Princpios gerais de ventilao mecnica Thais Souza Prata

Princípios gerais de ventilação mecânica Thais Souza Prata E 1 Terapia Intensiva CEPETI - 2019

Monitorização respiratória Monitorização clínica • • Ritmo e frequência respiratória; Oximetria de pulso FC e PA Temperatura Coloração da pele e mucosas Fala Uso de musculatura respiratória e acessória Inspeção do tórax

Monitorização respiratória Monitorização de trocas gasosas • Avalia ventilação alveolar e capacidade de hematose • Etiologia, prognóstico e metas • Trocas gasosas são dependentes de: q Quantidade de gás inalado q Relação V/Q (ventilação alveolar/perfusão) q Fração de shunt (Qshunt/Qtotal)

Monitorização respiratória • Gasometria arterial PH 7, 35 -7, 45 PCO 2 (mm. Hg) 35 -45 HCO 3 (m. Eq/L) 22 -26 PO 2 (mm. Hg) 80 -100 Sat 02 95 -97% Déficit de base -2 a +2 • Índice de oxigenação = Relação p. O 2/Fi. O 2 (usada na quantificação da gravidade da lesão pulmonar) • SVO 2 e SVCO 2 • Capnografia, capnometria e ETCO₂

Definições Concentração de oxigênio no ar inspirado (Fi. O₂) • Ar ambiente: 0, 21 (21%) Pressão parcial de oxigênio no ar inspirado (PIO₂) • Aquecido e umidificado nas vias aéreas • Dependente da pressão barométrica PIO₂= (PB – P H₂O) x Fi. O₂ Pressão parcial de oxigênio (PAO₂) e gás carbônico (PACO₂) no ar alveolar • Capacidade residual funcional • Volume alveolar é responsável por manter constante a composição do gás alveolar PAO₂ > Pa. O 2

Definições Ventilação alveolar e relação V/Q o Espaço morto x espaço alveolar * espaço morto anatômico ≈150 ml VOLUME MINUTO (VE) = VC X FR *VE em L/min e VC em ml VA = (VC – EM) x FR (em 1 min)

Conceitos • Ppico -> Pressão total na via aérea. Componentes: resistivo + elástico • Pressão de platô -> Pressão do componente elástico (alveolar) Pressão gerada = rigidez (capacidade de distensão) • PEEP: pressão positiva ao final da expiração Auto PEEP: pressão residual, • Relação inspiração/expiração: normalmente, 1: 2 ou PEEP intrínseca. Quando não há tempo exp. suficiente

E por que monitorizar pressões? • Aumento das pressões pode indicar aumento da resistência ou redução da complacência Curva de pressão das vias aéreas e curva de pressão alveolar

Curvas de fluxo e volume • Volume expirado é usado como garantia de ventilação adequada -> permite identificar vazamentos no tubo e no circuito Gráfico volume x tempo

Curvas de fluxo e volume Curva de fluxo x tempo

História da ventilação mecânica

Grécia antiga: Ar teres: canalículos através dos quais o ar chegava aos pontos mais distantes do corpo -> Fim do século XIX: Alfred Woillez desenvolve um aparelho que ventila por pressão negativa, inicialmente por estímulo humano

História da VM -> 1927: Phillip Drinker e Shaw desenvolveram o “pulmão de aço”, um ventilador pressão negativa

História da VM • Necessidade de cirurgias mantendo pulmão “aberto”: ventilação com pressão positiva -> após 1950. -> 1951: Bird Mark 7 (Dr. Forrest Mark) • Década de 60: uso de ventilação com pressão positiva invasiva fora das cirurgias -> terapia intensiva -> 1967: introdução da PEEP • Após década de 70: consolidação do conceito de modos ventilatórios -> disparo do paciente -> controle da concentração de O 2 inspirado (Fi. O 2), da velocidade de administração (fluxo) e a onda de fluxo

História da VM -> Poliomielite: insuficiência respiratória de origem neuromuscular, com diminuição da capacidade ventilatória total, e não da capacidade de troca gasosa

“Pulmão de aço”: ventilação com pressão negativa Dr. Mário Rigatto – RS

O que é ventilação mecânica?

Definição “ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada” -> VNI (ventilação não invasiva): ventilação sem tubo -> VI (ventilação invasiva): através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia

Curvas e gráficos ventilatórios

Curvas • Pressão-tempo - Avaliação da complacência e resistência - Formato “mais apiculado”: ventilação por volume controlado - Formato “mais quadrado”: ventilação por pressão controlada

Curvas • Fluxo-tempo: - A mais “fisiológica” é a curva reversa (descendente quadrada) - Área abaixo da curva corresponde ao volume corrente. - Irregularidades na curva: assincronia na ventilação

Curvas • Volume-tempo - Avaliar a perda de volume ou seu represamento - Pode indicar falha no circuito ou auto PEEP

Curvas • Pressão-volume (PV) - Mostra complacência: pressão é dependente do volume - Na respiração espontânea, tende a ficar em torno da pressão 0 - Para uma mesma pressão, volume na expiração é diferente da inspiração

Curvas Modo volume controlado Modo pressão controlada

Modos básicos de ventilação mecânica

Modos ventilatórios Os modos estão relacionados com a forma que o ventilador inicia a inspiração • Disparos: - Disparo a tempo - Disparo a fluxo - Disparo a pressão - Disparo neural Soma dos tempos inspiratório e expiratório: janela de tempo Tempo inspiratório: tempo entra a abertura da válvula inspiratória e a abertura da válvula expiratória, em segundos

Disparos pneumáticos • Disparo a pressão: - Paciente com controle de ventilação ativo (“drive ventilatório”) - Queda da pressão intratorácica por aumento do volume torácico • Disparo a fluxo: - Fluxo inspiratório do paciente * Disparos pneumáticos: fluxo e volume variáveis, a depender de outras regulagens

Disparos • Disparo a tempo: - Modo controlado, de acordo com a frequência ajustada e janela de tempo fixa • Disparo neural: - Exclusiva do modo NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist) - Sensor que detecta a despolarização do diafragma

Ciclagem “Momento em que o fluxo inspiratório se encerra e se inicia o fluxo expiratório” • A volume: quando um Vci é atingido • A pressão: quando o pico de pressão proximal atinge um valor pré estabelecido • A tempo: após um tempo inspiratório predeterminado • A fluxo: fluxo inspiratório predeterminado • Neural: após queda de 30% no pico de variação da atividade elétrica do diafragma

Modos + ciclagens • Modo controlado - A pressão, volume ou tempo • Modo assisto-controlado (A/C) - A pressão, volume ou tempo • Modo SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada) - Ciclado a volume e tempo • Pressão de suporte (PSV) - Ciclado a fluxo • Modo NAVA - Ciclagem neural

Ventilação a volume controlado (VCV) Disparo a fluxo ou pressão pelo paciente Ciclagem a volume • Fluxo: o necessário para manter relação I: E de acordo com a necessidade do paciente • VC: 6 -8 ml/kg de peso IDEAL • PEEP: 5 • FR • Tempo expiratório deve ser o suficiente para expirar VC (evitar auto PEEP!) • Alarme: Ppico (40 -45 cm. H 20)

Ventilação a volume controlado (VCV)

Ventilação a volume controlado (VCV) Vantagens Desvantagens • Ventilação/minuto garantida e VC garantidos • Risco de alcalose por FR alta • Necessidade de mensurar pressão nas vias aéreas • Trabalho inspiratório pode ser alto

Ventilação a pressão controlada (PCV) • • • Ciclagem a tempo Modo assistido/controlado Pressão: 15 -20 cm. H 2 O ou o necessário para manter VC Fi. O 2 e PEEP: definidas Alarme: VC máximo (8 ml/kg)

VCV ou PCV? • PCV é escolhida apenas em situações em que há vazamentos não solucionáveis a curto prazo (ex: fístulas bronco pleurais PNEUMOTÓRAX) • Nas demais situações, não há superioridade de uma em relação à outra

CPAP (Pressão positiva contínua) • Ventilação espontânea do paciente • Pressão de pelo menos 3 -5 cm H 2 O mantida constante na inspiração e expiração para garantir CRF Vantagens: - Recrutamento alveolar e da oxigenação - Melhora PEEP intrínseca - Diminui microatelectasias - Aumenta CRF Desvantagens: - Risco de hiper insuflar - Tolerância do paciente

Pressão de suporte (PSV) Idealizado para desmame PS: a necessária para manter VC Fi. O 2 e PEEP definidas Objetivo: manter a pressão em vias aéreas Abertura da válvula inspiratório -> fecha quando pressão necessária atingida • Ciclagem ao atingir um valor do pico de fluxo inicial (sensibilidade da porcentagem de ciclagem – Esens%) • • • Maior complacência (ex: DPOC): aumentar a porcentagem para diminuir tempo inspiratório • Menor complacência: diminuir a porcentagem para aumentar tempo inspiratório

FIM

Referências • Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica (2013) • Guimarães HP, e colaboradores. Manual de medicina intensiva – AMIB, Belo Horizonte, 2015