Principes de traitement des pilepsies svres des patients

Principes de traitement des épilepsies sévères des patients vivant en institution Dr Brigitte Ricard Mousnier Neurologue CHU d’Angers Colloque PRIOR Epilepsies Sévères 18 décembre 2012 1

Situation clinique Population de patients: – Epilepsie sevère – Troubles cognitifs – Troubles psychiatriques – Troubles moteurs , sensoriels Traitement antiépileptique déjà mis en place 2

Objectifs du traitement • Améliorer la fréquence des crise • Eviter les chutes, les crises généralisées • Amélioration de la qualité de vie : contact, vigilance, la vie de relation • Ne pas aggraver les troubles du comportement, l’état de vigilance 3

Adaptation du traitement medical • Dépend du type d’épilepsie • Troubles psychopathologiques associés 4

Type de l’épilepsie Pourquoi est-ce important? Certains syndromes épileptiques ont un spectre de pharmacosensibilité étroit seuls certains MAE vont être efficaces de nombreux MAE peuvent les aggraver exemples: Sommeil Syndrome de Dravet Syndrome des Pointe-Ondes Continues du Syndrome de Lennox-Gastaut; Syndrome de Doose …. 5

Type d’épilepsie Pas toujours bien précisée →Enfant ayant une encéphalopathie épileptique non étiquetée – Description des crises actuelles – Aspect de l’EEG – Epilepsie Partielle/ generalisée? – Dans le doute proposer un MAE à large spectre d’activité 6

Description des crises • Prodromes • Mouvements convulsifs des 4 membres ou localisés • Contraction tonique des 4 membres ou asymétrique • Chute de la tète, globale • Perte de conscience • Activité automatiques gestuelle • Durée de la crise • Un seul type de crise ou plusieurs? • Intérêt de les filmer++ 7

Spectre d’activité des mae Spectre d’activité large actifs sur tous les types de crises Spectre d’activité étroit actifs sur certaines crises seulement peuvent en aggraver d’autres 8

→Adulte n’a pas eu de bilan dans l’enfance – Reprendre l’histoire clinique dès le début, la description des crises, leur évolution, les circonstances favorisantes, les différents traitements essayés – Aspect de l’EEG – Hypothèse diagnostique ( exemple : Sidonie) – Enregistrement EEG-VIDEO de 24 h si Crises fréquentes, diagnostic douteux, le comportement le permet 9

• Dépend des troubles psychopathologiques associés – Troubles du comportement • Keppra : ↑ aggressivité • Epitomax prudence : à fortes doses, ↑troubles psychotiques; effet thymoregulateur faibles doses – Dépression • Keppra , Epitomax : risque de dépression – Effet positif • Thymoregulateur : Tegretol, Trileptal, Depakine • Antidepresseur et thymorégulateur: Lamictal 10

Surveillance du traitement proposé • Fréquence des crises : carnet de crises++ • Modification du comportement? • Effets secondaires? 11

Effets secondaires somatiques • Vertiges, flou visuel, diplopie – Tegretol; Trileptal; Lamictal; Vimpat; Dihydan • Prise de poids – Depakine, Keppra • Perte de poids – Epitomax, Zonegran, Keppra • Lithiases urinaires – Epitomax, Zonegran 12

Effets secondaires somatiques • Allergie ( eruption cutanée; reaction generalisée avec fièvre) – Tegretol; Trileptal; Lamictal; Dihydan • Atteinte du foie; globules blancs, plaquettes – Depakine; Tegretol; Trileptal; Dihydan; Taloxa 13

Effets secondaires somatiques • Risque de fractures – Risque x 2/ population génerale • Diminution calcium, vitamine D, densité osseuse sous TEGRETOL, GARDENAL, DIHYDAN, DEPAKINE • Diminution activité physique, exposition solaire – Apport correct en calcium et vitamine D 14

Effets secondaires psychiatriques Depression : keppra; Epitomax; Vimpat Irritabilité, agressivité: Keppra Troubles psychotiques : Epitomax, Keppra, Vimpat Insomnie d’endormissement : Lamictal Effets positifs: • Lamictal: antidépresseur • Tegretol , Trileptal, Depakine : stabilise l’humeur • Lyrica : anxiolytique 15

Devant une aggravation de la fréquence ou de l’intensité des crise Repérer une cause éventuelle Non prise des mae ( tb digestifs…) Dosage des mae Pathologie intercurrente Troubles du sommeil, stress Modifier le traitement posologie optimale? mae aggravant? Surtraité, troubles de la vigilance? Remplacer le mae qui s’est avéré être le moins efficace Eviter de surtraiter 16

Association medicamenteuse • Tenir compte du type d’epilepsie • Profil de tolérance favorable – TPM + ZNS – TPM+ LEV – …. • Effet synergique – Depakine +Lamictal 17

Encéphalopathies épileptiques comportant des chutes et des CGTC • Lamictal; Dépakine; ( chutes et CG) • intérêt Lamictal+Depakine++ 18

Traitement de la crise: Buccolam (midazolam) En ATU Par voie buccale à partir de 3 mois Dose : 2, 5 mg à 10 mg Agit dans les 10 min Effets secondaires : difficultés respiratoires, nausées, vomissements, somnolence, confusion, allergie 21

Stimulation du nerf vague Echec des MAE Crises avec chutes CI : troubles de la déglutition 22

Stimulation du nerf vague Implantation sous AG Hospitalisation de 48 H 23

Stimulation du nerf vague • Effet secondaire – Pendant les stimulations • • Toux Raucité de la voix Chatouillement de la gorge Peut aggraver des troubles de déglutition 24

Stimulation du nerf vague • Résultats – 50% de diminution des crises chez 50% des patients – 90% de dimunution des crises chez 10% des patients/ crises avec chutes++ – Efficacité progressive sur 12 à 18 mois 25

Stimulation du nerf vague Aimant 26

Stimulation du nerf vague réglages 27

Gérer les troubles du sommeil • Désorganisation du sommeil fréquente – Difficultés d’endormissemnt – Nombreux eveils intrasommeil • Recher une cause organique – crises nocturnes – Manifestations douloureuses • RGO • Douleurs posturales … – Causes respiratoires , ORL (SAS) 28

La mélatonine • Facilite l’endor missement – Majore le pic physiologique – 1 -5 mg au coucher – Une deuxième dose peut etre proposée à 2 H – Pas de SDE 29

Traitement des troubles psychopathologiques • Nécessitent une prise en charge spécifique • L’épilepsie traitée ne contre-indique pas – Un traitement antidépresseur – Un traitement antipsychotique • Neuroleptiques peuvent être proconvulsivants • Posologie progressive, recherche dose minimum efficace, éviter un effet trop sédatif 30

Conclusions • Travail d’équipe++ • Bonne communication entre les différents intervenants 33