Prezentari de caz Caz 1 Un brbat n

Prezentari de caz

Caz 1 • Un bărbat în vârstă de 70 de ani, vechi „cardiac”, suferă de mai mulţi ani de hipertensiune arterială esenţială, boală coronariană cronică, fibrilaţie atrială permanentă şi diabet zaharat tip 2 diagnosticat în urmă cu cinci ani şi tratat în prezent cu insulină. • Se prezintă într-un serviciu de gardă cu deficit motor pe hemicorpul drept, apărut brusc, în urmă cu şase ore, şi afazie mixtă, iar examenul obiectiv relevă la nivelul piciorului drept un reflex patologic, reprezentat în imagine.

• 1. Care este diagnosticul din urgenţă? • 2. Ce factori de risc predictivi pentru boala în cauză sesizaţi la pacient?

• 1. Accident vascular cerebral posibil embolic (da-torită prezenţei fibrilaţiei atriale). • 2. Vârsta înaintată, diabetul zaharat, hipertensiu-nea arterială (ultimii doi sunt factori de risc major pen-tru ateroscleroză).

• 3. Cum ar putea să se prezinte pacientul peste câteva luni, din punctul de vedere al deficitului motor?

• 3. Sindrom piramidal hiperton cu fixarea în flexie a membrului superior drept şi în extensie a membrului inferior drept.

Caz 2 • Pacient de 50 de ani, un mare fumător a călătorit recent cu avionul pe o distanţă lungă, la clasa a doua. • S-a prezentat la medic pentru durere la nivelul membrului inferior drept, accentuată în ortostatism şi la palparea masei musculare a gambei, şi tumefacţie exprimată, accentuată de asemenea în ortostatism. • Simptomele descrise sunt însoţite de ascensiuni febrile până la 38 grade Celsius.

Obiectiv se constată aspectul prezent în figura alăturată şi accentuarea durerii membrului inferior afectat la anumite manevre specifice.

• 1. Care credeţi că este diagnosticul? • 2. Numiţi două manevre de provocare a durerii.

• 1. Tromboză venoasă (tromboflebită) profundă a membrului inferior drept. • 2. Semnul Homans (dorsiflexia piciorului) şi percu-ţia tibiei.

• 3. Ce complicaţie majoră a acestei boli cunoaşteţi? • 4. Ce alţi factori predispozanţi pentru boala de la punctul 1 cunoaşteţi?

• 3. Embolia pulmonară. • 4. Imobilizarea prelungită, sarcina, neoplaziile, consumul de contraceptive orale.

caz 3 • Un bărbat de 49 de ani, aflat în evidenţă cu o valvulopatie, se prezintă la medic pentru un deficit motor brusc instalat pe hemicorpul stâng. • Probele de pareză efectuate în camera de gardă sunt pozitive, iar pacientul spune că în ultimele săptămâni s-a simţit slăbit şi a avut ascensiuni febrile de până la 38, 5 grade Celsius. • La examenul obiectiv, se constată paloare tegumentară, splenomegalie, un suflu cardiac sistolic la focarul mitral, cu caracter de regurgitare, precum şi prezenţa unor leziuni cutanate palmo-plantare, precum cele din imagine.

• 1. Care este diagnosticul din urgenţă? • 2. Care este contextul clinic actual?

• 1. Accident vascular cerebral. • 2. Endocardită infecţioasă (endocardită bacteriană subacută).

• 3. Ce a determinat acest accident? • 4. Ce sunt leziunile din imagine?

• 3. Embolia sistemică (în acest caz cerebrală) de la nivelul vegetaţiilor. • 4. Pete Janeway, nodulii Osler si hemoragii in aschie subunghiale

Caz 4 • Pacient vârstnic, cunoscut cardiac, cu insuficienţă aortică, prezintă, după o lucrare stomatologică, altera-rea progresivă a stării generale, cu subfebrilităţi, aste-nie, fatigabilitate. La examenul obiectiv, se constată culoare „café au lait” a pielii, splenomegalie şi modifi-cările din figura de mai jos la nivelul mâinilor, bilateral. • 1. Despre ce boală credeţi că este vorba? • 2. Ce vă aşteptaţi să găsiţi la auscultaţia cordului? • 3. Ce investigaţii sunt necesare diagnosticului? • 4. Ce este anomalia din imagine?

• 1. Endocardită bacteriană subacută. • 2. Suflu diastolic de insuficienţă aortică, eventual modificat, posibil şi sufluri noi. • 3. Hemoculturi, ecocardiografie clasică şi trans-esofagiană, probe generale de inflamaţie (acestea din urmă fiind nespecifice, dar sugestive). • 4. Hipocratism digital.

Caz 5 • Pacienta din imaginea alăturată a suferit, în urmă cu mai multe luni, de o TVP a membrului inferior stâng, ca urmare a unei intervenţii chirurgicale în micul bazin. • După intervenţie, a persistat un edem al membrului inferior stâng, accentuat după ortostatism, şi ulterior s-a dezvoltat aspectul din figură. Leziunea are o evoluţie cronică, fără tendinţă la vindecare spontană, fapt ce a dus la prezentarea pacientului la medic. • 1. Care este diagnosticul? • 2. Care este localizarea preferenţială a acestei leziuni? • 3. Cu ce alte leziuni cutanate se mai poate asocia?

• 1. Ulcer venos. • 2. Regiunea maleolară internă. • 3. Dermatită pigmentară de stază, dermatită purpurică, eczemă de stază, pachete varicoase.

Caz 6 • O pacientă prezintă la examenul obiectiv general tegumente uscate cu descuamare furfuracee, alopecie difuză cu fir de păr îngroşat, prăfuit, voce îngroşată, bradipsihie, bradilalie, debutate de câteva luni. • 1. Ce tip de facies are pacienta? • 2. Ce afecţiune are pacienta?

• Pacienta se prezintă, de fapt, la medicul de familie pentru dureri precordiale permanente, de repaus, debutate insidios în urmă cu mai multe săptămâni. • Pe electrocardiogramă se înregistrează supradenivelare difuză a segmentului ST cu unde T pozitive. Enzimele de necroză miocardică sunt în limite normale. • 3. Ce afecţiune sugerează aspectul ECG? • 4. Ce caractere credeţi că a avut durerea precordială?

• 1. Facies mixedematos. • 2. Hipotiroidism. • 3. Pericardită cronică (supradenivelare de segment ST concavă în sus, concordantă în toate derivaţiile cu excepţia a. VR şi V 1). • 4. Durere retrosternală, cu caracter de înţepătură, cu tendinţa de localizare pe marginea stângă a sternului, iradiere în sus spre gât, fosele supraclaviculare, umeri. Este accentuată de tuse, hiperpnee, mişcările toracelui.

Caz 7 • O femeie de 34 de ani a observat în ultimele luni că devine dispneică în timpul unui efort fizic pe care înainte îl desfăşura fără probleme (de exemplu, în timp ce urcă cele 3 etaje până la apartamentul în care locuieşte) şi oboseşte uşor, motiv pentru care se prezintă la medic. • În copilărie, a avut numeroase episoade de angină acută streptococică şi, la vârsta de 12 ani, un episod cu tumefiere articulară migratorie, asimetrică, articulaţiile afectate fiind calde, roşii şi dureroase. • Suferinţa articulară a remis prompt la administrarea de aspirină. • 1. Care este boala actuală, mai probabil? • 2. Cum se numeşte episodul de la 12 ani?

• 1. Valvulopatie (mai probabil mitrală). • 2. Reumatism articular acut.

Caz 8 • Tânăr de 22 de ani, baschetbalist profesionist, este adus pentru durere retrosternală atroce apărută în timpul unui antrenament susţinut. • La examenul clinic se constată o talie de 195 cm şi modificările taliei şi ex-tremităţilor (vizibile în imagine). • În plus, la examenul obiectiv cardiovascular se constată un suflu diastolic, aspirativ, fin, în zona aortică. Are şi o modificare a TA. • EKG este normală. Rămâne în observaţie la clinică, timp în care durerea progresează în regiunea dorsală superioară, iar TA şi pul-sul radial nu mai pot fi determinate.

• 1. Descrieţi modificările constituţionale şi de la nivelul mâinilor; care credeţi că este boala de bază a tânărului? • 2. Cum se transmite boala? • 3. Ce semnifică suflul din zona aortică? • 4. Care este complicaţia care a determinat internarea?

• 1. Talie înaltă, tip constituţional longilin, membre subţiri, lungi, arahnodactilie. Sindrom Marfan. • 2. Autosomal dominant. • 3. Insuficienţă aortică, prin dilataţia aortei ascendente. • 4. Disecţia acută de aortă.

Caz 9 • Pacienta din imagine se plânge de palpitaţii cu ritm neregulat, ameţeli, dureri precordiale nesistematizate. • La examenul obiectiv al cordului se constată prezenţa unui clic mezosistolic urmat de un suflu telesistolic fin, aspirativ, în focarul de auscultaţie al mitralei. • Se constată, prezenţa unor anomalii articulare, ilustrate în imagine. • 1. Care este diagnosticul anomaliilor articulare? • 2. Ce suferinţă cardiacă credeţi că are pacienta? • 3. La ce alt nivel mai pot apărea anomalii şi des-pre ce boală ar putea fi vorba? • 4. Care este modalitatea de transmitere a bolii de la punctul 1?

• 1. Sindrom de hipermobilitate articulară. • 2. Prolaps de valvă mitrală. • 3. La nivel cutanat; sindromul Ehlers. Danlos. • 4. Autosomal dominantă.

caz 10 • Bolnav în vârstă de 35 de ani, mare fumător (20– 40 ţigări pe zi), prezintă de aproximativ o săptămână durere persistentă la nivelul moletului stâng, apărută iniţial după un efort fizic susţinut, în condiţii de frig, dar permanentizată în prezent, cu exacerbări nocturne şi cu minimă ameliorare dacă ţine picioarele atârnate. • Soţia, care este cadru medical, i-a administrat Fortral. • Anamneza evidenţiază faptul că a avut acuze la nivelul membrelor inferioare de mai bine de 10 ani.

caz 10 • 1. Descrieţi ce anamneză ar putea avea acest pacient pe parcursul celor 10 ani de evoluţie a bolii? • 2. Ce modificări găsiţi la nivelul membrelor inferioare? • 3. Ce diagnostice intră în discuţie? • 4. Bolnavul a avut repetate episoade de cordoane venoase inflamate şi dureroase pe traiectul venelor superficiale membrelor. Ce semnifică aceste date şi spre ce diagnostic vă îndreaptă?

• 1. Claudicaţie intermitentă, cu apariţia durerilor în molet în timpul mersului, ameliorarea lor în repaus, apoi reducerea progresivă a numărului de metri la care apare durerea (indice de claudicaţie), până la permanentizarea acesteia, iar în final apariţia tulburărilor trofice. • 2. Ulceraţii pe vârful degetelor, aparent suprainfectate, distrofii ale unghiilor. • 3. Arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică, trombangeita obliterantă. • 4. Spre trombangeită obliterantă (boala Buerger).