Priraslice i funkcija jajnika nakon laparoskopskih operacija Mario

Priraslice i funkcija jajnika nakon laparoskopskih operacija Mario Ćorić Zavod za kirurgiju i uroginekologiju Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb

Što su priraslice? �Patološke veze između površina unutar tjelesnih šupljina. Taber’s, 1997

Priraslice mogu biti: �fine, rahle – vezivno tkivo �debele fibrozne veze koje sadrže krvne žile i živce �neposredni dodir površina dva organa �PERITONEALNE PRIRASLICE – jer je uvijek involviran peritoneum Cheong et. al. , Hum. Rep. Up. , 2001

PODJELA: STEČENE: � 80 -90% postoperativne � 5 -20% postupalne KONGENITALNE � 2 -5% are congenital �mogu se pojaviti na udaljenim mjestima od samog kirurškog zahvata �u mnogim slučajevima nema veze između opsežnosti priraslica i veličine samog kirurškog zahvata Cheong et. al. , Hum. Rep. Up. , 2001

KLASIFIKACIJA POSTOPERATIVNIH PRIRASLICA: �TIP 1 (de novo nastale priraslice): priraslice nastale na mjestu gdje ih nije bilo prije Tip 1 A: nije bilo operacije na tom mjestu Tip 1 b: prethodno operacija na mjestu priraslica �TIP 2 (ponovno nastale priraslice): nastale na mjestu gdje je adhezioliza već učinjena � � Tip 2 A: bez operacije nakon učinjene adheziolize na istom mjestu � Tip 2 b: druga operacija na istom mjestu gdje je učinjena adhezioliza

Kliničke posljedice priraslica �Intestinalne opstrukcije �Post-op priraslice uzrok 40% svih crijevnih opstrukcija � 60 -70% uključeno tanko crijevo �difuzna i kronična bol u trbuhu (25% svih kroničnih boli u trbuhu) �Neplodnost (>40% ) �tehnički problemi pri ponovnim operacijama otežan ponovni ulazak u trbuh komplikacije anestezija, duže vrijeme oporavka, transfuzije krvi

Peritoneum � 10 000 cm² �smanjuje trenje i olakšava peristaltiku organa �spriječava i ograničava širenje infekcija �pohranjivanje masnog tkiva (omentum maior) �parijetalni i visceralni �kontinuirani sloj mezotelnih stanica (mikrovili)

Peritoneum

Peritoneum

Peritoneum � 3 -50 ml tankog “filma” peritonealne tekućine �p. H 7. 5 -8 �plazma-proteini: fibrinogen �slobodne foltirajuće stanice: makrofagi limfociti eozinofili mastociti deskvamirane mezotelne stanice

Ozljeda peritoneuma PLAZMINOGEN aktiv. unutarnjeg i vanjskog koagulacijskog puta ⁻ PAIs PROTROMBIN PAs TROMBIN Fibrinogen PMN (2 dana) ⁺ Fibrin Makrofagi(5. d) MEZOTELNE STANICE (s OTOKA) PLAZMIN Fibrin FDP RAZGRADNJA ECM aktivacija MMP Fibrinski depoziti Razgradnja depozita

Fibroblasti �FIBRIN �PRIRASLICE kapilarni rast PPPPP

Pathophysiology? � Schematic representation of early events following peritoneal injury and involvement of a number of cytokines, chemokines, growth factors, eicosanoids, proteases and adhesion molecules that regulate blood clot formation, inflammation, cell migration involving leukocytes, macrophages, and fibroblasts to initiate the wound repair.

Pathophysiology? � Schematic representation of events, and cytokines, growth factors, eicosanoids, proteases, adhesion molecules that regulate the excess migration and proliferation of fibroblasts that leads to peritoneal adhesion formation.

Peritoneal Healing and Adhesion Formation �Change in the relative number of elements and fibrin during normal rat peritoneal repair Cheong, J. , Human. Rep. Upd. , 2001.

VELIKA VAŽNOST RAZUMJEVANJA NASTANKA PRIRASLICA NA MOLEKULARNOJ RAZINI �mit: avaskularno tkivo �mit 2: krvne žile priraslica nakon nekog vremena pređu u avaskularno fibrozno tkivo �mit 3: krvne žile su bez prave intime i afunkcionalne � priraslice dovode krv u oštećene crijevne vijuge Epstein, Adhesions news & views

uloga ANGIOGENEZE u stvaranju peritonealnih priraslica �imunohistokem. studije dokazale VEGF ekspresiju u endotelu stanica �manipulacija angiogeneze preko VEGF puta može biti strategija u smanjivanju peritonealnih priraslica Epstein, Adhesions news & views

fenotipski dvije vrste peritoneuma unutar iste individue (životinjski model): �onaj koji stvara PRIRASLICE i susjedni BEZ PRIRASLICA Elkelani OA, Binda MM, Molinas CR, Koninckx PR. Effect of adding more than 3% oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum on adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fer. Steril 2004; 82 (6): Epstein, Adhesions news & views

“nefiziološki uvjeti pri LPSC” isušivanje peritoneuma hipotermija �STVARANJE PRIRASLICA hipoksija hiperoksija �CO 2 komprimira kapilarni protok Epstein, Adhesions news & views

inovativne barijere u prevenciji stvaranja peritonealnih priraslica tekuće �Adept �Hyalobarrier gel �Fosfolipidna emulzija krute �Interceed TC 7 �PDLA �Gore-tex

Tekući: Adept � 4% icodextrin solutio NAJPRIMJENJIVANIJI �polimer glukoze �neviskozna barijera – poslije zahvata �značajno smanjuje priraslice �reapsorpcija preko limfnog sustava

Tekući: Hyalobarrier gel(Baxter) �nađen u svim tkivima- fluid koji je izoliran u tkivu i tijelima kralježnjaka �stabilizirajući učinak na ekstracel. matriks (ECM) �međuučinak sa staničnim površinama modificirajući njihovo ponašanje �učinak 3 -7 dana

Tekući: Fosfolipidna emulzija �diester fosforne kiseline �surfaktantu nalik supstanca poput fluida koji se koristi u dijaliziranih pacijenata �dobar opuštajući i lubrikantski učinak �odličan antiadhezijski učinak bez nuspojava (studije) �redukcija peritonealne karcinoze

Kruti: Interceed TC 7 �sastoji se od oksidirane regenerirane celuloze �već u kliničkoj upotrebi kao prva generacija adhezijskih barijera �poput mrežice materijal koji ubrzo postaje meka želatinozna masa sa zaštitnim pokrivaćkim učinkom od 7 -10 dana �apsorbira se za 2 tjedna �PCT COPOLIMER A pilot study of laparoscopic adhesion prophylaxis after myomectomy with a copolymer designed for endoscopic application. Kraemer B, Wallwiener M, Brochhausen C, Planck C, Hierlemann H, Isaacson KB, Rajab TK, Wallwiener C. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Mar-Apr; 17(2): 222 -7.

ZAKLJUČCI: �održavati normalne homeostatske uvjete prilikom LPSC operacija �vlažnost plina bar 95% i temp 36 o. C �upotrebljavati na tržištu dostupne komercijalne barijere koje preveniraju stvaranje priraslica �upotreba određenih medikamentoznih preparata u istu svrhu.