PRINCIPE DE LA RADIOTHERAPIE ET DE LA CURIETHERAPIE

PRINCIPE DE LA RADIOTHERAPIE ET DE LA CURIETHERAPIE Agnès LOUIS 09/01/2008

L ’équipe de radiothérapie (recom° SFRO 1992) Le radiothérapeute seul agréé pour l ’utilisation des appareils de RT Le radiophysicien diplôme de 3° cycle en physique DEA de physique radiologique et médicale présence obligatoire (appareil Hte E) Le manipulateur DE Et la secrétaire…

MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE Cancer : - Première cause de décès chez les hommes: 31% - Deuxième cause de décès chez la femme : 21% - Pour l ’ensemble de la population : 2ème cause de décès : 26% - Entre 35 et 64 ans première cause de décès : 42%

LA NATURE DU CANCER Développement anarchique : en proliférant anormalement en envahissant les tissus voisins en se fixant dans des tissus à distance qui tendent à récidiver après leur ablation chirurgicale ou la radio/chimiothérapie.

LES BASES DU TRAITEMENT Fonctions : - Type histo - Extension p. TNM, grade… - Hote Locorégional : - Chirurgie - Radiothérapie Général : - Chimiothérapie - Immunothérapie - Hormonothérapie

MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE HOMMES : Poumon VADS Prostate Colorectal Estomac Pancréas Vessie FEMMES : Sein Colorectal Ovaire Utérus Poumon Estomac VADS

GENERALITES Déf: Utilisation de rayonnements ionisants pour le traitement des cancers 60% des patients atteints de K seront irradiés 50% des guérisons lui sont pour partie attribuable

GENERALITES Environ 200 centres de RT en France également répartis entre le public et parapublic et le privé Environ 400 appareils de haute E Particules lourdes (protons et neutrons): 3 centres en France (+/- en évaluation) curieθ: une 100 aine de centres

GENERALITES MECANISME D ’ACTION = Rts cap d ’arracher des e- aux atomes rencontrés Les sources de rayonnement peuvent être: des isotopes radioactifs (activité, période radioactive) électroniques (tubes à RX, accélérateurs) « dose absorbée » capable d ’ mort des cellules cancéreuses par radiolyse de l ’eau par action directe sur l ’ADN

Mécanisme d’action : 4 étapes Phase physique Interaction photon-matière Interaction photon-électrons Phase physico-chimique Rupture des pontages moléculaires Phase cellulaire Réparation de l’ADN Phase tissulaire Précoce Tardive

RADIOBIOLOGIE Séquence des phénomènes induits par les radiations ionisantes

PHASE PHYSIQUE Traversée faisceau / matière Dépôt d’énergie Ionisations et excitation Interaction E- / matière = électrostatique Interaction photon / matière = mécanique

Phase physique : photon/matière Effet Campton = interaction e externe Photons de 0. 3 à 10 MV +++ Campton Effet photo-électrique= interaction e interne E Auger

Phase physico-chimique Électrons secondaires = vrais vecteurs de l’effet biologique du rayonnement Effet direct : Lésions de l’ADN par les e Effet indirect : Lésions de l’ADN par les RL de la radiolyse de l’eau +++

LA RADIOLYSE DE L ’EAU • Production radicaux libres (un électron non apparié dans liaison chimique) très réactifs, durée vie 10 -6 s H 2 O+ + e- et H 2 O+ H+ + °OH H 2 O* °OH + °H -radical hydroxyle °OH +++ -radical hydrogène °H -électron aqueux LESIONS DE L ’ADN

Phase physico-chimique : LESIONS DE L'ADN • RUPTURE DE LA CHAINE - cassure simple brin : 1000 / Gy - cassure double brin : 40 / Gy (anomalies létales) • MODIFICATION DES BASES 1000 -10 000 / Gy - perte de base = sites apuriniques ou apyrimidiques - insertion base incorrecte = U à la place de T • PONTAGES ADN - ADN 160 / Gy - interbrins et intrabrins • PONTAGES ADN - PROTEINES matrice nucléaire 30 / Gy

Phase cellulaire : Réparation des lésions induites (1) Réparation complète Systèmes enzymatiques de réparation Restitution ad integrum du génome Réparation illégitime Persistance d’erreur dans le génome Mutagène

Phase cellulaire: mort cellulaire radioinduite (2) MORT = PERTE CAPACITE DE DIVISION • MORT MITOTIQUE ESSENTIELLEMENT -mort cellulaire différée non programmée (lésions sublétales) -mort cellulaire d’emblée ( lésion bouble brin) -uniquement pour cellules capables de mitoses • APOPTOSE -mort cellulaire immédiate programmée - < 10% suite RI

Phase tissulaire Dépend de la vitesse de renouvellement du tissu irradié Toxicité précoce : renouvellement rapide (14 jours environ) Toxicité tardive : renouvellement plus lent. S’exprime plusieurs mois après

Conséquences cellulaires et géniques des RI • ABERRATIONS GRAVES mort cellulaire rapide (apoptose, mort mitotique) non transmis à descendance • LESIONS MOINS GRAVES Translocations / inversions / courtes délétions compatible avec taux élevé de survie instabilité génomique ou chrom dans cell filles • A LONG TERME anomalies caryotypiques sur plusieurs générations phénotype transformé tumoral

UNITES UTILISEES • DOSE ABSORBEE quantité énergie absorbée en un point par unité de masse de matière 1 Gray (Gy) = énergie absorbée de 1 Joule par Kg de matière • DEBIT DE DOSE intensité d’irradiation en Gy/s • EQUIVALENT DE DOSE quantité de dose absorbée pondérée par facteurs de qualité selon types de ry en fonction de leur efficacité biologique exprimé en Sieverts (Sv)

Particules utilisées Non chargées : photons accélérateurs de particules (X) désintégration d’atomes radioactifs (gamma) (Co, Césium…. ) rendement en profondeur : proport à l’énergie Chargées : éléctrons accélérateurs de particules Traitement en superficie Neutrons / protons : particules lourdes

Les énergies utilisées Photons de haute énergie Electrons

RENDEMENT EN PROFONDEUR DES PHOTONS RENDEMENT EN PROFONDEUR DES ELECTRONS

Différents types d’indication curative Exclusive ORL/ gynéco/prostate Néoadjuvante Rectum / vessie / sarcomes / endomètre / larynx Concomitante ORL / rectum / canal / oesophag / cérébrales Adjuvante Sein / sarcome / Hodgkin / gynéco / T cérébrales Prophylactique Poumons pte cell / LAL /

Différents types d’indication palliative 35 % de indications Antalgique Décompressive Hémostatique cytostatique

Détermination de la dose Dose totale fct: du type de tumeur de la taille tumorale Fractionnement: « classique » : 1. 8 à 2 Gy/5 fr 2. 5 Gy/4 fr

Tumeur histologique : Dose moyenne pour 90 % de stérilisation Leucémie 15 - 25 Gy Séminome 25 - 35 Gy Dysgerminome 25 - 35 Gy Tumeur de Wilms 25 - 40 Gy Maladie de Hodgkin 30 - 45 Gy Lymphome non hodgkinien Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Carcinome urothélial Sarcome conjonctif 35 - 55 Gy 55 - 75 Gy 55 - 80 Gy 60 - 75 Gy 60 - 90 Gy Gliome cérébral 60 - 80 Gy Mélanome 70 - 85 Gy

Quelle dose? Tumeur en place : 70 à 80 Gy Résection et limites non saines : 60 à 70 Gy Résection et limites saines : 50 à 60 Gy voire 54 Gy si bénigne Palliative : 30 Gy ( 3 Gy / f) Ou séance unique flasch 7 Gy

GENERALITES Curative: dose efficace à la totalité des cellules cancéreuse; + nb impt, + dose nécessaire : mldie micro (carcinomes, sarcomes): 50 Gy, 25 fr, 5 sem éradication > 90% des cas lés° 2 cm: 65 -70 Gy T + vol: >70 -75 Gy, rk complic°, chces guérison RTE, curieθ, les 2 Palliative: amélioration QOL

Étalement / fraction Etalement : Durée totale de l’irradiation Ne dépend pas du nombre de fraction Fractionnement Nombre de séance nécessaire pour délivrer la dose totale L’effet biologique diminue quand étalement ou fractionnement augmentent

Fractionnement (séances) (2) Classique: 2 Gy/5 fr/semaine Hyperfractionnement: (ORL) même dose totale ( ) dose/séance<; nb séance> durée totale id Irradiation accélérée: (CHART) 1 s ttes les 8 à 12 h pfs 7 j/7 dose totale étalement < Hypofractionnement

Définition des volumes cibles (1) • Délimiter le volume tumoral + ganglions - GTV : gross volum tumor = la tumeur - CTV : clinical target volum = GTV + l’extension microscopique - PTV : planning target volum = CTV + expansion volumique de 5 mm à 20 mm (tenant compte des mouvements du patient et des mouvements de l’organe)

VOLUMES VOLUME TUMORAL MACROSCOPIQUE (GTV) palpable, ou visible en imagerie VOLUME CIBLE ANATOMO-CLINIQUE (CTV) GTV + tissus sains + ganglions entourant la tumeur VOLUME CIBLE PLANIFIE (PTV) CTV + marge de sécurité VOLUME TRAITE idéal: VT = PTV VOLUME IRRADIE recevant une dose significative

Indications Décision médicale (BE, PS, RCP) curative palliative (méta…) exclusive, RT-CT, post-op (délai), . . détermination du volume cible

Techniques d ’irradiation Radiothérapie conformationnelle +/- « élaborée » RCMI planification inverse variation de la fluence des photons Techniques spéciales ICT, Irradiation cutanée totale RT stéréotaxique, gamma-knife, cyber-knife « gatting » contacthérapie

Mise en œuvre • Acquisition des données anatomiques • Transfert des données par le réseau • Etape de la DOSIMETRIE • Transfert des données sur l ’accélérateur • Traitement, surveillance, assurance qualité

CIRCUIT DU PATIENT · CONSULTATION · REPERAGE 0 – 7 jours 0 – 60 jours (fct délai attente) · TRAITEMENT 10 - 8 semaines · SURVEILLANCE 1 mois après puis periodique

LE SCANNER Lasers intégrés au scanner. Simulation des volumes cibles en 3 D à l’aide de coupes scanner et mise en place des champs de traitements. Le patient reste allongés sur la table du scanner 30 minutes

LE ROLE DU MANIPULATEUR EN SIMULATION VIRTUELLE Le manipulateur participe activement à la prise en charge physique et psychologique du patient. Il explique le déroulement de l ’examen, et l ’importance de ne pas bouger durant ce dernier. Il installe le patient sur la table du scanner selon le type de traitement et en tenant compte du confort du patient. Il met en place les repères nécessaires et suffisant pour permettre le repérage du volume cible.

LOGICIEL DE SIMULATION VIRTUELLE

Acquisition des données anatomiques Simulateur: mise en place des Fx, tatouage

LES PLANS INCLINES Les plans inclinés en fibre de carbone sont utilisés pour le traitement des seins. Ils permettent de maintenir une position reproductible à chaque traitement.

LES APPUIS BRAS Ils sont utilisés pour traiter les tumeurs du poumon, de l ’œsophage… Ils sont constitués de mousse compacte et de fibre de carbone.

LES CALES ET MASQUES Il s ’agit de contention pour maintenir la tête du patient dans différentes position selon le type de cale utiliser. L ’utilisation de masque thermoformés permet d ’immobiliser la tête du patients.

MASQUE DE COTENTION

L ’ICRU = International Commission of Radiation Units prescription/Radiothérapeute: id pt, description des vol, dose totale, dose/s, nb s position pt, système contention but traitement (curatif/palliatif) prescription au point ICRU

Les OAR Organes en série : ne js dépasser la dose vol ME+++++ organes en parrallèle: 1 ptt vol peut recevoir 1 forte dose: cerveau, poumon, rein, foie. . . OAR de catégorie 1: séquelles graves OAR de catégorie 2: séquelles sévères OAR de catégorie 3: pas de csqce grave (cut) Etablissement de courbes HDV

Prescription de la dose = compromis Dose de tolérance des OAR catégorie des OAR projet , chces de guérison adaptation fractionnement, vol irradié

Etude dosimétrique (1) C ’est l ’étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis, de la distribution de la dose au sein de la tumeur et des tissus sains traversés par les rayonnements Réalisée par le physicien les contraintes et PTV sont pré-déterminées par le médecin utilisation d ’un logiciel de planification directe prescription de la dose au point ICRU

DOSIMETRIE DU SEIN Dosimétrie sur 1 coupe de scanner Reconstruction 3 D du sein

LA DOSIMETRIE Mise en place des faisceaux d ’irradiation Reconstruction en 3 D à l ’aide du scanner de dosimétrie

DOSIMETRIE ORL On utilise un masque thermoformé pour assuré une bonne reproductibilité Du positionnement du patient et éviter tout mouvement indésirable lors de La préparation du traitement et de la réalisation de l’imagerie et du traitement.

LES CACHES EN PLOMB Le cache est un alliage de plomb, bismuth et cadmium. Pour arrêter le rayonnement X son épaisseur est de 8 cm. Son poids varie de 2 Kg à 20 Kg.

LE COLLI MULTI LAMES Il s ’agit du système intégré à l ’accélérateur. Il est composé de 2 paires de 40 lames mesurant 1 cm. Il permet de protéger les organes critiques proches de la zone à traiter. Le CML permet de réaliser des champs complexes et d ’améliorer la balistique de l ’irradiation simplifiant l ’utilisation des caches plombés.

Réalisation du traitement (1) Prise en charge par le manipulateur validation des faisceaux par le radiothérapeute les modifications (vol, dose/fr)en cours de ttt sont au mieux prévues, et de tte façon réalisée par le radiothérapeute les séances sont enregistrées quotidiennement

Réalisation du traitement (2) Rôle du manipulateur: Mise en place quotidienne des champs contrôles PVI au rythme déterminé par le radiothérapeute suivi quotidien du patient et alerte du médecin

LES SALLES DE TRAITEMENT ARCHITECTURE il s ’agit d ’un blockhaus (épais mur de béton baryté) une chicane pour réduire le rayonnement secondaire une porte blindée munie de mécanisme de sécurité un poste de contrôle et de surveillance (informatique + vidéo et interphone) Car le patient reste seul dans la salle de traitement

LE CLINAC 600

LE CLINAC 2100

Positionnement d ’un patient, lasers

SCHEMA D’ UN ACCELERATEUR

ISOCENTRE D ’UN ACCELERATEUR

Surveillance du patient Visites médicales une fois par semaine: évaluation de la toxicité ( échelles) traitements symptomatiques prévision du suivi et des examens à prévoir

L ’Assurance qualité = Vérification des équipements: audits externes protocole interne (contrôle des faisceaux sur fantômes, dosi in vivo, rythme des maintenances…)

L ’IMAGERIE EN TEMPS REEL Il s ’agit de radio de contrôle numérique. Cela permet de pouvoir contrôler le traitement en temps réel. L ’imagerie portale est un système d ’imagerie qui est place sous la table de traitement et qui en utilisant les rayons X émis par l ’accélérateur donne une image du champ d ’irradiation. Ils permettent de vérifier avant la séance le bon positionnement du malade et la bonne balistique du tir.

LE CONTROLE DES TRAITEMENTS Il existe plusieurs niveau de contrôles: Automatisé: logiciel de gestion informatique (DIC) qui enregistre tout le traitement Manuel: clichés numériques ou radiologiques, comparés avec les images de références de la simulation virtuelle et validés par le médecin. Le bon positionnement de chaque faisceau est ainsi vérifié au cours du traitement. La dosimétrie in vivo: à l ’étude

Les effets secondaires Fct des volumes (localisations) irradiés Effets secondaires aigüs Effets secondaire tardifs

TECHNIQUES DSP - DSA Le patient est traité en DSP quand sa surface cutanée est amenée à l ’isocentre par des mouvements adéquats de la table. DSP = DSA = 1 m. L ’appareil tourne autour du point T (isocentre) pour irradier le volume cible, la position du patient restant fixe. Le choix de la technique est fonction de la topographie de la T, du nombre de Fx et de la qualité du rayonnement. Axe du Fx isocentre

LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE A court et moyen terme : Ils surviennent à partir de la seconde moitié du traitement et régressent sur plusieurs semaines après son arrêt. Ils sont limités à la région irradiée puisque la radiothérapie est un traitement local.

REACTIONS GENERALES Réactions générales : Elles sont assez communes à toutes les irradiations : asthénie (d’autant plus marquée que le volume irradié est important) nausées, vomissements, anorexie (difficile à traiter) anémie, leucopénie, thrombopénie, en cas de volume médullaire irradié important, à surveiller par une NFS régulière

IRRADIATION CAVITE ORL (et glandes salivaires) Sécheresse buccale : difficulté à mâcher et à avaler Caries et gingivites. Mucite. Perte du goût.

IRRADIATION CEREBRALE Maux de tête et fatigue générale. Œdème cérébral.

IRRADIATION THORACIQUE • Toux sèche et “angine”. • œsophagite radique • poumon radique aigu

IRRADIATION PELVIENNE • iléite radique précoce • cystite précoce • rectite précoce

IRRADIATION DU SEIN • érythème fugace initial • épidermite sèche • épidermite exsudative « angine » (CMI).

REACTIONS A LONGS TERMES Certaines complications en particulier cardiaques, digestives ou pulmonaires peuvent se révéler plusieurs années après la radiothérapie. Ceci justifie pleinement la poursuite de la surveillance médicale, bien après la fin du traitement.

REACTIONS CHRONIQUES A LONG TERMES • caries dentaires, déchaussement des dents • ostéoradionécroses du maxillaire inférieur • complications cutanées et musculaires • poumon radique chronique • péricardite radique • myélite radique (évolution vers paraplégie ou tétraplégie) • iléite radique chronique • cystite radique (petite vessie, hématuries) • ostéoradionécroses (cotes, clavicules) • stérilité • sécheresse vaginale • radiocancers

CONSEQUENCES DES IRRADIATIONS SUR L’ ORGANISME Dose ≤ 0. 25 Gy: aucun symptôme, aucune mesure à prendre. 0. 25 Gy ≤ dose < 1 Gy : chute discrète et réversible des lymphocytes. 1 Gy ≤ dose < 2 Gy : nausées, vomissement, céphalées 6 h → 24 - 48 h. Chute précoce des lymphocytes; thrombopénie et leucopénie. Guérison spontanée. 2 Gy ≤ dose < 5 Gy: nausées et vomissements précoces (< 2 h), asthénie, fièvre. Chute rapide et sévère des lymphocytes (+ de 50%). 5 Gy ≤ dose < 15 Gy : troubles digestifs graves, troubles neurologiques, aplasie médullaire profonde.

DOSE MOYENNE DE STERILISATION DES TUMEURS

ORGANES TRES RADIOSENSIBLES D ’autres organes tels que la peau, les reins, la moelle, l ’intestin grêle, le colon, le foie, le cartilage de conjugaison, la rate, le cristallin, le cerveau, les glandes salivaires sont également trés radio sensibles et nécessite une trés grande prudence lors de l ’irradiation. De plus une dose de 5 gy sur le corps entier en une séances est une dose létale à 50%.

LA CURIETHERAPIE QUELQUES MOTS

CURIETHERAPIE C ’est de la radiothérapie! « Insertion de matériels radioactifs par le biais de matériel vecteur au sein (C. Interstitielle) ou au contact (C. Endocavitaire ou Plésiocuriethérapie) des tissus à traiter » Permet la délivrance d ’une « forte dose » dans un « petit volume »

LA CURIETHERAPIE S ’adresse donc à des tumeurs: radio curables cliniquement accessibles Meilleur contrôle local Possibilité de conservation d ’organe et de conservation fonctionnelle : meilleure tolérance relative des tissus sains/Tissus tumoraux (Bas Débit+++)

ELEMENTS RADIOACTIFS Iridium 192 γ 0, 338 Me. V, T 1/2 74 j fils de 0, 2 mm f ou source miniaturisée Césium 137 γ 0, 660 Me. V, T 1/2 30 ans sources de 2 cm (Fletcher) ou L variable Iode 125 γ 50 Ke. V, T 1/2 60 j Grains de 4, 5 mm

Plusieurs Techniques. . . Implants permanents: I 125 et Prostate Versus temporaires: tous les autres! Différents Débit Bas Débit (LDR) Curie classique, Ecole Française # 0, 5 Gy/H traitements de 15 à 150 H après RTE/exclusive, secteur spécifique Haut Débit (HDR) miniaturisation des sources et Informatisation # 1 Gy/mn fractionnement, externe Bronches, œsophage, voies biliaires. . .

GRANDES INDICATIONS C. épidermoïdes et Basocellulaires de la Peau Chirurgie++ mais Curie pour peau périorificielle Paupières, Oreilles, Nez Lèvres C. Anal: Amputation Abdominopérinéale? Association RTE (+/-CT)-Curiethérapie Meilleur contrôle et >70% conservation sphinctérienne !

CURIETHERAPIE DU CANAL

CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL Langue mobile, plancher buccal: exclusive pour les petites lésions Amygdale, voile du palais, base de langue: en association avec RTE/ risque d ’extension ganglionnaire

CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL

GRANDES INDICATIONS Col Utérin: La réalisation d ’une Curiethérapie Utéro Vaginale réduit d ’un facteur 4 le risque de récidive! Stades précoces: association Curie UVChirurgie Stade avancés: association RTE-CT + Curie UV

CURIETHERAPIE UTERO VAGINALE

Sarcome des tissus mous Sarcomes des Tissus Mous: Amélioration du contrôle local (mais pronostic M+ Pulmonaires) ++ Sarcomes des Membres: Curie +/- RTE versus Amputation…

CURIETHERAPIE DU SEIN La Curie est utilisée comme complément d ’irradiation du lit d ’exérèse chirurgical après RTE ou bien comme traitement exclusif en situation de récidive.

Curietherapie de prostate iode 125 utilisation de grain d ’iode 125 Traitement exclusif de formes localement peu avancées Concurrentiel de la chirurgie: avantage en termes de séquelles

En pratique. . . Chaque indication relève d ’une décision pluridisciplinaire: Chirurgien/Oncologue Radiothérapeute et Curiethérapeute Contrôle local/survie Accessibilité technique Tolérance attendue (isolement/effets secondaires)

En pratique. . . Consultation auprès du Curiethérapeute validation technique description au patient des modalités de réalisation et des effets secondaires attendus et/ou redoutés adhésion du patient Consultation auprès des Anesthésistes la plupart des gestes se font sous AG (sauf T superficielles) Planification Bloc et Hospitalisation

En pratique. . . En condition d ’asepsie chirurgicale (Bloc, Champs stériles, matériels stériles) Après obtention de l ’anesthésie (L ou G) Examen clinique sous A mise en place du matériel vecteur (After Laoding…)

En pratique. . . mise en place du matériel vecteur aiguilles ou tubes plastiques spécifiques (par le biais d ’aiguilles) en respectant les règles curiethérapiques Système de Paris / Iridium Système de Delouche /C. U. V Dosimétrie prévisionnelle / Prostate

En pratique. . . Exception faite des Curiethérapies de Prostate chargement radioactif différé (After laoding…) acquisition d ’images pour réalisation de la dosimétrie détermination du temps de traitement

En pratique. . . Hospitalisation en Secteur de Curiethérapie antalgie/nutrition, surveillance complications aiguës post implantation délivrance au lit du patient (+/- préparation) sortie sous traitements locaux et antalgiques surveillance tolérance aux effets aiguës contrôle tumoral complications. . .

LA PROTECTION CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS « RADIOPROTECTION »

La protection contre l’irradiation externe temps distance ecran La protection contre la contamination externe: la source entre en contact avec la peau interne: ingestion inhalation absorption cutanée

LA RADIOPROTECTION 3 FACTEURS CLES

PRINCIPE DE RADIOPROTECTION DISTANCE TEMPS ECRAN

DELIMITATION DE ZONE CONTROLEE Port du dosifilm obligatoire

EFFETS TISSULAIRES DES RAYONNNEMENTS Dose de survenue (Sv) Organes Effets aigue étalée Encéphale Oedème 12 50 Tissu hématopoïétique Aplasie médullaire 2 - 5 Tube digestif Radio mucite, ulcération 5 Testicules Azoospermie 0. 3 - 6 Ovaires Arrêt ovulatoire, endocrine 12 - 15 Peau Erythème, dermite… 4 – 20 Œil Cataracte 10 - 20 Poumon Fibrose 25 Rein Radio néphrite, HTA 30 Moelle épinière Myélite, tétraplégie 40 Coeur Péricardite, myocardite 50 30 - 50