PREVENTIO Brno 19 10 2009 Mikn dysfunkce a

PREVENTIO Brno, 19. 10. 2009

Mikční dysfunkce a inkontinence u žen – rozšiřuje nová farmakoterapie naše obzory a možnosti? Tomáš HANUŠ Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha

Prevalence inkontinence

Sociologické šetření agentur STEM a STEM/MARK v ČR l inkontinence celkem 36 % l častěji ženy než muži 71 % : 29 % l častěji starší 60 let 60 %

l více než polovina trpí již déle než 2 roky l téměř polovina postižených dosud lékaře nenavštívila l nejčastěji (27 %) problém neřeší

NERVOVÁ KONTROLA MOČENÍ l Cerebrální l Spinální l Periferní

l sympatická l parasympatická Plx. hypogastricus + _ l somatická -+ Th 10 -L 2 + S 2 -S 4 _ Nn. pelvici + _ + N. pudendus -

PORUCHY MOČENÍ příčiny vrozené získané neurogenní non - neurogenní

MIKČNÍ DYSFUNKCE u žen neurogenní příčiny l l l l rozštěpy páteře sclerosis multiplex míšní trauma výhřez disku nádory CNS CMP M. Parkinson l pánevní operace

PORUCHY MOČENÍ u žen non - neurogenní hyperaktivní močový měchýř l stresová inkontinence l urgentní inkontinence l intersticiální cystitida l

URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ

VIDEO – URODYNAMIKA - SYNCHRONNÍ ZÁZNAM EMG Pves Pabd Pdet Qura VE QM PM VB Vura Tiempo 10 seg/Div

Mikční dysfunkce - poruchy močení l Jímací poruchy l Vyprazdňovací (evakuační) poruchy

Jímací poruchy močení pacient neudrží dostatečné množství moči

Symptomy l Urgence l Frekvence – polakisurie, nykturie l Inkontinence

Inkontinence moči l Urgentní l Stresová l Inkontinence ischurie) z přetékání (paradoxní

Urgentní l únik moče spojený s naléhavým nucením na moč

Stresová l stav mimovolního úniku moče při zvýšení nitrobřišního tlaku (běhání, skákání, zvedání předmětů, kýchání, kašlání)

Ischuria paradoxa l Inkontinence z přetékání je mimovolní ztráta moče při přeplněném močovém měchýři

Evakuační poruchy močení v měchýři zůstává nevymočený objem moče

Symptomy l Pocit rezidua l Slabý proud močení l Břišní lis l Zástava močení

DVĚ OTÁZKY pro ženy

l www. icsoffice. org

l ICI

Inco Forum na pomoc osobám trpícím inkontinencí www. inco-forum. cz

www. EUNI. cz celoživotní vzdělávání

www. cusweb ČUS ČLS JEP – SUNU sekce

Terapie hyperaktivního měchýře Urgence 1 Zvýšená frekvence Nykturie 2 a zkrácený čas mezi 2 Urgentní inkontinence mikcemi 1 Snížený mikční objem (Chapple C R. , 2004)

FARMAKOTERAPIE

M 2 M 3 ? M 2 M 3

Cíle terapie hyperaktivního měchýře prodlužování intervalu mezi mikcemi l snížení frekvencí l l kontrola urgencí

Léčiva pro terapii hyperaktivního měchýře l Anticholinergika Nežádoucí účinky: sucho v ústech, zácpa, neostré vidění l Tricyklická antidepresiva l Blokátory vápníkových kanálů l Inhibitory syntézy prostaglandinů l Estrogeny

Oxybutinin (Uroxal) 5 mg 2 x denně forma ER (Ditropan XL) - účinnost v jedné dávce transdermální forma (TD) (Oxytrol) Propiverin (Mictonorm, Mictonetten) 15 mg 2 x denně - parasympatolytikum a blokátor kalciového kanálu

Trospium (Spasmed) minimální přestup přes hemato-encefalickou bariéru omezení nežádoucích účinků na CNS (včetně kognitivních funkcí)

Antimuskarinika 2. řady Tolterodin (Detrusitol) Solifenacin (Vesicare) Fesoterodin (Toviaz) Darifenacin (Emselex)

Studie SUNRISE Solifenacin in the treatment of Urge. Ncy symptoms of overactive bladder in a RISing dose, randomised, placebo controlled, double blind, Efficacy trial (SUNRISE)

Studie Sunrise - závěr Solifenacin(Vesicare®) je selektivní antagonista muskarinových receptorů s vysokou prokázanou afinitou k detruzoru l Solifenacin(Vesicare®) nabízí vysokou účinnost v léčbě urgencí l Léčba solifenacinem (Vesicare®) významně zvyšuje kvalitu života l

Efektivita solifenacinu na všechny symptomy OAB Haab et al. , 2005

Vliv solifenacinu na kvalitu života Kelleher et al. , 2005

Studie SCOPE A double blind, randomized, placebo controlled, single dose, crossover, exploratory study to compare the safety of Solifena. Cin and Oxybutynin with Placebo on cognitive function in Elderly healthy subjects (SCOPE)

Studie SCOPE - závěr l nebyl prokázán jakýkoliv vliv solifenacinu v dávce 10 mg na kognitivní funkce u starších lidí l u oxybutyninu 10 mg prokázán negativní vliv na kognitivní funkce 2 hod po podání

Studie SOLAR SOLifen. Acin in a flexible dose Regimen with simplified bladder training versus solifenacin in a flexible dose regimen alone in a prospective, randomized, parallel group, overactive bladder symptom study (SOLAR)

Studie SOLAR – mikční trénink – farmakoterapie ve spojení s behaviorálními technikami, např. mikčním tréninkem

Studie ACET l Léčba OAB prolongovanou formou tolterodinu a oxybutininu: The Antimuscarinic Clinical Effectiveness Trial (ACET) l subjektivní zlepšení obtíží OAB vykazuje významně více pacientů léčených tolterodinem SR než oxybutininem ER Sussman D et al. Curr Med Res Opin. 2002; 18: 177 -184.

Studie OBJECT (Overactive Bladder: Judging effective Control and Treatment, Apell, 2001)- ER forma je lepší než IR forma Studie OPERA (Overactive Bladder: Performance of Extended Release Agents, Diokno, 2003) – srovnává tolterodin ER 4 mg a oxybutinin ER 10 mg. l

Léčba OAB Solifenacinem ve flexibilní dávce a Tolterodinem: Aktivní srovnávací, dvojitě slepá, Randomizovaná studie (STAR) Chapple CR et al. Eur Urol, 2005, 48(3): 464 -70.

Studie STAR solifenacin (Vesicare 5 nebo 10 mg) versus tolterodin ER (Detrusitol 4 mg) Nežádoucí účinky (sucho v ústech, mlhavé vidění, zácpa) oba dtto

HYPERAKTIVITA DETRUZORU l botulinum A-toxin - injekce intramurálně l resiniferatoxinu - intravezikální (ultrapotentní analog kapsaicinu) instilace

Léčiva pro terapii stresové inkontinence l látky inhibující reuptake serotoninu a noradrenalinu (SNRI) l dominantním místem působení je Onufovo jádro (S 2–S 4), které obsahuje motoneurony pudendálních nervů

Léčiva pro terapii stresové inkontinence l Duloxetin Je dobře vstřebáván po perorálním podání, jeho poločas je přibližně 12 hodin. Ve více randomizovaných studiích bylo prokázáno signifikantní snížení počtu úniků moči, prodloužení intervalu mezi mikcemi a zlepšení kvality života. Tento lék není dosud v České republice distribuován. l Imipramin Má podobné (i když slabší) účinky na zpětné vstřebávání serotoninu a noradrenalinu. Centrálně anticholinergní.

Vliv estrogenů na DMC ? ? l pozitivní efekt postmenopauzální estrogenní aplikace na urogenitální symptomatologii l systémová i lokální estrogenní aplikace má za následek klinické zlepšení symptomů urogenitální atrofie l CAVE: kontroverzní výsledky

INTERDISCIPLINÁRNÍ PRINCIP l praktický lékař l urolog l urogynekolog l neurolog l nefrolog l geriatr, fyziatr l fyzioterapeuti

Dopad mikčních dysfunkcí Pracovní Společenský Dopad mikční dysfce Sexuální na Qo. L Domácí Tělesný Psychický

Vliv OAB na kvalitu života Symptomy OAB způsobují významné sociální, psychologické, fyzické a sexuální problémy a podstatnou měrou ovlivňují kvalitu života v domácím prostředí i v zaměstnání Většina postižených nevyhledá lékařskou péči v domnění, že OAB není léčitelným onemocněním

Většina pacientů není léčena (UK) OAB (n=1916) Mluvili s lékařem 60% Užívají léky 27% Nikdy nezkusili léky 73% Milsom I, et al. BJU Int. 2001; 87: 760 -766. Nemluvili s lékařem 40% Neužívají léky 73% Zkusili/Bez úspěchu 27%

Proč pacientka nevyhledá pomoc ? l l Stud Domnívá se že jde o přirozenou součást stárnutí l l Volí samoléčbu (hygienické pomůcky) Neví si rady (věk, demence, sociální úroveň) l l l Obavy z vyšetřovacího procesu Nedůvěra v léčbu Strach z chirurgické léčby

Proč lékař neléčí ? Nemyslí na obtíže l Sám se aktivně nezeptá l Nezná diagnostické a léčebné možnosti l Lékař prvého kontaktu neměl možnost začít s léčbu – proto se problémem nezabýval l

Rozšiřuje nová farmakoterapie naše obzory a možnosti? Mikční dysfunkce a inkontinence u žen