention TME et allaitement au sein : l’expérience PETRA Bras de Ante. Intra. Postl’étude partum (mère) ZDV + 3 TC à 3 TC pdt 36 sem. 7 jours A Oui Oui (n = 380) Postpartum (Nné) ZDV + 3 TC pdt 7 jours Oui B Non (n = 371) Oui C Non (n = 368) Oui Non 5 D Non (n = 352) Non Non 0 Oui 25 22 20 18 20 15 15, 3 14, 2 15 8, 9 10 5, 7 Allaitement au sein dans 74 % des cas 16 % enfants infectés The Petra Study. Lancet. 2002, 359 : 1178 -85 A B à 6 mois C à 18 mois D

Grossesse et VIH Augmente le risque de transmission entre 10 et 15 %

Grossesse et VIH Augmente le risque de transmission entre 10 et 15 %

Infection à VIH : Transmission virale de la mère à l’enfant Groupe VIH Initiative,

Infection à VIH : Transmission virale de la mère à l’enfant Groupe VIH Initiative, avec l’aide du laboratoire Glaxo. Smith. Kline

Mortalité chez les nourrissons infectés par le VIH Grossesse et VIH Délai Allaitement artificiel

Mortalité chez les nourrissons infectés par le VIH Grossesse et VIH Délai Allaitement artificiel Allaitement maternel 3 mois 4, 3 % 1, 5 % 7 mois 9, 3 % 4, 9 % 12 mois 10, 9 % 9, 5 % 18 mois 62 % 48 % Enfants infectés VIH 18 mois 33 % 53 % Thior I et al. JAMA 2006

Grossesse et VIH

Grossesse et VIH

Trithérapie + allaitement • 501 femmes enceintes VIH incluses (Tanzanie 2004 -2006) • Traitement

Trithérapie + allaitement • 501 femmes enceintes VIH incluses (Tanzanie 2004 -2006) • Traitement par ZDV + 3 TC + NVP à partir du 3ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement • Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24 semaines Grossesse et VIH Taux de transmission VIH à S 6 : 4, 1% et à M 6 : 5%

Etude Amata (Rwanda, 2007) • Méthodes – Les mères choisissent avant la naissance entre

Etude Amata (Rwanda, 2007) • Méthodes – Les mères choisissent avant la naissance entre • allaiter, sous traitement ARV poursuivi • donner du lait artificiel – Dans les 2 cas • les mères reçoivent d 4 T+3 TC+NVP à partir de S 26 • les nouveaux-nés reçoivent une dose de NVP et 7 jours d’AZT Grossesse et VIH • Résultats – 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet 2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV • 316 (57 %) : allaitement artificiel – Transmission (431 enfants suivis) : n = 7 (1, 6 %) – 6 à la naissance – 1/176 à M 7 sous allaitement maternel (0, 6%)

 • Transmission du VIH de la mère à l’enfant – 40% en Afrique

• Transmission du VIH de la mère à l’enfant – 40% en Afrique – 1 à 2% en France

Grossesse et VIH

Grossesse et VIH

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Grossesse et VIH

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Grossesse et VIH

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Grossesse et VIH

Results PMTCT - Tanzania Grossesse et VIH • PMTCT at Kagera Regional Hospital, Bukoba,

Results PMTCT - Tanzania Grossesse et VIH • PMTCT at Kagera Regional Hospital, Bukoba, Tanzania, 2002– 2005 – 12, 605 (77% from other urban & rural clinics) women received HIV pre-test counselling. – 12, 159 (96%) consented to HIV Testing. – 754 (6. 2%) were HIV+ of which 678 (90%) agreed to enroll on PMTCT 90% 60% 41%

Grossesse et VIH PTME Bukoba, Tanzanie (suite) • Activités de PTME: Juillet 2006 à

Grossesse et VIH PTME Bukoba, Tanzanie (suite) • Activités de PTME: Juillet 2006 à Janvier 2007 – Nombre de femmes enceintes dépistés: 20746 – Nombre de femmes enceintes positive: 1606 (7, 8%) – Nombre d’accouchements notifiés: 777 (48%) – Nombre d’enfants suivis et testés (Tests sérologiques) à 18 mois: 207 (26, 6%) – Nombre d’enfants testés positifs: 15 (7%)

Tests diagnostiques rapides bébés • Février 2007 à Février 2008 Grossesse et VIH –

Tests diagnostiques rapides bébés • Février 2007 à Février 2008 Grossesse et VIH – Nombre de femmes enceintes testées: 3582 – Nombre de femmes infectées par le VIH: 206 (5, 7%) – Nombre d’enfants testés: 224 • 224 enfants mis sous CTX • 34 PCR positives – 20 enfants ont été référés pour traitement ARV – 11 sont sous traitement – 3 décès

Grossesse et VIH

Grossesse et VIH

Prévention de la transmission mère-enfant Grossesse et VIH 1 – Prévenir les grossesses non

Prévention de la transmission mère-enfant Grossesse et VIH 1 – Prévenir les grossesses non désirées 2 - Dépistage systématique VIH dès le diagnostic de grossesse 3 – Diminuer la transmission materno-foetale – In Utero : • identifier les mères justifiant d’un traitement ARV durant la grossesse (signes cliniques, CD 4 bas) • Trithérapie systématique au dernier trimestre – lors de l’accouchement • Traitement ARV mère + bébé • Précautions obstétricales 4 - Lors de l’allaitement : trithérapie pour la mère