PRINSIP DAN FUNGSI DOKUMEN REKAM KESEHATAN Materi 4

PRINSIP DAN FUNGSI DOKUMEN REKAM KESEHATAN Materi 4 Audit Rekam Medis MIK-smt 7

Definisi Rekam Kesehatan untuk tujuan Legal � Saat ini sesuai perkembangan teknologi komputer adanya penjabaran rekam kesehatan sesuai dengan konstitusi hukum sangat diperketat. � Rekam kesehatan bentuk berkas menjadi bukti yang sah atau legal untuk menunjukkan jenis pelayanan yang telah diterima pasien � Rekam kesehatan elektronik mempunyai bentuk yang kompleks dibandingkan berkas sehingga pelayanan kesehatan perlu menentukan bagian dari EHR yang diperlukan atau tidaknya.

Definisi Rekam Kesehatan untuk tujuan Legal � Pada tahun 2005, the American Health Information Mabagement Assosiation (AHIMA) mengenalkan kebutuhan untuk membuat definisi rekam kesehatan legal tanpa memperhatikan petugas atau pemakai (AHIMA e -HIM Work Group 2005 b) � Prinsip ketika membuat kepastian definisi legal rekam medis yang menyediakan kebutuhan legal dari penyedia atau fasilitas pelayanan

Pengguna Rekam Kesehatan 1. Pengguna kalangan individu = a. Penyedia pelayanan kesehatan pasien : Dokter, Residen, Perawat dan paramedis, dokter gigi, konsultan gizi, laborat, dan lain-lain b. Konsumer pelayanan kesehatan : pasien, keluarga pasien, perwakilan hukum c. Pendukung Manajemen kesehatan = Profesional Manajemen Informasi Kesehatan, administrator, akunting dan manajer finansial, profesional kesehatan,

Pengguna Rekam Kesehatan 1. Pengguna kalangan individu = d. Reinbursment pelayanan pasien : manajer, pihak asuransi e. Lain-lain : akreditasi, pembuat kebijakan pemerintahan 2. Pengguna kalangan institusi = a. Pelayanan kesehatan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan : aliansi, asosiasi, pusat pembedahan rawat jalan, organisasi perawatan kesehatan, agensi pelayanan kesehatan rumah, b. Manajemen dan Review kaus : organisasi peer review, perusahaan manajemen mutu

Pengguna Rekam Kesehatan 2. Pengguna kalangan institusi = c. Penelitian : registrasi penyakit, organisasi data kesehatan d. Pendidikan : Program pendidikan, sekolah kedokteran, e. Akreditasi : organisasi akreditasi, agensi perijinan institusional

Elemen-elemen Rekam Kesehatan Legal Elemen Dokumen/data Nama Pasien Media Elektronik Riwayat dan fisik Elektronik Hasil laboratorium Elektronik Catatan Gambar scan perkembangan Formulir persetujuan pasien Dikeluarkan dari permintaan pertama (Y/N)

Prinsip Fungsi dari Rekam Kesehatan Ø Rekam kesehatan pada prinsipnya sebagai penyimpanan dari dokumentasi klinis yang berkaitan untuk perawatan dan pegobatan dari pasien. Ø Prinsip fungsi rekam medis berhubungan dengan kegiatan dari penyedia pelayanan kesehatan

Prinsip Fungsi dari Rekam Kesehatan 1. 2. Berisi data demografi dan informasi administratif : registrasi pasien di pendaftaran Informasi pendaftaran dan administrasi : termasuk informasi tetang pelayanan yang tercover asuransi

Prinsip Fungsi dari Rekam Kesehatan 1. 2. Data Demografi pasien : Nama (depan tengah, akhir); alamat; nomor telefon, jenis kelamin, tanggal lahir, tempat lahir; suku atau ras; status pernikahan; nama dan alamat keluarga terdekat; nomor asuransi Data Finansial : nama pasien; asuransi; nama dan alamat pegawai