Prise en charge de lHTA Professeur Maboury DIAO

Prise en charge de l’HTA Professeur Maboury DIAO Atelier de formation des pharmaciens 17 décembre 2015

Introduction v. Définition arbitraire v. Important facteur de risque cardio-vasculaire v. Nécessité d’une bonne organo-protection v. Stratégies thérapeutiques en perpétuelle évolution: « evidence based medecine »

Classification de l’HTA de l’adulte Catégorie PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) PA optimale < 120 et <80 PA normale 120 - 129 et/ou 80 -84 PA normale haute 130 -139 et/ou 85 -89 HTA grade I 140 -159 et/ou HTA grade II 160 -179 et/ou 100 -109 HTA grade III ≥ 180 et/ou ≥ 110 90 -99

HTA: pathologie grave v. Facteur de risque cardio-vasculaire majeur o Risque AVC x (7 à 9) o Insuffisance cardiaque x 5 o Insuffisance coronarienne x (2, 5 à 3) v 1 milliard d’hypertendus dans le monde; 25% de la population sénégalaise. Sous-estimation ? ? ? v. Evolution à bas bruit : 3 millions décès par an

HTA isolée de consultation (Blouse blanche) v. PA élevée au cabinet, et normale en dehors v. Pronostic proche des normotendus v. A évoquer si: o PA comprise entre 140 -159 (PAS) et 90 -99 (PAD) o Femme, non fumeuse, diagnostic récent o anxiété +++

HTA ambulatoire isolée (HTA masquée) v. PA normale en consultation au cabinet, et élevée en dehors v. Risque de développer une HTA permanente v. Pronostic proche de celui des vrais hypertendus

EPIDEMIOLOGIE de L’HYPERTENSION ARTERIELLE

Prévalence de l’HTA % Prévalence de l’HTA selon enquête STEPS en Afrique

Prévalence de l’HTA • Au Sénégal: la prévalence serait de 20 à 25% v. Milieu rural: Thiadiaye: 20% Khombole: 23% v. Milieu urbain Dakar- Pikine: 25% Journées de l'Internat 2008

PHYSIOPATHOLGIE de L’HYPERTENSION ARTERIELLE

Physiopathologie de l’HTA Les composantes de la PA PA (mm Hg) 130 PA systolique (PAS) PA pulsée 80 PA moyenne (PAM) PA diastolique (PAD) Les composantes de la pression artérielle

Physiopathologie de l’HTA Les facteurs influençant la pression artérielle Loi de Poiseuille: PA = DC x R = (VES X FC) x (8 nl/лr 4) DC: débit cardiaque R: résistances vasculaires périphériques VES: volume d’éjection systolique FC: fréquence cardiaque l = longueur du vaisseau n = viscosité sanguine r = rayon du vaisseau Jean Louis Marie Poiseuille 1797 - 1869

Pression sanguine = X Débit cardiaque FC X § Système sympathique cardio-accélérateur § Système parasympathique cardio-modérateur VES Résistance vasculaire Pression artérielle Pression veineuse § Pression remplissage § Volémie § Compliance VG § Contractilité myocardique Facteurs influençant la pression artérielle

Physiopathologie de l’HTA Régulation de la PA Régulation à court terme et régulation à long terme v. La régulation à court terme de la PA: o système baroréflexe; o système volorécepteur; o chémorécepteurs; o réflexe ischémique central.

Physiopathologie de l’HTA Régulation de la PA v La régulation à long terme : hormonale o o Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) Hormone anti-diurétique (ADH)

Angiotensinogène Rénine Angiotensine I Enzyme de conversion Boucle de rétro-contrôle AT 1 Angiotensine II vaso-constriction ↑ Aldostérone Rétention hydro-sodée → PA volume sanguin Le système rénine angiotensine aldostérone

Vaisseaux Cerveau · Vasoconstriction · Hypertrophie des cellules musculaires lisses · Oxydation cellulaire · Diminution de la fibrinolyse · Activation sympathique · Sécrétion de vasopressine Coeur Activation du SRAA · · · Reins · Rétention hydro-sodée · Vasoconstriction artériolaire efférente · Fibrose glomérulaire et interstitielle Hypertrophie cellulaire Apoptose des myocytes Fibrose myocardique Vasoconstriction coronaire Effet pro-arythmogène Glandes surrénales · Sécrétion d'aldostérone Effets de l’activation du Système Rénine-Angiotensine

POSER LE DIAGNOSTIC D’HYPERTENSION ARTERIELLE

Interrogatoire v. Signes de Dieulafoy: céphalées, vertiges, acouphènes, flou visuel, paresthésies v. Antécédents familiaux v. Autres facteurs de risque cardio-vasculaire

Mesure de la pression artérielle v. Mesure au cabinet v. Automesure v. Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA)

Mesure de la PA au cabinet v. Bon appareillage o Sphygmomanomètre à mercure +++ o Manomètre anéroïde, étalonné tous les 2 ans o Brassard adapté au bras. Il en existe 3 types: • type enfant ou adulte maigre • type adulte normal • type obèse

Mesure de la PA au cabinet v Conditions de mesure o Au repos depuis au moins 5 minutes o Loin d’un repas, prise d’alcool, tabac, café dans les 30 minutes avant prise PA o Mesure aux deux bras o Position couchée ou assise, puis debout

Mesure de la PA au cabinet v. Technique de mesure o Centre poche gonflable sur battement huméral o Bord inférieur au-dessus de la fossette antécubitale (jamais sous le brassard) o PAS repérée par palpation du pouls, brassard gonflé 30 mm. Hg au-dessus de cette valeur o Stéthoscope sur l’artère humérale o Dégonfler à 2 mm. Hg par seconde o Repérer les bruits de Korotkoff (5 phases)

5 phases de Korotkoff I: Apparition des bruits: PAS II: Bruits soufflants III: bruits nets, claqués IV: bruits assourdis V: disparition des bruits: PAD

Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA)

Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) Valeurs-seuils v. Moyenne des 24 heures: 125 / 80 mm. Hg v. Moyenne diurne: 130 -135 / 85 mm. Hg v. Moyenne nocturne: 120 / 70 mm. Hg

Automesure de la PA v. Mesure consciente et volontaire de la PA par le sujet lui-même v. Appareil (électronique) de qualité: validé v. Indications: o Confirmation HTA si PA au cabinet comprise entre 140 -179 et 109 mm Hg, sans atteinte d’organe-cible o Prise en charge d’HTA résistante au traitement

Automesure de la PA v. Patient assis, 5 minutes de repos v. Environnement calme et détendu v. Bras sur la table au niveau du plan du cœur

Automesure de la PA v 2 prises quotidiennes o Matin avant petit déjeuner et médicaments o Soir avant le coucher v. A chaque prise, faire 3 mesures d’une minute d’intervalle et calculer la moyenne par prise (soit 42 mesures en 1 semaine) v. Noter, mémoriser et archiver les mesures (date , heure, traitement en cours) v. Valeur-seuil: 135 -85 mm. Hg

Diagnostic HTA selon les méthodes de mesure PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Consultation au Cabinet ≥ 140 ≥ 90 Auto-mesure ≥ 135 ≥ 85 MAPA -24 heures ≥ 125 ≥ 80 -diurne ≥ 135 ≥ 85 -nocturne ≥ 120 ≥ 70

OBJECTIFS DU BILAN DE L’HYPERTENDU (Déterminer le risque cardio-vasculaire global+++) • Recher les autres facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) • Recher une atteinte des organes-cibles (AOC) • Ne pas méconnaître une HTA secondaire

Facteurs de risque cardiovasculaire v. Facteurs de risque non modifiables o Age • Plus de 55 ans chez l’homme • Plus de 65 ans chez la femme o Sexe • Prédominance masculine avant 60 ans • Augmente chez la femme après ménopause o Antécédents familiaux précoces

Facteurs de risque cardiovasculaire v. Facteurs de risque modifiables o HTA o Tabagisme o Dyslipidémie o Diabète o Obésité (abdominale +++) o Excès d’alcool o Autres: Sédentarité, stress, pression pulsée, …

ATTENTION - Bradycardie prononcée : Fc < 40 / min - Diagnostic : ECG

EVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL • Niveau de PA • Autres facteurs de risque cardio-vasculaire • Atteinte des organes-cibles

Risque cardio-vasculaire global PA FDR 0 FDR 1 -2 FDR ≥ 3 FDR ou diabète Maladie CV ou rénale avérée Normale N. haute 0 risque Grade 1 Grade 3 R. modéré R. élevé R. faible R. modéré Grade 2 R. élevé R. très élevé

L’organoprotection consiste à protéger les organes-cibles, et passe par le traitement adéquat de l’HTA

TRAITEMENT de L’HYPERTENSION ARTERIELLE

Intérêt du traitement Sujets de moins de 60 ans Réduction de 42% du risque d’AVC Réduction de 14% du risque d’événement coronarien Sujets de plus de 60 ans Réduction de 20% de la mortalité globale Réduction de 33% de la mortalité cardio-vasculaire Réduction de 40% de l’incidence des AVC Réduction de 15% des coronaropathies

Planifier le traitement • Avant de débuter le traitement • Plan de soins initial • Plan de soins à long terme

Planifier le traitement • Avant de débuter le traitement • Plan de soins initial • Plan de soins à long terme

…ta PA est élevée prend ce traitement …. RDV ds 1 mois On ne soigne pas des chiffres mais des patients !

TA Normale N. haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 FDR 0 risque R. faible R. modéré R. élevé 1 -2 FDR R. faible R. modéré R. élevé R. très élevé ≥ 3 FDR ou R. modéré diabète Mdie CVx ou rénale avérée R. très élevé

Personnage central: le patient !!! « Les remèdes que j’ai faits n’ont servi qu’à empirer mon état, et je ne me trouve mieux que depuis que j’ai envoyé paître les remèdes et le médecin » Jean Le Rond d’Alembert (Lettre à voltaire)

Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTA (SFHTA) • Informer sur les risques liés à l’HTA • Expliquer les bénéfices du traitement • Fixer les objectifs du traitement • Etablir un plan de soin à court et long terme

Planifier le traitement • Avant de débuter le traitement • Plan de soins initial • Plan de soins à long terme

MESURES HYGIENODIETETIQUES …Toujours

Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques…Toujours • Réduire une consommation excessive de sel • Pratiquer une activité physique régulière • Réduire le poids en cas de surcharge pondérale • Réduire une consommation excessive d’alcool • Privilégier la consommation de fruits et légumes • Arrêt tabagisme

Alimentation saine v. Baisse de PA et du risque cardio-vasculaire v. Riches en fruits, légumes, poisson, produits laitiers v. Pauvres en graisses - peu de cholestérol et graisses saturées

Régime alimentaire v. Prendre en compte les habitudes locales. Promouvoir les choix alimentaires sains des autres cultures v. Alimentation variée v. Apports énergétiques ajustés pour éviter surpoids et obésité

Aliments à encourager Fruits Légumes Légumineux Noix Céréales et pain complet • Poissons • • •

Apports en graisses • Eviter graisses saturées • Favoriser graisses mono et polyinsaturées d’origine végétale • Apport énergétique graisseux < 35 % de l’apport énergétique total • Apport alimentaire de cholestérol < 300 mg/jour

↓consommation des aliments riches en AGS ! Viennoiseries, pâtisseries, charcuteries, beurre, crème fraîche, fromages, gâteaux au chocolat, les frites, la mayonnaise, les chips, etc. Au profit des aliments riches en AGI Poissons (Ω 3), 30 à 45 ml = 2 à 3 c. à soupe/jour Huiles: d'olive (Ω 9), Soja, colza (Ω 3), Tournesol, maïs (Ω 6), Ω 6/Ω 3 <5

Réduction de l’apport en sel v. Réduction du sel, < 5 g / jour v. Eviter sel de table v. Favoriser aliments frais ou congelés non salés v. Bcp d’aliments fabriqués ont une forte teneur en sel (pain…)

Quant au sucre. . . • Limiter boissons et aliments à sucres ajoutés • Donc limiter les boissons gazeuses

Attention à l’alcool v. Consommation modérée, le cas échéant v. Ne pas dépasser 20 -30 g d’éthanol (homme) et 10 -20 g (femme)

Arrêt du tabac v. Tabac = puissant facteur de risque cardio-vasculaire v. Arrêt tabac = Prévention AVC, IDM, … v. Sevrage difficile en pratique Question de motivation!

Surveiller le poids v. Abaisse PA chez les obèses v. Bénéfice sur insulino-résistance, diabète, dyslipidémie, apnée du sommeil, … v. Objectifs: o IMC: 18, 5 -24, 9 o Perimètre abdo: 102 cm (H), 88 cm (F)

Lutte contre le stress ? ? ?

Activité physique régulière v. Marche, vélo, natation, … v 30 à 45 minutes/j, v. Bénéfique pour la Tension, le Cholestérol, la glycémie, le cœur, les vaisseaux, …

Je vous remercie de votre attention !

Traitement médicamenteux de l’HTA

LES MEDICAMENTS

Décision thérapeutique Traitement d’emblée v. PA > 180/110 mm. Hg v. PA comprise entre 140 -179 / 90 -109 mm. Hg sur risque cardiovasculaire élevé v. Diabète, insuffisance rénale, maladie cardiovasculaire avérée

Décision thérapeutique Traitement médicamenteux différé v. PA comprise entre 140 -179/90 -109 mm Hg et sans risque cardio-vasculaire élevé v. Confirmer l’HTA au moyen de l’auto-mesure ou de la MAPA

Cibles tensionnelles Adulte non diabétique < 140/90 Sujet âgé (> 80 ans) < 150/90 Diabétique < 140/85 Pas d’objectif plus strict chez l’insuffisant rénal

Diurétiques v. Augmentent l’excrétion rénale de Na et d’eau, diminuent les R. périphériques, augmentent l’activité rénine plasmatique v. Effets IId: hyponat. , hypokaliémie, hyperuricémie. v. CI: goutte, A éviter si grossesse v. Préférence: HTA systolique, sujet âgé, insuffisance cardiaque

Exemples de diurétiques Famille DCI Nom commer cial Diurétiques de l’anse furosémide Thiazidiques Antialdostérones Associations Dosage posologie Lasilix Retard 60 mg 60 mg indapamide Fludex LP 1, 5 mg Hydrochlorothiazide esidrex 25 mg 25 - 50 mg spironolactone aldactone 50 -75 mg 50 - 150 mg amiloride modamide 5 mg 5 - 10 mg Indapamide + Périndopril Preterax (Bipretarax) 2 mg+ 0, 625 mg 1 cp 50 mg + 5 mg 1 -½c Methylclothiazide + triamtéréne Cyclothiazide + triamtéréne isobar cycloteriam 3 mg + 150 mg 1 - 1/2 cp

Inhibiteurs calciques v. S’opposent à l’entrée du calcium dans les cellules automatiques et de la musculature lisse vgroupe des dihydropyridines, à tropisme plus volontiers vasculaire: nicardipine, amlodipine… vgroupe à tropisme plus volontiers cardiaque : Bépridil, Diltiazem, Vérapamil.

Inhibiteurs calciques Familles Dihydropyridines Phénylalkylalamines Benzothiazépines Nom commercial Présentation Posol. Nifédipine ADALATE Retard 20 mg 40 -80 Amlodipine Amaday 5 - 10 mg 5 -10 nicardipine Loxen LP 20/50 mg 60 -100 Isoptine 120/240 mg 240 200/300 mg 200300 DCI Vérapamil Diltiazem monotildiem

Inhibiteurs calciques v. Préférences: HTA systolique, angor, HVG, grossesse v. Contre-indications: o Dysfonction sinusale o BAV haut degré non appareillé o Insuffisance cardiaque non appareillé

IEC et ARA II v. Inhibition synthèse angiotensine II, inhibition dégradation bradykinines, stimulation prostaglandines vasodilatatrices v. Effets IId: Toux aux IEC +++ v. Meilleure tolérance des ARA II

IEC et ARA II v. Préférence: o IEC: insuffisance cardiaque, dysfonction VG, post-IDM, diabète, micro-albuminurie, protéinurie o ARA II: Préférences IEC + fibrillation atriale, toux aux IEC v. Contre-indications: Grossesse +++, Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose de l’artère rénale sur rein unique, Hyperkalièmie

Exemples d’IEC DCI Spécialité Présentation (mg) Posologie (mg) Captopril Lopril 25 - 50 50 - 150 Périndopril Coversyl 2 - 4 - 8 2 - 8 Ramipril Triatec 1, 25 - 2, 5 -5 -10 1, 25 - 10 Elanapril Rénitec 5 - 20 2, 5 - 40

Exemples d’ARA II DCI Spécialité Présentation (mg) Posologie (mg) Candésartan Atacand 4 -8 -16 -32 4 -32 Valsartan Tareg 40 -80 -160 40 -160 Losartan Cozaar 50 -100 Irbésartan Aprovel 75 -150 -300

Bêtabloquants v. Blocage récepteurs bêta adrénergiques (baisse de la fréquence et du débit cardiaque) v. Baisse sécrétion de rénine v. Cardioselectivité v. Activité sympathomimétique intrinsèque (moins d’effet bradycardisant)

Bêtabloquants Posologie (mg) ASI Présentation + + 200 -400 aténolol Tenormine Blokium + - 50 -100 bisoprolol Soprol Détensiel + - 10 10 métoprolol seloken + - 100 -200 sotalol sotalex - - 80 -160 labétolol α&β bloquant trandate - - 200 Cardio- Nom commercial sélectivité acébutolol sectral DCI

Bêtabloquants v. Préférences: angor, post-IDM, insuff cardiaque compensée, tachyarythmie, grossesse v. Contre-indications: o Broncho-pneumopathies chroniques obstructives, Asthme o Angor de Printzmétal o BAV haut degré non appareillé o Bradycardie importante

Autres antihypertenseurs • Antihypertenseurs centraux • Vasodilatateurs périphériques • Anti-rénines

BÊTA-BLOQUANTS réduction de l'activité cardiaque et de la production de rénine (baisse du DC et des RP) ARA 2 inhibent le tonus sympathique au niveau bulbaire (baisse des RP) IEC, ARA 2 VASODILATATEURS, DIURÉTIQUES augmentent l'excrétion de sodium et d'eau (baisse de la volémie et des RP) INHIBITEURS CALCIQUES relaxation vasculaire (baisse des RP) Sites d’action des antihypertenseurs

Pression sanguine = Débit cardiaque X VES DIURETIQUES Panier 2 FC ICA X Résistance Vasculaire Résist. artérielle β-BLOQUANTS ARA II Resist. veineuse IEC Panier 1 Actions complémentaires différentes classes anti-HTA

Quel antihypertenseur en 1ère intention? Diurétiques thiazidiques Inhibiteurs calciques Bêta-bloquants IEC ARA II

Quel antihypertenseur en 1ère intention? Choix adapté au patient selon: – les comorbidités – l’efficacité et la tolérance des médicaments déjà pris par le patient – le coût du traitement et de sa surveillance

Quel antihypertenseur en 1ère intention? Dans une même classe thérapeutique – Indication particulière – Efficacité, présentation, maniabilité, nombre de prises – rapport « vallée/pic » – Coût du traitement

Quel antihypertenseur en 1ère intention? Captopril Fosinopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Périndopril Bioavailability 60 36 60 6 -60 50 -60 70 66 FDA T/P ratio (once daily) 60 -70 (bid) 50 -80 40 -60 (10 x 2/j) 30 -70 50 -63 50 -90 75 -100 5 4 3 - 2 - 1 T-max (h) 1 -2 4 2 -8 6 -8 3 4 -10 3 -6 Duration of HT effects (h) 6 -10 24 <24 - 12 -24 24 24 2 12 30 -35 6 -8 >50 10 30 -120 60% at 4 h 80 -100% max 2 -8 h 80% 80 -100% at 4 h 80% 80 -95% till 60 -80% at 24 h Tissue ACE affinity Terminal 1/2 life (h) Inhibition of plasma ACE

Associations d’antihypertenseurs • Privilégier une bithérapie fixe • L’association de 2 bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA 2, inhibiteurs de la rénine) n’est pas recommandée • L’association BB + diurétique augmenterait le risque de diabète (terrain génétique) • A nuancer avec les nouveaux B-B

Combinaisons possibles ESH 2013

Bithérapie fixe Lutte contre le phénomène de contre-régulation Plus grande efficacité thérapeutique Moins d’effets secondaires Meilleure observance

Phénomène de contre-régulation

Phénomène de contre-régulation

Bithérapie fixe - Diurétiques - IEC - Inhibiteurs calciques - ARA 2 - BBloquants Un diurétique est souvent utile dans la bithérapie et toujours nécessaire dans la trithérapie.

Monothérapie vs Association v. Pendant longtemps: Monothérapie d’abord si RCV pas élevé et Association si risque élevé v. Essais thérapeutiques: Plusieurs molécules utilisées v. Parfois difficile de contrôler PA par monothérapie v. De plus en plus: Association d’emblée

Monothérapie vs Association Le doublement de la dose d’une monothérapie est moins efficace qu’une bithérapie

Principe des associations v. Mécanismes d’action différents et complémentaires v. Association > chacun des composants v. Profil de tolérance favorable (les mécanismes d’action complémentaires réduisant les effets indésirables de chaque composante) v. Preuves +++

Principe des associations DIURETIQUE THIAZIDIQUE ARA II β-BLOQUANTS ICA α-BLOQUANTS IEC

Diurétiques thazidiques + IEC v. Meilleure baisse PA et prévention récidive AVC vs IEC seul [PROGRESS] v. Baisse PA et Cx Diabète 2, meilleure observance vs Placebo et tt actif [ADVANCE] ADVANCE v. Réduction PA et évènements C-Vx vs Placebo chez les sujets âgés [HYVET] HYVET

IEC + Antagoniste calcique v. Réduction de 20% des évènements C-Vx fatals et non fatals vs IEC+diurétiq chez des patients à RCV élevé [ACCOMPLISH] ACCOMPLISH v. Toutefois il est prématuré de conclure à la supériorité de cette association à IEC+diurétique. v. Syst-Eur, HOT, INVEST, ASCOT.

ARA 2 + (Anticalcique ou diurétique) v. Bénéfice ARA 2+ diurétique: LIFE, SCOPE, … v. ARA 2 + Anticalcique: Il manque encore d’études réalisées avec spécifiquement mais il existe plusieurs preuves indirectes [RENAAL]

ACCOMPLISH Effet antihypertenseur prononcé ADVANCE Protection cardiovasculaire HYVET Tolérance optimale ON TARGET DIURETIQUE THIAZIDIQUE ARA II ADVANCE HYVET ICA ACCOMPLISH IEC Les associations recommandées

Associations validées v. IEC + Diurétique v. ARA 2 + Diurétique v. Anticalcique + IEC v. Anticalcique + ARA 2 v. Anticalcique + Diurétique v. Bêtabloquant + Anticalcique v. Bêtabloquant + Diurétique (prudence chez les prédisposés au diabète)

SELON LE TERRAIN HTA du sujet âgé - Tous les antihypertenseurs sont recommandés - Préférence diurétiques et les inhibiteurs calciques si HTA systolique isolée (I, A). - Réduire la PAS entre 140 à 150 mm. Hg voir plus bas si la tolérance est bonne (I, A). - Augmentation doses plus modérée

SELON LE TERRAIN HTA du sujet noir africain sub-saharien - Inhibiteurs calciques et diurétiques - Autres médicaments aussi HTA et diabète - Objectif = prévention cardio-vasculaire - Bloqueurs SRAA

SELON LE TERRAIN HTA et néphropathie - IEC et ARA II: médicaments de choix (micro-albuminurie ou d’une protéinurie manifeste reco I, A )

SELON LE TERRAIN HTA et grossesse - Sont indiqués : ü centraux : alpha méthyl-Dopa, dihydralazine ü labétalol, pindolol, nicardipine - Sont contre-indiqués: IEC, ARAII - Eviter : régime désodé, diurétiques - Prévention chez femme à haut risque: aspirine 100 -150 mg/j

SELON LE TERRAIN HTA et Insuffisance cardiaque - Dysfonction systolique asymptomatique: IEC - Si symptômes: IEC, Bêta-bloquant, Antialdostérone

SELON LE TERRAIN Urgence absolue: ü réduction de 25% de la PA en quelques min à 2 heures suivantes ü exceptions: - dissection de l’aorte: maxima entre 100 et 120 mm Hg - œdème pulmonaire: <140 / 90 mm. Hg Urgence relative: ü traitement si après une observation de 15 à 30 min, la TA reste > 180/120 mm Hg ü réduction TA peut être envisagée en 12 -24 h

SELON LE TERRAIN HTA et AVC - AVC récent : Ø AVC ischémique récent : respecter l’HTA sauf - si TA > 220/120 mm Hg, Ø AVC hémorragique récent : - traiter si TA > 185/110 mm Hg (±)

SELON LE TERRAIN HTA résistante au traitement - TA ≥ 140 / 90 mm Hg malgré MHD + triple association, dont un diurétique - Chercher une cause : ü « Fausse » résistance, mauvaise observance ü Causes médicales associées : Obésité, médicaments ou produits ↑ la PA alcoolisme, cigarette, AINS. . ü HTA secondaire méconnue: syndrome d’apnée du sommeil…

SELON LE TERRAIN HTA résistante au traitement - Antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, l’amiloride, doit être envisagé si pas de contre-indication (IIa, B).

SELON LE TERRAIN - HTA secondaire référence pour PEC spécialisée

TRAITEMENT ADJUVANT Selon les recommandations ESC/ESH 2013 - Statine chez les hypertendus à risque cardiovasculaire modéré ou haut, avec une cholestérolémie des LDL cible <1, 15 g/L (I, A) - Aspirine (faible dose) : HTA, fonction rénale altérée ou risque cardio-vasculaire haut, sous réserve que la TA soit bien contrôlée

SURVEILLANCE Objectifs - Niveau tensionnel et adapter le traitement par rapport à la cible - Observance, tolérance du traitement et la recherche d’effets indésirables ; - Retentissement clinique - Recherche de nouveaux facteurs de risque.

SURVEILLANCE Éléments de surveillance: Clinique : TA, Poids, Taille, Tour de taille Examen physique des appareils Rythme : 2 à 4 semaines jusqu’à cible PA puis 3 à 6 mois

Stratégie thérapeutique JNC 8

Planifier le traitement • Avant de débuter le traitement • Plan de soins initial • Plan de soins à long terme (après 6 mois)

Plan de soin à long terme • Dépister mauvaise observance • Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle • Après complication CV, ajuster les traitements • Bilan FRCVx et AOC au moins / 2 ans

Grands essais thérapeutiques INVEST (136 mm Hg) CONVINCE (137 mm Hg) ALLHAT (138 mm Hg) IDNT (138 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) UKPDS (144 mm Hg) ABCD (132 mm Hg) MDRD (132 mm Hg) HOT (138 mm Hg) AASK (128 mm Hg) 1 2 3 Nombre de traitements anti-hypertenseurs Nombre de classes d’anti-HTA pour atteindre les objectifs tensionnels 4

Enquête sur la prise en charge de l’HTA Enquête descriptive transversale, stratifiée, auprès des différents praticiens. Tout le territoire national Deux questionnaires (médecins, paramédicaux) Au total 437 praticiens : 195 médecins, 110 sages-femmes et 132 infirmiers

RESULTATS DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Seuil de 140/90 mm. Hg: 43, 5% praticiens Autres seuils: 56, 5% (48, 5% des médecins et 68, 1% des paramédicaux) Examen physique systématique: tous les médecins mais 22, 2% ne recherchaient pas les pouls périphériques

RESULTATS EVALUATION DU RISQUE GLOBAL Tous les médecins déclaraient évaluer le risque cardio-vasculaire global Parmi eux 7, 3% intégraient l’atteinte des organes cibles dans cette stratification du risque: cardiologues (100%) et internistes (40%).

RESULTATS TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Médecins: Diurétiques (92%), IEC (78%), Anticalciques (53%), Centraux (30%), ßbloquants (21%), ARA II (08%). Associations fixes et combinaisons. Paramédicaux: 75, 2% ignorent les classes d’antihypertenseurs.

CONCLUSION • HTA: grave et fréquente • Organo-protection +++ • Le patient est au centre des préoccupations

Je vous remercie de votre attention !