Prinsip Terapi Gizi By Dr dr Delmi sulastri

Prinsip Terapi Gizi By : Dr. dr. Delmi sulastri, MSc, Sp. Gk

Hospital malnutrition Critical Evidence Etio Malnutrisi di RS : – 56% – 23% – 61% – 37% kasus tidak mencatat TB kasus tidak mendapat BB kasus kehilangan BB > 6 kg dgn albumin < 3, 0 g/d. L “ iatrogenic malnutrition has become a significant factor in determining disesaes outcomes in many patiens”

Prevalence Malnutrisi di RS Beberapa penelitian telah dipublikasikan Prevalence malnutrisi di U. S 35% to 55% Status gizi menurun seiring dengan lamanya perawatan Hampir 50% pasien mengalami malnutrisi selama perawatan

Prevalence malnutrition di RS -69% status gizi normal -21% malnutrisi sedang -10% malnutrisi berat

Prevalence malnutrition di RS British study : – 46% – 45% – 27% – 43% patien umum gangguan respirasi pasien bedah lansia Percentage of malnourished patients et time of admission

Hospital malnutrition di Brazil Study thd 4. 000 patients di 25 RS untuk mengevaluasi prevalence malnutrisi ditemukan : – 12, 6% severe malnutrition – 35, 5% moderate malnutrition – Prolonged length of stay directly linked to malnutrition

Canadian Study: 200 pasien: 31% seriously malnourished, 38% in general admission patients The Latin-American Nutrition Study : 9. 360 subjects in 13 countries : – 50, 1% malnourished – 12, 6% seriously malnourished

Hospital malnutrition in Indonesia Unclear At RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta: 37% digestive surgery with malnourished

Malnutrisi dan konsekuensi Perubahan barier intestinal Filtrasi glomerular menurun Perubahan fungsi jantung Perubahan farmakokinetik obat Kehilangan BB Proses penyembuhan luka lama Memburuk immunitas Ongkos perawatan meningkat Mortaliti meningkat

Malnutrition and increased complication 42% of severely malnourished patients suffer major complications 9% of moderately malnourished patients suffer major complications Severely malnourished patients are four times more likely to suffer post operative complication than well-nourished patiens Patients “at risk for malnutrition” were : – 2, 6 times more likely to suffer complications – 3, 4 times more likely to suffer major complications than persons not at risk malnutrition

Malnutrtion and slow wound healing Foot amputation – 86% of well-nourished patients healed without problems – Only 20% of malnourished patiens healed succesfully

KEP di rumah sakit Merupakan masalah yang komplek dan dinamik Keterpaduan disiplin ilmu dan perawatan IGK yang mempunyai dasar ilmu pengetahuan : - Dx dan terapi - makanan dan bhn makanan

Prinsip Terapi Gizi Penentuan diagnosis antropometri Penentuan derajat stress metabolisme Hitung kebutuhan nutrisi, tentukan Komposisi nutrisi dan cara pemberian Monitoring dan evaluasi

I. Penentuan status gizi individu Anamnesis – Penurunan BB, asupan makanan tidak cukup Klinis – Tanda-tanda kwashioskor-marasmus Antropometri – BB/TB, LILA, lingkar pinggang/panggul/perut Laboratorium – Imbang nitrogen, Albumin, Transferin, RBP, CHI, HB

Status imunitas – TLC, skin test Analisis komposisi tubuh Diagnosis gizi : 1. Klinis 2. Status gizi 3. Status metabolisme

II. Penilaian stres metabolik Umum – Bila organ metabolisme masih berfungsi dengan baik Khusus – Terdapat gangguan pada organ metabolik Organ metablolik – Ditigestion, absorpsion, degradation, utilization, exretion

Status metabolisme seorang pasien berkaitan dengan penyakitnya Pada penyakit berat / keadaan tertentu ⇨ akan mengakibatkan terjadinya stres metabolisme Stres metabolisme adalah stres yang berkaitan dengan keadaan hipermetabolisme

Stres metabolisme Derajat stres (stress level) sesuai dengan beratnya penyakit/kelainan Penentuan derajat stres berguna untuk perhitungan kebutuhan nutrisi Perubahan-perubahan akibat stres metabolisme : – Hipermetabolisme – Perubahan konsumsi oksigen

Perubahan respiratory quotient (RQ) Respon hormonal Perubahan metabolisme nutrien : – Karbohidrat – Protein – Lemak – Trace mineral Respon katabolisme mediator sitokin

I. Hipermetabolisme Metabolisme basal (BMR/BEE) ↑ ⇨ konsumsi O 2 ↑ Derajat hipermetabolisme sesuai dengan luas dan beratnya trauma atau infeksi 0 – 5% Elective surgery, postoperative 10 -15% Soft tissue trauma 15 -20% Peritonitis 20 -25% Fracture

20 -50% Multi-system trauma 0 -20% Mild infection 20 -40% Moderate infection 40 -60% Severe infection 10 -25% Burn 10% 25 -50% Burn 25% 50 -100% Burn 50% 10 -30% Head injury alone 20 -50% Head injury with posturing

II. Respiratory Quotient (RQ) RQ = Volume CO 2 yang diproduksi Volume O 2 yang dikonsumsi III. Respon Hormonal Insulin, glukagon, katekolamin, Glukokortikoid, Hormon pertumbuhan (Gambar 1)

Tabel 1. Respon hormonal pada trauma Hormon Fase ebb Fase Flow Insulin Glukagon Katekolamin Glukokortikoi d Hormon pertumbuhan ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↑↑

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis Hormon Fase ebb Fase flow Insulin Glukagon Katekolamin Glukokortikoid Hormon pertumbuhan ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑

Tabel 2. Respon hormonal pada sepsis Hormon Fase ebb Fase flow Insulin Glukagon Katekolamin Glukokortikoid Hormon pertumbuhan ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑

Perubahan metabolisme zat gizi Metabolisme glukosa – Sekresi dan kerja insulin dihambat oleh epinefrin – Sekresi glukagon ↑ ⇨ Glukoneogenesis ↑ – Resistensi insulin Hiperglikemia dan keadaan pseudodiabetic ⇨ “Diabetes stress”

Pada jaringan tubuh yang cidera : penggunaan glukosa ↑ ⇨ glikolisis anaerob oleh sel-sel fibroblas, magrofag, leukosit ⇨ laktat ↑ Kadar asam laktat dalam darah ↑

Metabolisme protein Eksresi nitrogen (N) urin ↑ akibat katabolisme/pemecahan protein (Proteolisis) otot ↑ Urea =bagian terbesar dari N dalam urin Nitrogen urea urin (NUU) : kira-kira 80% dari N total urin Pada cedera (injury) berat dan sepsis : NUU ↑↑

Imbang nitrogen (Nitrogen Balance) Imbang nitrogen = Asupan protein (g/hari) – [ NUU (g) + 4] 6, 25 Protein (g) = N (g) x 6, 25 * Pada stres metabolik : imbang nitrogen negatif

Metabolisme asam amino Glukokortikoid (kortisol) ↑ ⇨ Mobilisasi asam amino otot skelet ⇨ prekursor untuk sintesis glukosa dan Acute-Phase Protein di hati Oksidasi asam-asam amino rantai cabang (AARC) : valin, leusin dan isoleusin oleh otot skelet ↑ ⇨ kadar AARC dalam darah ↓ Sintesis dan pelepasan Alanin dan glutamin oleh otot skelet ↑

Alanin ⇨ untuk sintesis - glukosa (glukoneogenesis) - urea (ureagenesis) Glutamin – Substrat untuk pembentukan amonium di ginjal ⇨ mencegah asidosis (lactic acidosis) – Nutrien untuk sel-sel mukosa usus

Metabolisme lemak Metabolisme cadangan trigliserida Lipolisis meningkat, oksidasi dan penggunaan asam lemak bebas ↑ Kadar Tg dalam darah bisa N/ ↑ (tabel 3)

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pada trauma (Fase Flow) Hormon Substrat E Proses aktif Gluikagon Katekolamin Glukokortikoi d ↑ glukosa ↓ TG ↑ Alanin, glutamin ↑ ALB, < benda keton ↑ asam laktat Glukoneogenesi s Proteolisis Lipolisis Ureagenesis

Tabel 3. Gambaran stress metabolik pd sepsis (Fase Flow) Hormon Substrat E ↑ Glukosa Gluikagon Katekolamin ↑ TG Glukokortikoi ↑ Alanin, glutamin d ALB ↑ BOHB, Ac. Ac ↑ asam laktat Proses aktif Glukoneogenesi s Proteolisis Lipolisis Ureagenesis Ketogenesis

Tabel 4. Klasifikasi stres NUU (g/hr) Glukosa IK O 2 Laktat Re. Insulin Glukagon Rasio G/I RQ 0 1 2 3 <5 100+20 90+10 100+5 20 2, 0+0, 5 0, 7 5 -10 150+25 130+6 1200+200 50+9 2, 5+0, 85 10 -15 150+25 140+6 1200+200 -/+ 120+40 3, 0+0, 7 0, 85 >15 250+50 160+10 2500+500 + 500+50 8, 0+1, 5 0, 85 awal 1, 0 lanjut

Metabolisme trace mineral Zink (Zn) ⇨ sekresi Zink ↑ dalam urin (zinkuria) Tembaga (Cu) ⇨ Cu plasma ↑ disebabkan peningkatan pembentukan seruloplasmin oleh hati (tabel 4)

III. Penentuan Kebutuhan nutrisi Dasar penentuan kebutuhan zat gizi ps – Diagnosis klinis – Status gizi ps – Status metabolisme / derajat stres – Umur dan jenis kelamin

Stress Metabolik Fase Ebb – Hipovolemia – Pengeluaran energi – Ektremitas dingin – Curah jantung ↓ – Suhu menurun – Produksi glukosa N – Gula darah meningkat – Katekolamin meningkat – Glukagon meningkat – Insulin menurun Fase Flow – Hipermetabolik – Pemgeluaran energi – Ektremitas hangat – Curah jantung – Temperatur naik – Produksi glukosa – Gula darah N/naik – Katekolamin – Glukagon – insulin

Penilaian stress metabolik Indeks katabolik (Catabolic Index = CI) CI = urinary urea nitrogen (g) – Dietary N (g) + 3 2 CI CI CI <0 0– 5 >5 : tidak ada stress : stress sedang : stress berat

Faktor stres : – – – Stres ringan Stres sedang Stres berat Kanker Burn 10 – 25% 25 – 50% 50 – 100% : 20% : 30% : 50% : 60% : : : burn 10% 25% 50% Trauma jaringan lunak : 10 – 15% Elective surgery : 0 – 5% Peritonitis : 15 – 20% Fraktur : 20 – 25% Infeksi – Ringan : 0 – 20% – Sedang: 20 – 40% – Berat : 40 – 60%

Penentuan kebutuhan nutrisi Kebutuhan kalori – Anggapan sakit/operasi ⇨ butuh energi tinggi ⇨ hiperalimentasi – Tidk benar Asupan E > ⇨ Katekolamin ↑ ⇨ stres & katabolisme ↑ Wasteful of resourse and money Hypercaloric feeding ⇨ ventilatory demand ↑, pada pasien dengan fs pernafasan menurun akan terancam gagal nafas atau bila sudah dlm ventilator sukar untuk weaning

Kebutuhan zat gizi Kebutuhan makronutrien – Karbohidrat – Lemak – protein Kebutuhan mikronutrien – Vitamin – Mineral Air

Kebutuhan kalori/energi ps dlm keadaan metabolic balance = energy expenditure terdiri dari : 1. Kebutuhan kalori basal = basal energy expenditure (BEE) = kebutuhan energi untuk kerja organ dalam dan mempertahan hidup 2. Kebutuhan kalori untuk : Proses asimilasi nutrien Kerja fisik/aktivitas pemulihan

Diukur dengan kalorimeter direk, mengukur panas yang dikeluarkan tubuh dalam 24 jam (tidak praktis dan mahal)

1. BEE / REE dapat diukur : Kalorimetri – Direk – Indirek Kalorimetri indirek dirancang khusus, menentukan kebutuhan energi di klinik dengan mengukur volume penggunaan O 2 (VO 2) dan produksi CO 2 (VCO 2) REE ini termasuk DIT dan FS. Cara ini lebih akurat untuk digunakan di klinik REE : VO 2 L/mnt x 5 Kkal/L x 60 mnt/J x 24 J/hr

– Rumus Fick (akurasi 15%) VO 2 = CO x perbedaan AVO 2 – AVO 2 = kandungan O 2 arteri –O 2 vena – Kand O 2 arteri = Hb x sat O 2 arteri x 1, 36 – Kand O 2 vena = Hb sat x sat O 2 vena x 1, 36

Estimasi Normogram – Tinggi badan – Berat badan – Luas permukaan tubuh lihat normogram Estimasi berdasarkan rumus empiris – (BB x 30 kkal) – 25 – Rumus Harris Benedict (6% - 15% overestimate) – DLL

2. Kebutuhan kalori total Menentukan kebutuhan kalori total di klinik ada bbrp cara : 1. Berdasarkan perkiraan ; pasien operasi 40 Kcal/kg. BB/ hari 2. Menghitung BEE menggunakan rumus Harris Benedict 1. 2. 3. TEE = BEE + DIT + AEE + Faktor stres Lebih akurat Masalah : ps sangat kurus/obesitas/edema

Kebutuhan energi total diperkirakan sama dengan keluaran energi/ total energy expenditure (TEE)

Menghitung keluaran kalori total di klinik meliputi : – Basal metabolisme rate (BMR) = kebutuhan basal yang diukur pada saat subuh dimana pasien masih tidur nyenyak, keadaan ini sulit ditemukan dalam klinik ⇨ BEE – Resting metabolic expenditure (RME) = Diukur pada ps puasa, 1, 5 jam istirahat dan berada dalam lingkungan thermo neutral ⇨ + 5 – 10 > BMR

Resting Energy Expenditure (REE) ⇨ hampir sama dgn RME, disini ps masih dapat nutrisi enteral atau parenteral = + 10% > RME Diet Induce Thermogenesis (DIT) = Specific dinamic action (SDA) = energi yang dibutuhkan untuk asimilasi nutrien (oral, parenteral dan enteral). Makan oral + 10% dari RME

Activity energy expenditure (AEE) = tergantung pada aktivitas atau kerja fisik ps (kerja ringan sampai berat) ; dalam perawatan + 10% dari RME , rawat jalan = = + 20% RME Faktor stres : pada keadaan sakit umumnya kebutuhan energi meningkat 5 -10%, bahkan dapat sampai 100%

IV. Komposisi zat gizi Makronutrien – Karbohidrat : 50 – 60% dari KKT – Fat : 25 - < 30% dari KKT – Protein : 15 – 20% Mikronutrien – Vitamin dan mineral

V. Cara pemberian Oral Enteral parenteral VI. Monitoring dan evaluasi