Principy lby zvrat a poruch rovnovhy MUDr Rudolf

Principy léčby závratí a poruch rovnováhy MUDr. Rudolf Černý, CSc Neurologická klinika 2. LF, Motol

Měřené veličiny CNS - zpracování podnětu Re-aference Vizuální aference Labyrint Vestib. jádra Okulomotorika Okohybná jádra Vestibulospin Mozeček Propriocepce Retikulární formace Thalamus

Neurotransmitery vestib. systému u ACETYLCHOLIN – první neuron - vestibulární jádra (muskarinový typ) – RF - vestibulární jádra – Eferentní vestibulární dráha u GLUTAMÁT – – vlásková buňka - první neuron (K/AMPA) první neuron - vestibulární jádra (K/AMPA) spino-vestibulární dráha (NMDA) komisurální excitační neurony (NMDA)

Neurotransmitery vestib. systému u GABA, glycin – flokulus - vestibulární jádra – komisurální inhibiční neurony – inhibiční interneurony (glycin) u BIOGENNÍ AMINY – dopamin, noradrenalin, 5 HT - funkční význam nejasný, excitační působení v experimentu – Histamin - H 1 - „emetogenní“ výstup, přímý vasodilatační efekt – H 2 - inhibiční hypothalamus - vestibulární jádra – H 3 - presynaptický autoreceptor monoaminergního systému antagonista u NEUROPEPTIDY – enkefalin, motilin, somatostatin, CGRP, substance P… – komediátory inhibičního systému, snižují dráždivost neuronů vestibulárních jader

Neurotransmitery vestib. systému RF inhib RF excit monoaminergní nikotinový FLM Komisurální dráhy GABAa, NMDA Vestibulární jádra Mícha Cerebell GABAergní muskarinový Labyrint

Emeze, nauzea : u I : D 2 transmise, antagonisté tlumí emezi Area postrema chemorecepční zóna I u II : serotoninergní transmise, tlumí 5 HT 3 antagonisté Centrum pro zvracení II u III : histaminergní transmise H 1 a glutamát GIT III Labyrint

Možnosti léčby : u. Farmakoterapie – specifická – symptomatická u. Vestibulární trénink a fyzikální léčba u. Psychoterapie – persuáze – desensibilizace u. Chirurgická léčba

Antivertiginosa - vestibulární suprese u Farmakologicky nejednotná skupina. u Symptomatický útlum vertiga, nevolnosti. u Zhoršují dlouhodobou kompenzaci. u NÚ - anticholinergní působení (glaukom, prostata) - sedativní efekt u Nadužívané léky, zvláště ve stáří.

Antivertiginosa u dimenhydrinát 3 x 20 mg Arlevert, Medramin R ®, Migraeflux u moxastin 2 -3 x 25 -100 mg Kinedryl, Nokinal, Theadryl u difenhydramin 25 mg Benadryl u embramin 1 -3 x 25 mg Medrin u meclozin 3 x 12, 5 mg Bonine ® u promethazin 25 -50 mg Prothazin, Phenergan

Antivertiginosa Neuroleptika u prochlorperazin 2, 5 -10 mg Prochlorperazin tbl u thiethylperazin 3 -4 x 6, 5 mg Torecan drg, supp, amp u droperidol 2, 5 -5 mg Droperidol, Thalamonal amp. u hydroxyzin 3 x 10 mg Atarax, Diligan u sulpirid 2 -3 x 50 mg Dogmatil, Eglonyl Budivé aminy u efedrin 25 mg u amfetamin není k dispozici u coffein 25 -100 mg Efedrin tbl, inj.

Antiemetika u antagonisté D 2 - extrapyramidové NÚ – metoklopramid 10 mg Degan, Paspertin – domperidon 10 mg Motilium – alizaprid 2 x 50 mg Plitican u antagonisté 5 HT 3 - chemoterapie – ondansetron Zofran – granisetron Kytril – tropisetron Navoban

u u u Antiepileptika (carbamazepin, clonazepam, gabapentin) gabapentin – vestibulární paroxysmie, okulární myokymie, centrální paroxysmální vertigo u RS, downbeat nystagmus Beta-blokátory – basillární migréna, benigní paroxysmální vertigo dětského věku betahistin – M. Meniere, nelze kombinovat s Ca blokátory GABAergní látky – baclofen, gabapentin – downbeat, upbeat nystagmus – periodický alternující nystagmus Acetazolamid – familiární periodická ataxie (ADCA 4)

u Ca blokátory Vasodilatancia – cinarizin, flunarizin, nimodipin. Nekombinovat s Betasercem ! Cave deprese, M. Parkinson ! u Ginkgo biloba extrakt EGb 761 u vinpocetin 15 -30 mg u pentoxiphyllin 2 x 400 mg Agapurin , Trental u naftidrofuryl 2 x 100 -200 mg Dusodril, Enelbin Cavinton tbl, amp

Nootropika u Nootropika – piracetam – nikotergolin u 1200 - 2400 mg 2 -3 x 30 mg Memantine – centrální pohledový nystagmus u RS – vestibulo-cerebellární syndromy – 5 -20 mg/den Sermion

Fysikální a rehabilitační léčba vertiga u u Liberatorní manévry – benigní polohové vertigo (canalo-lithiasa) Vestibulární trénink Podpora centrálních kompensačních mechanismů, habituace, rekalibrace pohybových stereotypů. – – u 1. nácvik okulomotoriky (sledovací pohyby, OKN) 2. nácvik pohybů hlavy (VOR) 3. nácvik koordinace pohybů těla (axiální ekvilibrace) 4. komplexní pohyby - míčové hry, balanční cvičení Fyzikální léčba cervikogenního vertiga – Schanzův límec při traumatu – mobilizace blokád – fyzikální léčba

Chirurgická léčba vertiga u Labyrintektomie, sekce n. vestibularis – pokročilá stadia M. Meniere u Ototoxická antibiotika – „drop attacks“ u M. Meniere u Neurovaskulární dekomprese (Janetta) – vestibulární paroxysmie u Sekce n. singularis, canal plugging – benigní polohové vertigo u Dekompresní operace hydropsu – M. Meniere u u Chirurgie neurinomů a KMM Operace perilymfatické píštěle

Paroxysmální závrať u M. Meniére, Meniérské syndromy : – chronická léčba betahistinem při prokázaném hydropsu – v atace antiemetika k potlačení nauzey – destrukční operace při neúspěchu konzervativní léčby u Vestibulární ekvivalent migrény, benigní paroxysmální vertigo dětského věku – beta-blokátory (propranolol, metoprolol, trimepranol) u Epilepsie - vestibulární záchvaty – carbamazepin u Vestibulární paroxysmie – carbamazepin u Benigní paroxysmální polohové vertigo – liberatorní manévry k odstranění kupulolitiázy – vyjímečně chirurgická léčba

Akutní vestibulární léze Neuronitis, trauma, akutní labyrintopatie, spontánní úprava procesem KOMPENZACE : u kompenzaci zpomalují: alkohol, barbituráty, diazepam, vestibulární suprese u kompenzaci zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory, stimulace labyrintu (čím hůře, tím lépe) u pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta u nedokonalá kompensace - vždy centrální léze !

Chronické vestibulární léze u vestibulární trénink u psychoterapeutický, “supportive”, přístup u šetřit antivertiginozní medikaci : – nevolnost déle než 30 minut – prevence kinetoz u nootropika, vasodilatancia

Kinetozy u Redukovat sensorický konflikt u Medikace 30 minut před expozicí u scopolamin, atropin - jen profylaktický efekt u antihistaminika - efekt i při rozvinuté kinetoze u antiemetika - nemají vliv

Psychogenní vertigo u Per u exclusionem ! Fobické posturální vertigo – psychoterapie u Panická ataka – alprazolam – fluoxetin – psychoterapie u Psychogenní porucha stoje a chůze – léčba neúčinná