Principios de diagnstico y teraputica Ensayos clnicos Diapositivas

Principios de diagnóstico y terapéutica Ensayos clínicos Diapositivas proyectadas en clases Bioingeniería - UNER Cátedra de Fisiopatología Prof. Dr. Armando Pacher Dr. Roberto Lombardo 2007

Gran variabilidad biológica No hay enfermedades sino enfermos

No hay enfermedades, sino ENFERMOS Enfoque general: · Prevención primaria · Diagnóstico · Terapéutica · Prevención secundaria

Factores de riesgo y prevención primaria - Informe 2002 de la OMS-WHO

Factores de riesgo y prevención primaria - Informe 2002 de la OMS-WHO · Los diez primeros factores de riesgo representan la etiología del 40% de los 56 millones de muertes anuales en todo el mundo (y son modificables con medidas gubernamentales y personales). · 170. 000 de niños en países pobres tienen peso insuficiente. · 1. 000 de adultos, especialmente en naciones ricas (USA y Europa) están excedidos de peso. · 1. 700. 000 personas fallecen cada año por mala calidad del agua, insalubridad e higiene (1/3 Africa, 1/3 Asia sudoriental, 1/3 Medio Oriente, Caribe y América Latina, el 90% niños). · Modificándolos: + 4 -10 años de espectativa de vida. *

No hay enfermedades, sino ENFERMOS Enfoque del enfermo: Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Control evolutivo *

Etapas del Diagnóstico · Interrogatorio (anamnesis) · Examen físico · Exámenes complementarios · Integración de los datos obtenidos (diagnóstico): · diagnóstico etiológico · diagnóstico anatómico · diagnóstico funcional · diagnósticos diferenciales *

Anamnesis: etapas · Principal molestia · Antecedentes personales · Antecedentes familiares · Antecedentes de la enfermedad actual · Integración de los datos *

Examen físico · Inspección · Palpación · Percusión · Auscultación *

Examen físico · Integración de los datos (sumados a los de la anamnesis), · hipótesis diagnósticas: · cálculo de probabilidades *

Elaboración de diagnósticos normal enfermo diagnóstico etiológico diagnóstico anatómico diagnóstico funcional normal neumopatía diagnósticos diferenciales necesidad de exámenes complementarios * neuropatía diabetes angiopatía etc. 1 ra prosibilidad 2 da posibilidad 3 ra posibilidad

Exámenes complementarios · Métodos no invasivos · Métodos invasivos Características generales Elección del (de los) método(s) Relaciones costo/beneficio y riesgo/beneficio

Evaluación de test diagnósticos · Test sensible: test potente para detección de anormalidades. · Test específico: test que no incluye normales entre los resultados anormales. Necesidad de definir criterios de normalidad y anormalidad

Evaluación de test diagnósticos · Verdadero positivo (VP): resultado anormal en presencia de anormalidad · Falso positivo (FP): resultado anormal en ausencia de anormalidad · Verdadero negativo (VN): resultado negativo en ausencia de anormalidad · Falso negativo (FN): resultado negativo en presencia de anormalidad Relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio

Exámenes complementarios · · · · Exámenes de laboratorio Radiología simple, contrastada Fondo de ojo Electrocardiograma simple, Holter, telemetría Endoscopías Electroencefalograma simple, con maniobras Ecografía y Ecografía Doppler TAC Medicina Nuclear RNM Termografía Hemodinamia Biología molecular Etc. , etc. . *

Integración de los datos obtenidos · Diagnósticos etiológico anatómico funcional

Terapéutica Curativa Terapéutica Etiológica Sintomática Paliativa

Métodos terapéuticos Higiénico - dietéticos Farmacológicos Instrumentales Quirúrgicos: · cirugía · implantes Células madre Genética molecular Psicológicos *

Métodos farmacológicos · Droga: agente físico o químico activo sobre seres vivos. · Placebo: agente físico o químico inactivo sobre seres vivos.

Terapéutica con drogas · Orígenes: vegetal animal mineral semisintético

Terapéutica con drogas Terapéuticos Efectos Deseables Colaterales Tolerables No deseables No tolerables

Terapéutica con drogas: mecanismos de acción · agonistas de receptores · antagonistas competitivos de receptores · inhibidores enzimáticos · inhibidores de síntesis proteica · inhibidores de mitosis · modificadores de estructura y/o función de canales iónicos · modificación de secuencias genéticas · etc. , etc. *

Terapéutica con drogas · Vías de administración: · oral intramuscular intravenosa sublingual rectal intraarterial intraarticular subcutánea percutánea inhalatoria conjuntival vaginal intratecal, etc.

Terapéutica con drogas · Farmacocinética: lo que el organismo le hace a la droga. · Farmacodinámica: lo que la droga le hace al organismo

Terapéutica con drogas: Variación individual cumplimiento metabolismo del 1 er pasaje biodisponibilidad velocidad de absorción y eliminación relación concentración/efecto variables de la patología efecto placebo

Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas · Modificaciones de: concentración respuesta · Efectos: favorables desfavorables

Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas · · · · · aumento de actividad anticoagulante depresión miocárdica aumento de actividad hipoglucemiante hipertensión arterial hipotensión ortostática arritmias depresión miocárdica disminución de acción antibacteriana miolisis etc. . .

Interacciones medicamentosas · mibefradil: · bloqueante de canales lentos de calcio, produce relajación de músculo liso · terapéutica de hipertensión arterial. · estatinas: · inhibidores de HMO reductasa, disminuyen síntesis de colesterol. · en dosis altas producen miolisis. · mibefradil: · inhibe citocromos que degradan a las estatinas: las estatinas aumentan marcadamente su propia biodisponibilidad · severa miolisis cuando se asocian: · las recibieron pacientes hipertensos y dislipidémicos. *

Terapéutica con drogas: intoxicaciones · toxicidad · teratogenicidad (talidomida) · mutagenicidad · carcinogenicidad · otras. *

Terapéutica: evaluaciones Evaluación de: terapéuticas procedimientos dispositivos etc. *

Terapéutica: evaluaciones Gran variabilidad biológica No hay enfermedades sino enfermos Investigación clínica Medicina basada en la evidencia - EBM

Evolución de la terapéutica · Milenios de medicina mágica · Siglos de prácticas empíricas · Décadas de conductas basadas en la experiencia · Años de medicina basada en la evidencia

Criterios empíricos: sesgo en el consultorio · Consulta en períodos agudos, donde la mejoría puede ser espontánea aún con placebo. · Frecuentemente, los que no responden o no cumplen el tratamiento, no regresan: · en la sala de espera sólo están los que andan bien o sobreviven. · Memoria traicionera, recordando más lo reciente y lo positivo. Adaptado de Doval H. ; Tajer C. : Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As. , 2000

Criterios terapéuticos · Fisiopatológico · Clínico

Criterio fisiopatológico Doval H. ; Tajer C. : Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As. , 2000 · “Un docente de Cardiología dice a sus alumnos que la nifedipina reduce la mortalidad del infarto agudo y les pregunta acerca de la interpretación fisiopatológica. · Los alumnos responden que es lógico: · la nifedipina baja la presión arterial (disminuye el consumo de oxígeno) y · es un vasodilatador coronario proximal y distal que puede tener efecto sobre la vasoconstricción aguda (antagoniza el espasmo coronario). ”

Criterio fisiopatológico Doval H. ; Tajer C. : Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As. , 2000 · “El docente aclara que ha cometido un error, pidiendo disculpas. En realidad, dice, la nifedipina aumenta la mortalidad del infarto agudo. · Los alumnos aún más rápido responden que es totalmente lógico, dado que · al bajar la presión arterial se genera hipoperfusión anterógrada coronaria y caída del flujo colateral, y, · por su efecto vasodilatador coronario, si no libera la oclusión puede inducir robo por vasodilatación distal. · En resumen: no existe forma de predecir la respuesta a ninguna intervención en patologías complejas sobre la base de un aspecto fisiopatológico aislado. ”

Investigación clínica · Protocolos de investigación (ensayos clínicos): retrospectivos o prospectivos objetivos definidos recaudos éticos material: diseño de la muestra métodos de: medición interpretación prueba piloto *

Protocolos de investigación clínica · Diseño de la muestra: · deben compartir similares características personales y clínicas · formación de grupos en forma aleatoria (randomización) *

Protocolos de investigación clínica · Tipos de protocolo: · no controlados: · Sólo un grupo, sin grupo control · controlados: · grupo estudio · grupo control *

Protocolos de investigación clínica · Tipos de protocolos controlados: simple ciego: los pacientes no saben si ingieren droga o placebo doble ciego: ni el paciente ni el que lo evalúa saben si ingieren droga o placebo *

Protocolos de investigación clínica · Métodos de medición e interpretación: medición cualitativa, cuantitativa o mixta variaciones: interobservador intraobservador *

Protocolos de investigación clínica · Significación estadística biológica: valor de p (probabilidad) p < 0, 05 (5%, 1 en 20) · Si p > 0, 05: ambas muestras pertenecen a la misma población (no se observaron diferencias significativas) · Si p < 0, 05: ambas muestras pertenecen a diferentes poblaciones (se observaron diferencias significativas). · Cuanto menor sea el valor de p, más significativas son las diferencias. *

Medicina Basada en la Evidencia · David Sackett: “La Medicina Basada en la Evidencia es la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica”. · Evaluación de ensayos aislados · Metaanálisis · Clasificación de la solidez de la evidencia Adaptado de Doval H. ; Tajer C. : Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As. , 2000

Clasificación de la solidez de la evidencia · A: datos de estudios clínicos randomizados grandes · B: apoyada por estudios clínicos bien diseñados · C: apoyada por una síntesis de pequeños reportes observacionales · D: Apoyada por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación empírica. Adaptado de Doval H. ; Tajer C. : Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As. , 2000 gedicsh@infovia. com. ar

Investigación clínica Estudio de nuevas drogas y procedimientos · Fase 0: · en animales. · Fase 1: · en voluntarios normales. · Fase 2: · en pacientes en número reducido, en períodos cortos. · Fase 3: · en pacientes, períodos de ± 1 año. · Fase 4: · en grandes series de pacientes durante períodos prolongados. Etapa de comercialización. *

Interacciones y fases de investigación clínica mibefradil y estatinas · · Fase III: 1993 Fase IV: 1998 Alerta FDA: enero de 1998 Retirada del mercado: junio de 1998 · Sept 2004: se retiró de la venta rofecoxib, antiinflamatorio sin acción agresora a la mucosa gástrica, en Fase IV desde 1999, con ventas en 2003 de € 2. 000 millones: · cuadruplica el riesgo cardiovascular (Stroke, IAM) *

Síntesis final: David L. Sackett, 1997 · "Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia, lo logrará combinando dos actitudes: · transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer, · súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr · y consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo". *