PRINCIPES ET TECHNIQUES DE GESTION DES MUTUELLES DE

PRINCIPES ET TECHNIQUES DE GESTION DES MUTUELLES DE SANTE

PLAN n INTRODUCTION n PRINCIPES ET DEFINITION D’UNE MUTUELLE DE SANTE n ELEMENTS DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE DES MUTUELLES DE SANTE

INTRODUCTION

POURQUOI PROMOUVOIR DES SYSTÈMES DE MICRO-ASSURANCE SANTÉ • En Afrique subsaharienne, les systèmes de sécurité sociale classiques couvrent moins de 10% de la population; n Les populations de l’économie informelle et celles du monde rural, sont essentiellement exclues de ces systèmes de protection sociale bien qu’elles soient les plus nombreuses et les plus exposées aux risques financiers liés à la maladie; • Les risques financiers liés à la maladie trouvent souvent leur origine dans la pauvreté; n Nécessité de concevoir des systèmes pour l’extension de la protection sociale aux populations exclues.

FONCTIONS DES SYSTEMES DE MICRO ASSURANCE SANTE • Prévenir les risques financiers liés à la maladie et contribuer à leur réparation par le biais de la couverture qu’ils apportent ; • Participer à la mobilisation des ressources locales et à la création d’une demande de soins solvable et structurée; • Améliorer la fréquentation des formations sanitaires et influencer la qualité des soins; • Permettre une plus grande implication des utilisateurs des services de santé dans la prise en charge de leur santé, à travers le dialogue et la gouvernance démocratique du secteur.

LES TYPES DE MICRO ASSURANCE SANTE • Les mutuelles de santé (initiative généralement communautaire); • Les systèmes d’épargne santé; • Les systèmes d’assurance couplés avec la micro finance; santé • Les systèmes de pré paiement (généralement initié par les prestataires de soins)

PRINCIPES ET DEFINITION D’UNE MUTUELLE DE SANTE

PRINCIPES (1) 1. La solidarité n Chaque adhérent paie une cotisation qui est indépendante de son risque personnel de tomber malade; Pas de bilan de santé à l’entrée. Tous les adhérents bénéficient des mêmes services en cas de maladie. n 2. Le fonctionnement démocratique et participatif n n Adhésion libre et volontaire Tous les adhérents ont les mêmes droits et devoirs; 3. La non-lucrativité n La mutuelle de santé n’a pas pour but de recher le profit; elle peut et dois dégager des excédents qui doivent être utilisés dans le cadre de son objet.

PRINCIPES (2) 4. L’autonomie et la liberté n n La mutuelle de santé peut prendre des décisions en toute indépendance sans la pression des autorités ou des groupes d’intérêt; Elle est soumise aux lois et règlements du pays. 5. La responsabilité Les adhérents doivent avoir des comportements responsables vis-à-vis de leur santé et dans l’utilisation des ressources de la mutuelle. 6. La dynamique d’un mouvement social Les adhérents forment un groupe de personnes ayant pour but la défense du bien et des intérêts communs: Améliorer leur accessibilité financière aux soins de santé de qualité.

DEFINITION D’UNE MUTUELLE DE SANTE Association volontaire de personnes à but non lucratif dont le fonctionnement repose sur la solidarité entre les adhérents. Sur la base des décisions démocratiques et au moyen des cotisations des membres, la mutuelle de santé mène en leur faveur des actions de prévoyance dans le domaine de la santé.

NOTION DE RISQUE MALADIE Risque maladie: Probabilité de survenue de l’évènement « maladie » Ce risque se repartit en deux catégories: n n Les gros risques Il s’agit des prestations nécessitant des dépenses de soins importantes (hospitalisations, accouchements compliqués ou césarienne et autres actes spécialisés). n Les petits risques Il s’agit des prestations ne nécessitant pas des dépenses importantes, mais leur fréquence est élevée et l’accumulation peut donner un gros montant (soins infirmiers, consultations, achat médicaments ).

RISQUE MALADIE ET PYRAMIDE SANITAIRE

ELEMENTS DE GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE

GESTION DES ADHESIONS (1) 1. La gestion des adhésions Elle consiste à: - enregistrer toutes les informations utiles relatives à la population couverte (inscription des membres et de leurs personnes à charge) ; - mettre à jour les données sur les bénéficiaires nécessaires à la tenue du tableau de bord (taux de pénétration, taux d’utilisation des services de santé…) ; - livret de membre ; - Produire des informations nécessaires au contrôle du droit aux prestations.

GESTION DES ADHESIONS (2) 2. Notion d’adhésion - - - Adhérent : Personne qui verse un droit d’adhésion, paie régulièrement ses cotisations et s’engage à respecter les textes régissant la Micro Assurance Santé ; Personnes à charge : Ce sont certains membres de la famille de l’adhérent qui peuvent bénéficier des prestations de la MAS selon les règles préalablement définies (conjoint, enfants, autres personnes à charge de l’adhérent) ; Bénéficiaires : C’est l’ensemble des adhérents et personnes à charge qui bénéficient des prestations de la MAS ; Unité de base d’adhésion : C’est la plus petite unité en dessous de laquelle il n’est pas possible d’adhérer (individu, famille, groupe) ; Période d’adhésion : C’est la période durant laquelle l’adhésion est possible ( période fermée ou ouverte).

GESTION DES ADHESIONS (3) 3. Types d’adhésion n Adhésion volontaire : l’adhérent potentiel est libre d’adhérer ou non à la MAS ; Adhésion automatique : l’adhésion est automatique lorsque l’appartenance à une entité (village, coopérative, entreprise, etc) entraîne automatiquement l’adhésion à la MAS. Adhésion obligatoire : les individus, les familles ou les groupements sont obligés d’adhérer sans que cette décision n’est été prise par eux.

GESTION DES ADHESIONS (4) 4. Modalités d’adhésion la demande d’adhésion n le paiement du droit d’adhésion n l’inscription de l’adhérent et de ses personnes à charge dans un registre avec attribution d’un code n délivrance de la carte d’adhérent ou du livret de membre. n

GESTION DES ADHESIONS (5) 5. Documents de gestion des adhésions - - Fiche d’adhésion : elle permet l’enregistrement et le suivi de l’adhérent et ses personnes à charge. Un numéro de code est attribué à chaque bénéficiaire permettant de l’identifier sans forcément recourir à son nom ; Registre d’adhésion : il permet un suivi global du nombre de bénéficiaires c'est-à-dire les adhérents, les personnes à charge, le nombre de nouvelles adhésions à une période de l’année, le nombre de sorties ; Carte d’adhérent ou le livret de membre : ce document constitue pour l’adhérent la preuve de son adhésion et matérialise sa participation à la MAS. Elle indique au prestataire de soins que son porteur est bien un bénéficiaire de la MAS ; Tableau de suivi des adhésions : Il permet de suivre les entrées et sorties d’adhérents et de connaître le nombre effectif d’adhérents et de bénéficiaires à un moment donné.

GESTION DES COTISATIONS (1) 1. n n n Notions Cotisation: C’est une somme d’argent déterminée, périodiquement versée à la mutuelle par l’adhérent pour pouvoir bénéficier de ses services; Cotisations émises : Elles correspondent aux montants que la MAS demande à ses adhérents en contrepartie des garanties qu’elle offre aux bénéficiaires sur une période donnée ; Cotisations perçues : Elles correspondent aux montants encaissés par la MAS conformément aux engagements des adhérents pour l’exercice en cours ; Cotisations acquises: Elles correspondent à la part des cotisations perçues relative à l’exercice considéré ; Arriérés de cotisation : Elles sont constituées par les cotisations en retard de paiement ; Cotisations perçues d’avance : Elles correspondent à des cotisations encaissées d’avance c'est-à-dire pour l’exercice suivant.

GESTION DES COTISATIONS (2) 2. Types de cotisation n Cotisation fixe par personne : Chaque membre de la famille paie la même cotisation ; Cotisation forfaitaire : Toutes les familles paient la même cotisation quelle que soit leur taille ; Cotisation fixée en pourcentage du revenu : Les adhérents ne paient pas les mêmes montants de cotisation. Ces cotisations sont fonction du revenu auquel on applique le même pourcentage.

GESTION DES COTISATIONS (3) 3. Périodicité des cotisations n Cotisation annuelle : Le montant de cotisation couvre un exercice annuel ; la gestion est plus simple surtout lorsque la période d’adhésion est également fermée; n Cotisation mensuelle : La cotisation est payée par mois ; la gestion est plus lourde et complexe parce qu’elle nécessite un suivi permanent du paiement des cotisations et leur droit aux prestations.

GESTION DES COTISATIONS (4) 4. Documents de gestion des cotisations n n n Fiche de cotisation : elle est utilisée pour l’enregistrement et le suivi des cotisations versées par l’adhérent. Elle contient : - le numéro de la fiche d’adhésion - Nom, prénoms, numéro de code de l’adhérent - Montant de la cotisation émise et perçue - Retard éventuel de cotisation - Date de paiement des cotisations Registre de cotisation : Il permet un suivi global du paiement des cotisations; il comporte les mêmes informations que la fiche de cotisation dont il donne une vue plus large ainsi que le solde des arriérés. Tableau de suivi des cotisations : Il représente une synthèse du registre de cotisation dont il reprend et compare les soldes mensuels.

GESTION DES PRESTATIONS (1) • • n n n Prestations : Il s’agit de l’ensemble des services et actes de santé couverts par une mutuelle de santé. La gestion des prestations consiste à : Réaliser un contrôle permanent des droits des adhérents à la prise en charge de leurs dépenses de santé ; Ordonner et exécuter le paiement des factures des prestataires de soins ou le remboursement des adhérents ; Enregistrer les informations sur les prestations qui sont nécessaires au suivi et à l’évaluation des activités de la micro assurance santé, au calcul des cotisations et aux prévisions financières.

GESTION DES PRESTATIONS (2) 2. Notions n n Période d’observation : elle correspond au temps pendant lequel un nouvel adhérent paie ses cotisations sans avoir droit aux services de la MAS. Ticket modérateur : C’est la part du coût d’un service couvert par la MAS à la charge d’un bénéficiaire. Il est souvent exprimé en pourcentage. Franchise : C’est une somme fixée à l’avance au-delà de laquelle la MAS prend en charge le coût d’un service couvert. Tiers payant : C’est un système de paiement des dépenses de santé dans lequel l’adhérent ne paie au prestataire que la partie du coût des soins qui est à sa charge. Le reste étant pris en charge directement par la MAS.

GESTION DES PRESTATIONS (3) 3. Modalités d’accès aux services de santé Pour bénéficier des prestations de la mutuelle de santé, il faut : n Etre bénéficiaire de la mutuelle ; n Avoir terminé sa période d’observation ; n Etre à jour dans le paiement de ses cotisations.

GESTION DES PRESTATIONS (4) 4. Contrôle des droits aux prestations n Contrôle avant le recours - Vérification de la conformité du livret de membre (identité, photo, ayant droit) par le prestataire ; Délivrance d’une attestation de soins après les soins. n Contrôle après le recours - - Dépôt de l’attestation de soins au siège de la MAS ; Le gestionnaire vérifie a posteriori sur la base de l’attestation de soins, le droit aux prestations du bénéficiaire.

GESTION DES PRESTATIONS (5) 5. Contrôle et règlement des factures n Comparer les informations des attestations de soins avec celles de la facture (numéro de code et nom des bénéficiaires, dates, montants) ; n Vérifier que les montants facturés correspondent à ceux fixés par le contrat entre la mutuelle et le prestataire ; n Régler la facture ; n Enregistrer la facture.

GESTION COMPTABLE D’UNE MUTUELLE DE SANTE

LE BILAN n n Le bilan est un document qui présente la situation de la mutuelle à un moment donné. Il décrit à l’ACTIF les biens que possède la mutuelle et au PASSIF les ressources avec lesquelles ces biens ont été acquis.

LE BILAN n Analyse du PASSIF du bilan Les ressources qui figurent dans un bilan proviennent en particulier : 1) Des capitaux propres : il s’agit des ressources qui proviennent des adhérents, des subventions des tiers et des réserves. 2) Des capitaux étrangers : il s’agit des dettes de la mutuelle envers ses fournisseurs et autres établissements financiers.

LE BILAN n Analyse de l’ACTIF du bilan Les emplois indiqués à l’actif d’un bilan comprennent: 1) Les actifs immobilisés : il s’agit des biens durables maintenus dans la mutuelle et non transformés en d’autres biens au cours de l’activité de celle-ci : les immobilisations incorporelles (fonds de commerce, brevet…) et les immobilisations corporelles (constructions, matériel, mobilier…) n 2) Les actifs circulants : Il s’agit des biens liés à l’activité courante de la mutuelle et destinés à être transformés rapidement : l’activité de l’entreprise. Ce sont : les créances sur les adhérents, les avoirs en banque, les espèces en caisse.

LE BILAN ACTIF Actif immobilisé - Immobilisations incorporelles - Immobilisations corporelles Actif circulant - Créances - Disponibilités * Banque * Caisse PASSIF Capitaux propres - Apport de la mutuelle (droit d’adhésion, cotisations) - Subventions - Réserve Capitaux étrangers - Dettes à court terme - Dettes à long terme

LE COMPTE DE RESULTAT n n - Le compte de résultat permet de comparer les charges avec les produits et de dégager le résultat. Il se présente sous la forme d’un tableau à deux colonnes : Dans la partie gauche on inscrit les charges Dans la partie droite on inscrit les produits

LE COMPTE DE RESULTAT Notions de charges et produits n Les charges : Les charges d’exploitation : prestations maladies, frais de fonctionnement, frais d’animation et de formation; Les charges financières : intérêts des emprunts, frais financiers; Les charges exceptionnelles : pénalités et amendes, créances irrécouvrables, etc. n Les produits : - Les produits d’exploitation : Les droits d’adhésions, les cotisations, les subventions, etc. - Les produits financiers : Il s’agit des intérêts produits par les placements ou les comptes d’épargnes ; - Les produits exceptionnels : Il s’agit des produits qui ne résultent pas de l’activité normale de la MAS. -

LE COMPTE DE RESULTAT n présentation CHARGES PRODUITS Charges d’exploitation (I) Prestations maladies Frais de fonctionnement Dotations aux amortissements Produits d’exploitation (I) Droit d’adhésion Cotisations Subventions d’exploitation Charges financières (II) Produits financiers (II) Charges (III) Produits exceptionnels (III) exceptionnelles Total des (I+II+III) charges Total des produits (I+II+III) Résultat : excédent Résultat : déficit TOTAL

LE FOCNTIONNEMENT DES COMPTES Un compte est un tableau permettant d’enregistrer les opérations quotidiennes d’une mutuelle. n A chaque poste du bilan ou du compte de résultat correspond un compte. n Le compte permet de : - Conserver une trace des opérations enregistrées chronologiquement et de manière continue dans les différents comptes en fonction de leur nature ; - Disposer à tout moment d’information sur l’état de la caisse, les dettes, les produits, les charges, etc. - Faciliter l’établissement des comptes annuels (BILAN et COMPTE de RESULTAT) de l’exercice, ainsi que des statistiques et des indicateurs concernant le fonctionnement de la mutuelle de santé. n

FONCTIONNEMENT DU COMPTE n n n Présentation du compte Chaque opération peut s’analyser en emploi et en ressource et l’emploi = la ressource Un compte est un tableau dans lequel on inscrit les emplois à gauche et les ressources à droite. Chaque opération concerne au moins deux comptes différents. A chaque fois que pour une opération donnée on inscrit au débit d’un compte un montant (l’emploi), on inscrit en contrepartie un montant égal au crédit d’un autre compte (la ressource de l’opération). C’est ce qu’on appelle le principe de la partie double.

FONCTIONNEMENT DU COMPTE Exemple : Paiement de la facture du prestataire de soins en espèces pour un montant de 5. 000 F Emploi : Prestataire de soins = 5. 000 F Ressources : Caisse = 5. 000 F Compte caisse Compte Prestataire de soins Débit 5000 Crédit Débit Crédit 5000

LE FONCTIONNEMENT DU COMPTE Règles d’utilisation des comptes - Chaque tableau de compte doit être dédié à un compte unique. - Une mutuelle doit ouvrir progressivement et utiliser uniquement les comptes qui lui sont utiles. - Les comptes de charges et de produits sont ouverts au cours de l’exercice en fonction des besoins. - Les enregistrements des opérations dans ces comptes doivent se faire ligne après ligne. - La saisie de l’information doit être faite en temps réel (au moment ou l’opération est réalisée). - Les comptes sont arrêtés le dernier jour de l’exercice comptable. Pour procéder à la clôture de la comptabilité, on totalise le débit puis le crédit, la différence entre ces deux totaux correspond au solde du compte qui est inscrit dans la colonne dont le total est le plus faible. n

LE FONCTIONNEMENT DU COMPTE n Le Grand Livre - Les comptes sont regroupés dans un document appelé GRAND LIVRE. - Il peut se présenter sous différentes formes, dont la principale et la plus pratique, est de faire figurer chaque compte sur une fiche cartonnée, au recto et au verso. - Lorsqu’une fiche est complètement remplie, on en utilise une nouvelle, jointe à la précédente. - Ces fiches sont conservées soit dans un bac soit dans un classeur.

ENREGISTREMENT DES COTISATIONS Dans le cadre d’une comptabilité classique les cotisations sont enregistrées lors de leur émission et non lors de leur encaissement. La cotisation est calculée pour une année et son émission s’effectue le jour de l’adhésion du membre. La cotisation est payée immédiatement par l’adhérent lorsqu’elle est annuelle ou en plusieurs tranches lorsqu’elle est hebdomadaire, mensuelle ou autre.

ENREGISTREMENT DES COTISATIONS L’enregistrement de cette opération fait l’objet d’un double enregistrement : - Un compte doit être débité, - Un compte doit être crédité. n L’émission d’une cotisation revient à créer une dette de la part de l’adhérent vis-à-vis de la mutuelle de santé. La mutuelle s’attend à recevoir un montant qui vient s’ajouter à ses produits (elle a vendu un produit d’assurance en échange d’une cotisation). La mutuelle va créer un compte « Adhérents - Cotisations à recevoir » pour y enregistrer l’opération au débit. C’est dans ce compte que la mutuelle enregistre les montants des cotisations émises.

ENREGISTREMENT DES COTISATIONS - Le paiement d’une cotisation revient à créer un produit. La mutuelle reçoit un montant versé par l’adhérent. - La mutuelle va créer un compte « Cotisations» pour y enregistrer l’opération au crédit. - C’est dans ce compte que sont enregistrées les cotisations perçues.

GESTION PREVISIONNELLE 1. Le budget Les différentes étapes de l’élaboration du budget n n Fixation des objectifs Estimation des dépenses et des recettes Préparation du budget Approbation du budget

GESTION PREVISIONNELLE (2) n Le budget DEPENSES RECETTES Sous-total Total Sous-total Investissements Mobilier Prestations maladies Accouchements Hospitalisations Consultations Frais fonctionnement Salaires du personnel Cartes adhérents Fournitures Frais déplacement Loyer Electricité Imprévus 10% du total précédent -Droit d’adhésion - Cotisations - Subventions Total

GESTION PREVISIONNELLE (3) 2. Plan de trésorerie Le plan de trésorerie est un tableau de prévision des encaissements et des décaissements mensuels durant un exercice. n Le plan de trésorerie comporte les éléments suivants : - Le solde du mois précédent (A) - Le total mensuel des encaissements (B) - Les disponibilités du mois (A+B) - Le total mensuel des décaissements (C) - Le solde du mois (A+B-C). n

GESTION PREVISIONNELLE (4) Le plan de trésorerie Mois 1 Report mois précédent (A) Encaissements Droit adhésion Cotisations Produits financiers Total des encaissements (B) Décaissements Prestations maladies Salaires du personnel Fournitures Loyer Electricité Total des décaissements (C) Disponibilités du mois (A+B) Solde du mois (A+B-C) Mois 2 Mois 3

GESTION DES RISQUES LIES AUX SYSTEMES DE MICRO ASSURANCE SANTE Les types de risque et leur prévention n La sélection adverse : Il y a sélection adverse ou antisélection, lorsque les personnes courant un risque maladie plus élevé souscrivent à la mutuelle, dans une proportion plus importante que les autres membres de la population. Les mesures de prévention de ce risque sont : - Adhésion familiale ou de groupe - Période d’observation - Période d’adhésion fermée. 1.

GESTION DES RISQUES LIES AUX SYSTEMES DE MICRO ASSURANCE SANTE n Le risque moral : Il y a risque moral ou surconsommation, lorsque les bénéficiaires d’une MAS ont tendance à consommer abusivement les services proposés. Les mesures de prévention de ce risque sont : - L’instauration d’un ticket modérateur ou copaiement ; - Le plafonnement des prestations ; - Les franchises ; - La référence obligatoire.

GESTION DES RISQUES LIES AUX SYSTEMES DE MICRO ASSURANCE SANTE La sur prescription : Elle est liée au comportement des prestataires et consiste en la prescription des actes les plus rentables ou des soins superflus afin d’augmenter leurs marges bénéficiaires. Les mesures de prévention de ce risque sont : - Le paiement des prestations par forfait ; - La capitation ; - Le conventionnement avec plusieurs prestataires - L’utilisation des attestations de soins. n

GESTION DES RISQUES LIES AUX SYSTEMES DE MICRO ASSURANCE SANTE Les fraudes Il s’agit très souvent de l’usurpation d’identité par des personnes cherchant à profiter des prestations de la mutuelle sans en être bénéficiaire, ou des personnes non à jour dans le paiement de leurs cotisations qui tentent d’avoir accès aux soins. Les mesures de prévention de ce risque sont : Contrôle des droits aux prestations par la vérification de Contrôle l’identité du bénéficiaire, la photo, le paiement des cotisations. n

GESTION DES RISQUES LIES AUX SYSTEMES DE MICRO ASSURANCE SANTE 2. Mécanismes de consolidation financière n n n Les réserves : Ce sont des capitaux propres constitués par la MAS pour faire face à des situations imprévues et pour disposer d’une plus grande sécurité financière. Le fonds de garantie : Il s’agit d’un fonds auquel une MAS peut faire appel en cas de difficultés financières. La réassurance : C’est un dispositif de sécurité par lequel la MAS souscrit un contrat d’assurance auprès d’une autre structure d’assurance.

SUIVI ET EVALUATION 1. Suivi n Fonctions - Surveiller le bon déroulement du programme d’activités prévu ; - Fournir, en temps utile, les éléments d’informations nécessaires à une gestion et une prise de décisions efficaces.

SUIVI ET EVALUATION (2) n Indicateurs de suivi - Suivi des adhérents Suivi des bénéficiaires Suivi de la taille moyenne des ménages Suivi du taux de recouvrement Suivi des bénéficiaires en cours de droit Suivi de la fréquence d’utilisation des services de santé Suivi des coûts moyens des services de santé.

SUIVI ET EVALUATION (3) 2. Analyse de la viabilité financière n n n Le ratio de liquidité immédiate: Il évalue la solvabilité immédiate de la MAS. C’est le rapport entre les avoirs (caisse +banque) et les dettes à court terme. Le ratio de capitaux propres: Il indique la capacité de la MAS à honorer ses dettes (court et long terme) sans recourir à l’emprunt. C’est le rapport entre les capitaux propres et les dettes. Le ratio de sinistralité : Il mesure la part des cotisations utilisée pour le paiement des prestations maladie. C’est le rapport entre les prestations maladies et les cotisations acquises.