PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN CATATAN SOAP

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN CATATAN SOAP Kelompok 4 Mufida Yara Keke Adriany

Pengertian pendokumentasian dan manajemen yang Pendokumentasian benar adalah pendokumentasian mengenal asuh yang telah dan akan dilakukan pada sseorang pasien. Didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajemen kebidanan. Menurut Thomas (1994 cit, Mufdillah, dkk, 2001) Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan, penddidikan terhadap pasien.

Prinsip-prinsip Pendokumentasian 1. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ø Mempunyai nilai administrative Ø Mempunyai nilai hukum Ø Mempunyai nilai ekonomi Ø Mempunyai nilai edukasi Ø Mempunyai nilai penelitian

Ditinjau dari teknik pencatatan: Ø Mencantumkan nama pasien setiap lembaran catatan Ø Ø Ø Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis dengan symbol yang telah disepakati Menulis tanggal, jam, tindakan sesuai dg kenyataan Hindari kata-kata yang mempunyai unsur penilaian Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan Hasil temuan digambarkan secara jelas (keadaan, tanda, gejala, warna) Ø Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi Ø Kolom jangan dibiarkan kosong Ø Coretan harus disertasi paraf disampingnya

Prinsip penatalaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis secara 1. Dibuat catatan singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap 2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan 3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat 4. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan 5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan

Manajemen kebidanan menurut Helen Varney, 1997, manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan keterampilan dalam rangkaian/ tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan berfokus pada klien.

Prinsip-psinsip manajemen 1. Efisiensi adalah bagaimana mencapai akhir dengan hanya menggunakan sarana yang perlu 2. Efektivitas adalah seberapa besar satu tujuan sedang atau telah tercapai 3. Rasional dalam mengambil keputusan adalah pengambilan keputusan yang rasional sangat diperlukan dalam proses manajemen

Langkah-langkah manajemen kebidanan menurut Varney (1997) Tahap I, pengumpulan data dasar Tahap VI, pelaksanaan asuhan langsung Tahap VII, Evaluasi Tahap II, Interpretasi data dasar Tahap V, Rencana asuhan Tahap III, Identifikasi diagnosis/masalah potensial dan antisipasi penangganannya Tahap IV, Menetapkan kebutuhan tindakan segera, kolaborasi, rujukan

Langkah 1 : Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat & lengkap dari semua sumber yang berkaitan dg kondisi klien. Perolehan informasi : anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam medis.

Langkah II : Menginterpretasikan mengidentifikasi doagnosa/masalah data utk Mengidentifikasi thd diagnosa atau masalah berdasarkan interprestasi yang akurat ths data yang telah dikumpulkan dapat dirumuskan diagnosa atau masalah yang spesifik Contoh: Diagnosa: Gravida? Parturient? Abortus? BBL? Masalah : Kesengajaan respon/adaptasi fungsi & kondisi reproduksi

Langkah III : Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial & mengantisipasi diagnosa/masalah potensial Mengantisipasi permasalahan yang akan timbul akibat dari kondisi/diagnosa yang ada 1. Identifikasi masalah/diagnosa potensial 2. Menentukan tindakan yang perlu diberikan untuk mencegah/menghindarinya Langkah antisipasi merupakan kewaspadaan bidan terhadap kemungkinan yang akan terjadi secara emergency.

Langkah IV : menetapkan kebutuhan terhadap tindakn segera, melakukan tindakan konsultasi, kolaborasi. Mengidentifikasi tindakan segera yang harus dilakukan untuk menyelamatkan jiwa ibu dan bayi (intervensi mandiri, konsultasi, kolaborasi, rujukan, observasi) Contoh : tindakan segera pada kasus perdaran (atonia uteri)

Langkah V : menyususu rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien tetapi juga kerangka pedoman antisipasi ths wanita tsb seperti apa yang diperkirakan terjadi berikutnya Setiap rencana asuhan harus disetujui klien (informed concent)

Langkah VI : penatalaksanaan asuhan kebidanan Rencana asuhan menyeluruh dilaksanakan secara efisien , efektif, dan aman. Pelaksanaan bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan sebagian klien oleh klien, atau anggota tim kesehatan lain. Bidan tetap bertanggungjawab untuk kesinabungan asuhan

Langkah VII : mengevaluasi Dilakukan evaluasi keefektivian dari asuhan yang sudah diberikan meiputi: 1. Efektivitas tindakan yang diberikan 2. Masalah teratasi/tidak 3. Kebutuhan terpenuhi/tidak

Soap merupakan catatan yang bersifat sederhana, logis, jelas, dan singkat, prinsip metode dokumentasi SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP adalah: S (data SUBJEK), O (data Objek), A (data ANALISIS atau ASSESSMENT), P (data PLANNING).

Manajemen kebidanan dengan metode soap Manajemen kebidanan merupakan metode atau pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, sehingga langkah dalam manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah dan mengambil keputusan klinis. Asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas dan logis sebagai pendokumentasian

Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan adalah metode SOAP, yang berupa catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat S = Subjektif Menggambarkan pondokumentasiam hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah 1 varney. O =Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil lab dan tes diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment sebagai langkah 1 varney.

A= Assesment Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dalam suatu identifikasi 1. Diagnosa/masalah 2. Antisipasi diagnosa/masalah potensial 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi atau rujukan sebagai langkah 2, 3, dan 4 varney.

P = Planning Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, tindakan dan evaluasi berdasarkan assesment sebagai langkah 5, 6, 7 varney

HUBUNGAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB DENGAN PENDEKATAN PENCATATAN SOAP Manajemen kebidanan merupakan metode/pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis. Hasil pemberian asuhan kebidanan didokumentasikan dengan menggunakan metode pendokumentasian S. O. A. P

HUBUNGAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB DENGAN PENDEKATAN PENCATATAN SOAP Pengumpulan data dasar Interpretasi data dasar Menentukan diagnosa/masalah potensial S O A Antisipasi masalah potensial Menetapkan kebutuhan tindakan segera Perencanaan Evaluasi P