PRINCIPII DE TRATAMENT N ENTEROCOLITELE COPILULUI PROF DR

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN ENTEROCOLITELE COPILULUI PROF. DR. NICOLAE MIU

Dieta NU se va întrerupe alimentaţia naturală. Unii autori au renunţat la dieta clasică în enterocolitele copilului, recomandând, după o scurtă periodă de dietă “hidrică“, realimentarea precoce cu formula folosită înainte de boală, renunţând la dieta de tranziţie. Perioada de regim hidric nu trebuie să depăşească 24 h. Se administrează 150 – 200 ml/kg/24 h fără a depăşi 1000 ml/zi la sugar.

Se folosesc soluţii polielectrolitice: -GESOL (la 1 L apă): 3, 5 g Na. Cl ; 2, 5 g Na. HCO 3 ; 1, 5 g KCl şi 20 g glucoză -Pedyalite (la 1 L apă): Na 45 m. Eq; 20 m. Eq K; 35 m. Eq Cl; 30 m. Eq citrat; 25 g dextroză -Lytren: glucoză 9 g; dextrin maltoză 42 g; Na 42 m. Eq; K 25 m. Eq; Cl 40 m. Eq; citrat 19 g; În primele 4 - 6 ore se administrează 50 – 100 ml/kg apoi, în urmatoarele 12 ore, restul, suplimentându-se cu 10 ml/kg pentru fiecare scaun lichid. Realimentarea se va face treptat respectând principiul reintroducerii progresive a alimentaţiei anterioare îmbolnăvirii. La profilul etiologic al enterocolitelor acute ale copilului în Romania considerăm necesară menţinerea dietei de tranziţie.

Din experienţa ultimei periode, cea mai frecventă cauză de eşec în tratamentul enterocolitelor acute severe este realimentarea precoce, realizată intempestiv. După agresiunea agentului etiologic asupra mucoasei intestinale se produc modificări care constituie substratul sindromului postenteritic: ·deficite de dizaharidaze; ·deficit imun local –suprapopulare bacteriană jejunală; ·sensibilizare secundară la alergeni alimentari. Dieta de tranziţie evită încărcarea osmotică, se va evita administrarea de lactoză şi sucroză. În funcţie de severitatea episodului enterocolitic iniţial şi de terenul pacientului se va evita pe o perioadă glutenul şi laptele de vacă.

Rehidratarea parenterală Indicaţii : *deshidratarea gr. III *deshidratarea de orice grad asociată cu : -şoc; -vărsături incoercibile; -stare toxică; -hemoragie digestivă; -comă, convulsii sau alte semne de suferinţă nervos centrală; -meteorismul abdominal important.

Necesarul perfuzabil este de : • 40 -60 ml/kg/zi la prematur; • 80 -100 ml/kg/zi la nou-născutul la termen; • 100 -120 ml/kg/zi la sugarul sub 6 luni; • 80 -100 ml/kg/zi la sugarul peste 6 luni. La copilul peste 1 an necesarul se aproximează după formula: 80 -3 x vârsta = ml/kg/zi, sau la orice vârsta, necesarul perfuzabil este de 1500 ml/m 2/zi. La această cantitate trebuie adăugat, în prima zi, jumătate din pierderile estimate.

Pentru simplitate se va administra 150 ml/kg/zi în trei fracţiuni: • 50 ml/kg în primele 4 h; • 50 ml/kg în următoarele 8 h; • 50 ml/kg în ultimele 12 h. 1 ml soluţie apoasă= XX picături La sugarul cu colaps se recomandă administrarea în bolus a 10 -20 ml/kg, care se poate repeta după 30 -45 min. până la reluarea diurezei şi recolorarea tegumentelor.

Alte soluţii perfuzabile: • Plasmă 10 -20 ml/kg; • Albumină umană 1 -2 g/kg; • Sânge 10 -20 ml/kg; • MER 10 ml/kg; • Plasma expanderi.

Acidoza se combate prin administrarea de Na. HCO 3 4, 2%, 1 -2 m. Eq/kg sau după formula: 22 -actual HCO 3 x G x 0, 3 Acidoza intracelulară se va combate cu THAM în aceeaşi doză, dirijat după formula EB x 0, 3 x G Sodiul se va administra în doza de 5 -7 m. Eq/kg/zi • Sol. Na. Cl 5, 85% (1 m. Eq/ml ) sau • Na. Cl 0, 9% ( 15, 5 m. Eq/100 ml ) Administrarea dirijată se face după formula Deficit x G x 0, 3. Potasiu se va administra, dacă este prezentă diureza, în doza de 1 -2 m. Eq/kg/zi sol. de KCl 7, 4% care conţine 1 m. Eq K/ml. Administrarea dirijată se va face după formula Deficit x G x 0, 6.

Calciu se va administra în doză de 0, 5 ml/kg/zi din soluţia de calciu gluconic 10%. Este contraindicată administrarea calciului i. v. la pacientul digitalizat. Magneziul se va administra în doza de 0, 4 ml/kg/zi din soluţia de sulfat de magneziu 20%. Cantitatea de glucoză nu va depăşi 7 -8 g/kg/zi. Dacă este necesară depăşirea acestei cantităţi surplusul va fi tamponat cu insulina rapidă 1 UI la 4 g glucoza.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC Indicaţiile tratamentului antibiotic în enterocolita copilului: · nou născut; · sugar cu handicap biologic (distrofie, boli cronice); · copii cu deficite imune înnăscute sau dobîndite; · enterocolite de tip enteroinvaziv; · enterocolite severe (toxice); · enterocolite cu etiologie bacteriană dovedită prin coproculturi pozitive.

E. Coli: * Colimicină * Aminopeniciline * Aminoglicozide * Chinolone Salmonella: * Cloramfenicol (? ) * Cefalosporine * Imipenem * Ureidopeniciline * Aminoglicozide * Chinolone * Biseptol (? )

Shigella: * Furazolidon * Cloramfenicol * Chinolone * Cefalosporine Campylobacter: * Acid nalidixic * Macrolide * Furazolidon * Aminoglicozide Yersinia: * Aminopeniciline * Cloramfenicol * Tetracicline

V. Cholerae: * Tetracicline * Cloramfenicol * Furazolidon Clostridium Difficilae: * Vancomicină * Metronidazol

TRATAMENTUL CU ECHILIBRANTE DE FLORĂ INTESTINALĂ ( EUBIOTICE) Acţionează prin competiţie pentru receptorii GP pe care aderă şi patogenii, prin competiţie pentru substratul energetic, prin refacerea biocenozei normale a tractului digestiv care este un important factor de apărare antiinfecţioasă şi previn instalarea disbiozei postantibioterapie. Considerăm administrarea preparatelor eubiotice dacă nu obligatorie, ca fiind foarte utilă în tratamentul enterocolitelor acute la copil. Exemple: * Enterolactil * Bactisubtil * Flonivin * Ultralevure *Ecoflorina

TRATAMENTUL PATOGENETIC ŞI SIMPTOMATIC NU se administrează antidiareice inhibitoare ale motilităţii intestinale în enerocolitele acute ale copilului deoarece acestea pot agrava evoluţia prin instalarea unui megacolon toxic. Se pot administra adsorbante ( Smecta ). În funcţie de caz se pot administra antiemetice (prochinetice), antitermice etc.

COMBATEREA UNOR DEZECHILIBRE HIDRO-ELECTROLITICE ŞI ACIDO-BAZICE Rehidratarea parenterală: 1) Obiective: refacerea volumului intravascular, combaterea sau prevenirea şocului, menţinerea sau reluarea funcţiei renale. 2 ) Indicatii: *SDA gr. 3 *SDA de orice grad asociată cu : - şoc; - vărsături incoercibile sau refuzul alimentaţiei; -stare “toxică”; -hemoragie digestivă; -tulburări neurologice; -dezechilibre hidro-electrolitice şi acido-bazice severe.

REHIDRATAREA PRIN PEV NEDIRIJATĂ : Volum de perfuzat în SDA gr. 3 = 150 ml/kg/24 h în 3 fracţiuni: - 50 ml/kg în primele 4 h; - 50 ml/kg în următoarele 8 h; - 50 ml/kg în ultimele 12 h. Se perfuzează: -glucoză 5% şi 10%, cantitatea de glucoză nu va depăşi 7 -10 g/kg/zi -plasma expanderi -plasmă -albumină umană

Acidoza metabolică se combate la valori ale HCO 3 sub 15 m. Eq/l prin administrare de Na. HCO 3 1 -2 m. Eq/kg. Soluţia de Na. HCO 3 4, 2 % conţine 0, 5 m. Eq/ml. În enterocolita cu SDA necesarul de sodiu este de 5 -10 m. Eq/24 h. Soluţii: Na. Cl 5, 85 % conţine 1 m. Eq/ml; Na. Cl 0, 9 % conţine 15, 5 m. Eq Na la 100 ml Potasiu se va perfuza doar după reluarea diurezei 1 -2 m. Eq/kg/24 ore; soluţia KCl 7, 4 % conţine 1 m. Eq/1 ml. Calciu se va administra 1 m. Eq/kg/zi, nu se da i. v. la pacientul digitalizat şi nu se amestecă cu bicarbonatul de sodiu. Magneziu se va administra 1 m. Eq/kg/zi.

Hiponatremia: Na< 130 m. Eq/l Falsă (osmolaritate plasmatică normală sau crescută) - hiperglicemie - hiperproteinemie - hiperlipemie - administrare în exces de substanţe osmotic active (Manitol) Nu necesită tratament. Hiponatremia hipoosmotică: Cauze: • stres – secreţie de ADH - excreţia renală de apă • SIADH • hipovolemia – stimulează secreţia de ADH • hipofuncţia adrenală • hipotiroidism • diuretice – eliminarea în exces de Na hipovolemie • insuficienţa renală

SIADH: definiţie – secreţie în exces de ADH în prezenţa unei hipoosmolarităţi şi a unui volum plasmatic normal. Patogenie : · exces de ADH hipoosmolaritate prin exces de apă · secreţiei de aldosteron Na urinar · Osm serică < Osm urinară · Uree, creatinină – normale sau Cauze de SIADH: · Tumori maligne pulmonare, gastro-intestinale, hematologice · Boli SNC, meningite, encefalite, TU, TCC · Boli pulmonare – pneumonii, abcese · Medicamente : 1. cresc eliberarea ADH – diureticele, chimioterapice, fenotiazine, Carbamazepin etc. 2. potenţiază efectul renal al ADH - Tolbutamid - AINS

Diagnostic: Hiponatremia - glicemie - Pt - lipide vezi Manitol Osmolaritate Vezi VEC Deshidratare: TA , pliu persistent Na U<10 Extrarenal Na U>20 edeme hipo. Na asociate edemelor Pierderi renale K : -hipoaldosteronism - diuretice etc. normal Hipotiroidism Boli SNC Polidipsie Oligurie BUN cr Una>20 UNa>20 SIADH IRA Esenţial

ACIDOZA METABOLICA Mecanisme : -hipoperfuzie periferică cu acidoză lactică secundară -hipoperfuzie renală cu IRA prerenală -pierderi digestive de bicarbonat -acidoză tubulară secundară unei tubulopatii toxice Încadrare: Se determina hiatul anionic (HA) = Na - (Cl+HCO 3) HA crescut: -acidoză lactică -IRA -cetoză

HA normal: -acidoză tubulară -pierderi digestive de bicarbonat Terapie: -corectarea cauzei (hipovolemie, IRA) -administrare de: Na. HCO 3 după formula BEx. Gx 0, 3 sau THAM după formula BEx. Gx 0, 3 rata de administrare să nu depăşească 5 -10 ml/kg/oră