Primer kzponti idegrendszeri daganatok gyermekkorban Dr Garami Mikls
Primer központi idegrendszeri daganatok gyermekkorban Dr. Garami Miklós SE, II. sz. (Tűzoltó utcai) Gyermekklinika
Szövettani típusok (WHO 2000) Pilocytás Anaplasticus Glioblastoma multiforme Hauser et al. Med and Ped Oncol (2003); 41: 590 -591 + AT/RT (WHO 2007)
Agytumorok kezelésének általános szempontjai • Törekedni primeren a teljes sebészi eltávolításra • Sugárterápia (csak 3 éves életkor felett!): súlyos mellékhatások • Kemoterápia hatásossága: szövettan függvénye • Egyes citosztatikumok nem jutnak be a központi idegrendszerbe • Magyarországon hagyományai vannak a saját kezelési protokolloknak egyes agytumorok esetében
3 év alattiak kezelési problémái • ritka tumorok • primeren nagy kiterjedésű daganatok (intrauterin daganat? ) • általában nem kemoszenzitív daganatok • <1 év: kemoth. korlátozottan alkalmazható (parenchymás szervek fejletlensége) • sugárterápia nem alkalmazható
Kezelési terv szövettan Műtét életkor sebészi eltávolítás mértéke sugárterápia Nagy dózisú kemoterápia Autológ csontvelőátültetéssel kemoterápia Molekuláris th
Kemoszenzitivitás • • Medulloblastoma Csírasejtes tumorok PNET AT/RT Plexus choroideus cc Astrocytoma G 1 Glioblastoma multiforme
Kisagyi tumor CT képe Medulloblastoma
Medeulloblastoma prognózisát befolyásoló tényezők • szövettani diagnózis (anaplasticus, klasszikus, desmoplaticus) • tumoreltávolítás mértéke: rezidum>1, 5 cm 2 • metastasisok jelenléte • életkor (<3 év) • molekularis markerek (Erb. B 2, trk. C, 17 p-)
MBL 2008 kezelési protokoll (2008 -) Teljes eltávolítás Életkor >3 év Lokalizált Kedvező szövettan 2. 6 -11. 13 -55. hét ( 1 <3év 1 2 4 6 -11. 2. Részleges eltáv. 1 ( Metasztatikus Kedvezőtlen szövettan (PNET, anaplasticus MBL) )x 3 3 2 ( 11 -35. hét x 4 F 1 4 2 -102. ) HD-TRP F x 3 13 -37. hét 1 4 -102. fenntartó 30+24 Gy 2 -8. hét Műtét 1 61 -85. 2 4 62. hét )x 3 -102. HD-TRP F 36+24 Gy 1: VCR+CP+VP; 2: VCR+CBDA+VP 3: VCR+CDDP+BCNU; 4: VCR+CDDP+VP; HD-TRP: nagy dózisú kemoterápia autológ csontvelőátültetéssel F=po kisdózisú chemoth: temodal+A-vit)
MBL 2004 össztúlélése (n=37) OS=70% Hauser et al Magy Belorv Arch 2009; 62. 196– 201
Várható túlélési arány az MBL 2004 protokollal kezelt betegeknél rizikócsoport szerint LR(n=18): 74% HR (n=19): 64% TRP nem Primer kezelés részeként történt transzplantált betegek Hauser et al Magy Belorv Arch 2009; 62. 196– 201
Gén-expressziós profil a különböző embryonális agydagantok esetében Medulloblastoma Malignusglioma Rhabdoid tu. Norm. kisagy Pomeroy et al. : Nature, 415(6870): 436 -442, 2002. PNET
MBL génexpressziós profilja és a túlélés Pomeroy et al. : Nature, 415(6870): 436 -442, 2002.
Medulloblastoma lehetséges jövőbeli kezelése Klinikai staging Sebészet MRI Liquor Fagyasztás DNA RNA fehérje Szövettan Összetett jellemzés Individualizált kezelés
Pfister et al. Acta Neuropathol. 2010 Nov; 120(5): 553 -66.
Pfister et al. Acta Neuropathol. 2010 Nov; 120(5): 553 -66.
Ependymoma
Ependymomák 2. • agykamrákat (90%) és gerincvelőt (10%) bélelő ependymalis sejtekből indul ki • supratentorialis (30%), infratentorialis (60%) • Benignus (E 2) , anaplasticus (E 3): nincs valódi prognosztikai szerepe!!! • kezelés: elsősorban SEBÉSZI !!! • fő prognosztikai faktor: sebészi eltávolítás • jó prognózis: supratentoralis, >3év • Sugárth+kemoterápia: mérsékelt hatás
Ependymoma túlélése Magyarországon OS=52% PFS=41% Rad=64% p=0, 003* Parc=23%
Benignus gliomák • • • Pilocytás, fibrillaris astrocytoma opticus glioma, agytörzsi glioma Lassú növekedés 5%-ban disszeminálódhat Elsősorban sebészi kezelés Sugár- és kemoterápia csak progresszió esetén
Benignus gliomák prognózisa • • • sebészi eltávolítás függvénye agytörzsi tu: nagyon rossz opticus glioma: radikalitás vs látás? ritkábban malignizálódik, mint a felnőttkori 8 -10 év után progresszió nem várható !!!
SIOP-LGG 2004
Corpus pineale csírasejtes tumora
Corpus pineale tumorok • elsődlegesen csirasejtes tumorok (lehet PNET is) • Diagnosztikus lépések: AFP, β-HCG: likvor és szérum !!! AFP, β-HCG: norm AFP, β-HCG Kötelező biopszia!!!, csak biopszia!!! ↑↑ Biopszia nem kell!!! yolksac tu, chorio-, embryonalis cc teratoma Sugár: lokális+CSI Kemoth +lokális sugár Kemoth + sugár (Kemoth nélkül túlélés: <6% !!!)
Mi tudok tenni, ha egy gyermeket a konvencionális kezeléssel nem tudok meggyógyítani?
Metronóm Terápia
Klasszikus kemoterápia • Alap: a daganat csak tumorsejtekből áll • Cél: ritkán nagyot ütve megölni a daganatot • súlyos mellékhatások • daganatsejteket támadja • Nem rezekálható tumoroknál gyakran nem jelent végső megoldást Metronomikus terápia • Alap: a daganat nemcsak daganatsejtekből áll (érendotél, progenitor-, immun-, stromasejtek) • Cél: érendotelsejtek gátlása • Kis mértékű, de folyamatos daganatellenes hatás • Kevés mellékhatás - jó életminőség E T T S P I
Metronóm terápia • folyamatosan adott kisdózis per oralis kombináció (CP, VP 16, celecoxib, thalidomid, retinoid) • Akár 2 -3 éves kezelés - kiváló életminőség mellett • Lassan hat: a mérhető hatásig eltelő átlagos idő: 6 hónap! • Kezdetei hatékonyság mérésére más paraméter kell! (thrombospondin-1? ) • CNS és nem CNS tumoroknál is alkalmazható • Primer kezelésként: incurabilis betegségeknél (pl: GBM, agytörzsi glioma) • Recidiváló tumoroknál • Jelentős residuumnál az aktív kezelés befejezése után (pl: IV st neuroblastoma, reziduális ependymoma)
Kieran-séma (JPHO 2005) • Folyamatosan: – Thalidomide – Celecoxib 3 - 24 mg / kg / nap 100 mg / nap < 20 kg 200 mg / nap 20 -50 kg 400 mg / nap > 50 kg • Ezek mellett 21 naponként alternálva adva: – etoposide 50 mg / m 2 / nap vagy – cyclophosphamide: 1, 5 mg / kg / nap (max. 100 mg)
Eredmények (COMBAT protokoll) 350 No Response 300 250 200 Responding or not? 150 100 50 0 Response 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920 Metronóm kezelés kezdtekor Betegség állapota betegek aránya 1. CR 6 11. 8% >1. CR 4 7. 8% PR 9 17. 6% SD 4 7. 8% PD 29 56. 8% 80%!!!
Hosszú távú követés • Ki követi a beteget? : onkológus? , házi orvos? • A betegek utánkövetése elengedhetetlen, ugyanakkor az állandó vizsgálatok a betegségtudat mélyítéséhez vezethet • A betegek egyre csökkenő intenzitású követése szükséges • 3 lépcsőben csökkentve a követés szempontjait: – 0 -5. év: intenzív – 6 -10. év: tájékozódó – >10 év: konkrét eltérések + beteg volt betegségéhez való pszichés viszonya függvényében
Hosszú távú mellékhatások agytumoros gyermekeknél Másodlagos tumor: Meningeoma Glioma Sarcoma Pajzsmirigy tumor
Agytumor lokalizációjától függő hosszú távú mellékhatások
Központi idegrendszeri daganatok (malignus tumor) • TUMOR státusz követés: – Képalkotó vizsgálatok (lokális+ gerinc MR) • Reziduális tumor van: – első két év 3 havonta, ha változást nem mutat – 3 -5. év: félévente – 6 -10. év: évente • Nincs reziduális tumor – 1 -5. év: 6 havonta – 6 -10. év: évente • Belgyógyászati követés – 1 -5. év: sziv UH, EKG (ha kapott anthracyclint), hasi UH, máj, vesefunkció, ionok, ODM, csontkor (ha még változhat), endokrin, hallásvizsgálat (ha kapott cisplatint), – 5 -10 év: hasi UH, mellkas RTG, ionok, máj, vesefunkció, endokrin, egyéb: csak eltérések követése – >10 év eltérések + beteg igénye (hasi UH, mellkas RTG, ionok, máj, vesefunkció)
SE, II. sz. Gyermekklinika 1094 Budapest, Tűzoltó u. 7 -9. www. gyerekdaganat. hu
- Slides: 35