Primarni vezikoureterni refluks Zoran D Krsti i sar

Primarni veziko-ureterni refluks Zoran D. Krstić i sar.

VUR nije jedan entitet već se radi o poremećaju funkcije različite etiologije sa širokim spektrom kliničkog ispoljavanja i značaja čiji se tok sa sigurnošću ne može predvideti

1. Primarni VUR: anatomska abnormalnost ureterovezikalnog spoja 2. Sekundarni: abnormalna funkcija bešike sa povišenim intravezikalnim pritiskom ( neurogena bešika, VUP) 3. Difunkcionalno mokrenje: ne-neuropatska mokraćna bešika

MCUG, scintigrafske metode: signifikantno zračenje

Fat, demented and stupid: An unrecognized legacy of pediatric urology? Negativan uticaj antibiotika na rast dece Antiholinergici povećavaju rizik od demencije Anestetici mogu ugroziti kongnitivni razvoj Christopher S. Cooper. Fat, demented and stupid: An unrecognized legacy of pediatric urology? Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 341 e 344

Dr. Innes Williams, Urology in Childhood, 1974. “the problem of reflux has occasioned more controversy than any other topic in pediatric urology” Da li postoji manje invazivna alternativa MCUG? Koja djeca sa UTI treba da budu dalje evaluirani ? Da li je asimptomatska bakteriurija indikacija za dalju dijagnostiku? Kako selektovati pacijente sa vur koji imaju dobru prognozu ? Konzervativni ili hirurški tretmangranica ?

Pretpostavka da rekurentne IUT kod dece sa VUR dovode do renalnog ožiljavanja i posledične hronične bolesti bubrega (CKD) su bili indikacija za tačnu dijagnozu i specifični tretman VUR. Međutim, novije studije stavljaju pod sumnju ovaj agresivni pristup: Da li uopšte postoji korist od lečenja VUR-a?

Postoje dokazi da je teško oštećenje bubrega povezivano sa VUR-om uglavnom kongenitalno, pa stoga nije lečivo. Kao dokaz se uzima i činjenica, da kod dece sa VUR-om koja se nadgledaju, ima malo novih ožiljaka, odnosno da se infektivno ožiljavanje već desilo, pa je svaki dalji tretman gubitak vremena.

Korist od dijagnostikovanja VUR-a je pod znakom pitanja. Nekoliko studija nalazi da je rizik od VUR-a kod dece sa IUT je sličan kao u ostaloj populaciji. oko 30%. S druge strane, velika proporcija dece sa IUT i VURom, naročito niskog stepena, ima spontanu rezoluciju bez medicinske intervencije. Blagi i umereni VUR (do III stepena) ne povećava rizik od rekurentnih IUT ili renalnog ožiljavanja.

Dijagnoza 1. Ultrasonografija -efikasan naročito kod sekundarnih vur. . . ali veliki broj lažno negativnih nalaza: 74% normalnih nalaza -28% vur III-V stepena(1) 2. Ultrazvučna cistografija-senzitivnost veća 10 % od mcug 3. Radionuklidna cistografija-PIC cistografija (technetium-99 m pertechnetate) mala doza zračenja, rekuretna UTI , negativna mcug, nedostaje prikaz anatomskih detalja (2) 4. Mikciona cistouretrografija-”zlatni standard” 5. DMSA-scintigrafija 6. Urodinamika-sekundarni vur 1. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, et al. : Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003; 348(3): 195– 202. 2. Berger C et al. Positioning irrigation of contrast cystography for diagnosis of occult vesicoureteric reflux: association with technetium-99 m dimercaptosuccinic acid scans J Pediatr Urol. 2013 Dec; 9(6 Pt A): 846 -50.

Ultrazvuk Ograničena senzitivnost u dg VUR-a Visoko zavisna od ultrasonografera UZ je prema većini vodiča indikovan kod dece sa IUT, koja su mlađa od 2 godine, ili imaju dodatne faktore rizika.

Ultrazvuk UZ ima visoku stopu lažno negativnih rezultata. Jedna velika američka studija je našla 74% normalnih UZ nalaza, među njima je bilo čak 28% VUR-a trećeg i većeg stepena.

MCUG je zlatni standard za dijagnostiku i gradiranje VUR-a. Korisna za vizualizaciju anatomije uretre i bešike.

MCUG ? Prema većini vodiča MCUG nije rutinski indikovana i treba je raditi samo kada postoje UZ abnormalnosti koje upućuju na postojanje CAKUT, kod ponovljenih IUT ili drugih specifičnih kliničkih okolnosti.

MCUG Aktuelni protokol? Pražnjene bešike pre ispitivanja Kateter za punjenje-„nebalonski” Ciklično punjenje bešike- povećava senzitivnost dijagnostike VUR-a, prisustvo ektopičnog refluksnog uretera Notirati volumen bešike kada se pojavljuje VUR Sedacija i imobilizacija „child life” specijalista-edukacija pacijenata i roditelja Alexander SE, Arlen AM, Storm DW, Kieran K, Cooper CS. Bladder volume at onset of vesicoureteral reflux is an independent risk factor for breakthrough febrile urinary tract infection. J Urol 2015; 193(4): 1342 e 6 Mc. Millan ZM, Austin JC, Hawtrey CE, Knudson MJ, Cooper CS. Bladder volume at onset of reflux in initial cystogram predicts spontaneous resolution. J Urol 2006; 176(4 Pt 2): 1838 e 41.

DMSA se radi ako je MCUG pozitivna. Radi se DMSA 4 -6 meseci posle IUT, kod dece sa rekurentnim IUT, VUR gr III-V i koji imaju veliki rizik za renalno ožiljavanje (tj ožiljci vidljivi UZ ili klinički simptomi: hipertenzija, albumninurija (bottom-up method)

DMSA Može da detektuje akutni PN i kasne parenhimske ožiljke. DMSA ima ograničene mogućnosti da zameni MCUG u dijagnostici VUR: skupa metoda zračenje

MCUG i DMSA Opšta je tendencija da se smanje indikacije za MCUG i DMSA. Značajno zračenje, rizik od kateterom unete IUT, stres za decu i roditelje i cena se moraju uzeti u obzir.

Profilaksa? Nekoliko studija je pokazalo da antimikrobna profilaksa ne sprečava pojavu IUT, niti pojave ožiljaka. Roussey-Kesler et al. Nisu našli korist od profilakse kod dece sa VUR-om I-III gradusa, osim kod dečaka sa VUR-om III stepena gde može da sprečni dalje IUT. Švedska VUR studija je pokazala da kod devojčica do 2 g sa VUR III -IV profilaksa je efikasna u prevenciji ožiljavanja.

Profilaksa? Najnovija randomizovana RIVUR studija je dokazala da profilaksa redukuje rizik od rekurentnih IUT, ali ne i od renalnog ožiljavanja.

Kako izabrati decu sa VUR-om koja će imati korist od tretmana, a naročito hirurške intervencije? Ima studija koje su pokazala nepostojanje razlike između medikalnog i hirurškog lečenja VUR-a?

Hirurško liječenje Endoskopski tretman , otvorena, laparoskopska hirurgija Dr. JR Woodard, “ Urolozi su postali eksperti u hirurškom liječenju vezikoureteralnog refluksa, a da nisu mnogo znali o njegovoj prirodnoj evoluciji i pravom kliničkom značaju”

Tretman Hirurška korekcija je bila uspešna u više od 95% ali se ispostavilo da to ne znači da se refluksna nefropatija neće pojaviti ili da se neće zaustaviti.

Procalcitonin prediktor vur-a 52 relevantna rada, 12 studija sa 526 pacijenata (28%, high-grade VUR ≥ 3) PCT ≥ 0. 5 ng/m. L sensitivity was 83% with 43% specificity urinary interleukin, serum endothelium leukocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1), retinol-binding protein, urinary prostaglandin E 2 -? Leroy S. Procalcitonin is a predictor for high-grade vesicoureteral reflux in children: meta-analysis of individual patient data J Pediatr. 2015 Oct; 159(4): 644 -51

Primarni izolovani VUR se nalazi kao prolazni fenomen u najranijem detinjstvu Familijarni VUR je u dve trećine slučajeva asimtomatski VUR je slab prediktor renalnog oštećenja i hipertenzije ako nije udržen sa dispalazijom i disfunkcijom mokraćne bešike.

? ? . . . nema proste formule i jednostavnog protokola individualizovan pristup i pažljivo nadgledanje rani tretman IUT standardizacija MCUG, ali maksimalno redukovati kontrolne MCUG tretman BBD hirurško lečenje uspešno u 90 - 95%