Preveno e Tratamento da Nefropatia Diabtica Patrcia Ferreira
Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética Patrícia Ferreira Abreu
Relevância Diabetes Mellitus X Nefropatia Doença Renal Crônica Patrícia Ferreira Abreu
DRC - Conceito • É portador de DRC qualquer adulto com idade acima de 17 anos que, por um período > 3 meses, apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1. 73 m 2, OU acima de 60 ml/min/1. 73 m 2 mas com alguma evidência de lesão da estrutura renal (alteração no exame de urina ou imagem K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease
DRC - Classificação Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 ml/min, alteração no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou ultrassonografia renal (cisto, cálculo) Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 ml/min Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 ml/min Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 ml/min Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min
DRC - Etiologia Hipertensão arterial Diabetes Mellitus Glomerulopatias Obstruções: tumores, cálculos Rins Policísticos Outros: doenças imunológicas, infecciosas, rejeição crônica do transplante renal, infecção urinária de repetição, uso crônico de anti-inflamatórios www. anaemiaworld. com
Número de portadores de Diabetes Mellitus, Estimativa por faixa etária, Brasil, Vigitel 2008 5. 089. 525 que conhecem o diagnóstico
Fatores de risco – excesso de peso
Fatores de risco – obesidade
DRC - Classificação ESTÁGIOS V Filtração Glomerular (FG) (m. L/mi/1, 73 m 2) 87. 000 (22. 00 com DM) <15 IV ? 15 -29 III ? 30 -59 II ? 60 -89 I ? ≥ 90 ZERO: DM sem albuminúria, FG normal
DRC - Brasil • QUEM IRÁ PREVENIR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? • QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? • QUEM IRÁ TRATAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC?
População brasileira: IBGE-2009: 188. 499. 530 habitantes IBGE-Municípios por número de habitantes - 2007 Total Até 5. 000 hab. 5. 001 a 20 000 hab 20 001 a 100 000 hab. 100 001 a 500 000 hab. Mais de 500 000 hab. 5 564 1. 371 2. 582 1. 344 231 36 Distribuídos em 315 municípios
INSERÇÃO da DRC na ATENÇÃO BÁSICA Filtração glomerular 120 89 60 59 30 29 15 14 Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária ATUAÇÃO DO PSF 90 ATUAÇÃO NEFROLÓGICA Estágio Implementar as medidas para retardar a progressão Dx e Rx comorbidades Avaliar e tratar as complicações Preparar para TSR TRS –terapia renal substitutiva 1 2 3 4 5
Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs) creatinina sérica Fórmula de Cockroft-Gault: Depuração de creatinina (ml/min)= (140 –idade) x peso (x 0, 85 se mulher) 72 x creatinina sérica Fórmula MDRD (simplificada): Depuração de creatinina (ml/min/1. 73 m 2)= 186 x creatinina-1, 154 x idade-0, 203 X 0, 742 (se mulher) x 1, 212 (se afro-americano) Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular: Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o estudo MDRD (Tabela 1 e 2)
Sexo feminino Creatinina (mg/d. L) Idade (anos) Filtração glomerular (m. L/min/1, 73 m 2) Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Rita M. R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)
Caso clínico 1 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0, 7 mg/d. L. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min (CG) ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min
Caso clínico 2 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0, 8 md/d. L. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min (CG)
Função renal – exame de urina PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA VALOR NORMAL VALORES ANORMAIS Microalbuminúria 30 mg 30 – 300 mg Proteinúria > 300 mg
Diabetes Mellitus • Objetivo: – Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir, identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC ● Importância: – A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal substitutiva, – A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos riscos • Diretrizes: - Otimizar controle glicêmico Otimizar o controle pressórico Otimizar controle de peso Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento
Estágio 5 Cl. Cr < 15 Estágio 4 Cl. Cr 15 - 29 Estágio 3 Cl. Cr 30 - 59 Estágio 2 Cl. Cr 60 - 89 Estágio 1 Cl. Cr ≥ 90 Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco
AJKD 2007, 49 S 2 – KDOQI Diabetes and CKD
Alvos para prevenção primária de DRC 1 - Pressão Arterial: < 130 x 80 mm. Hg 2 - Glicemia: hemoglobina glicada < 7% 3 - Lipídeos: colesterol < 200 mg/d. L LDL < 100 mg/d. L (70 mg/d. L) Triglicérides < 150 mg/d. L
Alvos para prevenção primária de DRC DM 1 + PA normal + albuminúria normal = glicemia DM 1 + PA normal + µalb = IECA DM 2 + HAS + albuminúria normal = IECA Evidência A: DM 1 + HAS + µalb = IECA DM 2 + HAS + µalb = IECA ou BRA DM 2 + HAS + prot = BRA
Referências 1 - IECA + diurético: ALLHAT, 2002 2 - IECA + BCA: BENEDICT, 2006 3 - IECA + BRA: ONTARGET, 2008 4 - IECA + ALISKIRENO: 3 trabalhos em andamento 5 - IECA + diurético x IECA + BCC: GUARD ACCOMPLISH 6 - IECA + BRA DM 1 (retinopatia): RASS, 2009 7 - BRA (retinopatia): DIRECT, 2008 8 - Revisões Diabetes Care 2009, Jul (aliskireno) Vasc Health Risk Manag 2009, 5
Estágio 5 Cl. Cr < 15 Estágio 4 Cl. Cr 15 - 29 Estágio 3 Cl. Cr 30 - 59 Estágio 2 Cl. Cr 60 - 89 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 1 Cl. Cr ≥ 90 Estágio zero Grupo de risco
Controle e eventos no diabetes 0 Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications % Reduction In Relative Risk 5% -10 10% 12% -20 24% * -30 32% * -40 -50 32% *P <0. 05 compared to tight glucose control 44% * Tight Glucose Control (Goal <6. 0 mmol/l or 108 mg/d. L) 37% * Tight BP Control (Average 144/82 mm. Hg) Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36(3): 646 -661.
Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria 100 % dobrar a creatinina basal Creatinina >1. 5 mg/d. L 75 Placebo n=202 50 P<. 001 25 Captopril n=207 0 0 1 2 3 4 Years of follow-up Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993; 329(20): 1456 -1462.
Hipertensão Arterial Sistêmica ALVO PA < 130 x 80 mm. Hg Tratamento Proteinúria + ALVO PA < 125 x 75 mm. Hg IECA e/ou BRA Se depuração < 30 ml/min : furosemida Proteinúria – Tratamento convencional
Estágio 5 Cl. Cr < 15 Estágio 4 Cl. Cr 15 - 29 Estágio 3 Cl. Cr 30 - 59 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Proteinúria Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 Cl. Cr 60 - 89 Estágio 1 Cl. Cr ≥ 90 Estágio zero Grupo de risco
Estágio 5 Cl. Cr < 15 Estágio 4 Cl. Cr 15 - 29 Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 Cl. Cr 30 - 59 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 Cl. Cr 60 - 89 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 1 Cl. Cr ≥ 90 Estágio zero Grupo de risco
Controle Glicêmico 1. Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida 2. Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina 3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC) 4. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC
Classe SULFONILUREIA GLINIDA BIGUANIDA Lática GLITAZONA INCRETINA Inib. Αglicosid. Droga Clorpropamida Glibenclamida Glimeperida Glipizida Glicazida Repaglinida Nateglinida Metformina Pioglitazona Rosiglitazona Exenatide Ascarbose FG < 60 ml/min evitar cautela não definido evitar sem ajuste evitar Risco hipogl ac. ICC vômitos hepato
Fisiologia Renal As 4 Funções Principais do Rim Eliminação de produtos do metabolismo Controle do balanço hidroeletrolítico Produção hormonal Regulação da pressão arterial
Produção de Glóbulos Vermelhos (Hormônio ERITROPOETINA ) Glóbulo Vermelho ERITROPOETINA
ANEMIA na DOENÇA RENAL CRÔNICA www. anaemiaworld. com • crônica • diminuição da produção de hemácias • normocítica • normocrômica • diminuição da eritropoietina • deficiência de ferro (micro, hipoc) • deficiência de vitamina B (macrocítica) • deficiência de ácido fólico (macrocítica) • inflamação, infecção • doenças associadas • perdas
RELEV NCIA • achado frequente na DRC (IV, V) • maior risco cardiovascular • maior risco de hospitalizações • maior risco de morte • pior qualidade de vida • Transfusões www. anaemiaworld. com
Prevalência da Anemia Renal no Brasil 54% Pacientes (%) 60 43% 40 20 Hb < 12 g/d. L Hb < 11 g/d. L 38% 49% 38% 21% 0 Estagio 4 Estagio 5 Pré – diálise 1 HD 2 DP 3 Canziani ME e cols. JBN 20061 Sesso R e cols. JBN 20072 Fernandes N, JBN, 20083
DRC – Anemia- Tratamento Hemoglobina < 11, 0 g/d. L Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas Normal Deficiência de ferro Eritropoetina Reposição de ferro normalização Anemia sem anemia
Ativação da vitamina D Intestino absorção de cálcio 1α hidroxilase Vitamina D Ativada Formação óssea Osso
Distúrbio Mineral e Ósseo • Objetivo: – Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador. • Definição: – Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação óssea nos pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população Alvos Estágios III IV V Fósforo mg/d. L 3, 0 – 4, 6 3, 5 – 5, 5 Cálcio mg/d. L normal 8, 4 – 9, 5 PTH pg/m. L 35 -70 70 - 110 150 - 300
Depuração de Creatinina abaixo de 60 m. L/min recomendada dieta hipoprotéica (0, 8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia) CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) LANCHE DA MANHA 1 fruta ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45 g) 2 pedaços de mandioca (verd. Cozida) salada 1 fruta LANCHE DA TARDE 1 pão francês com margarina 1 xícara de café com leite (½ a ½) JANTAR 5 colheres de sopa de arroz 2 colheres de sopa de feijão ½ bife médio (45 g) 2 colheres de sopa de farinha de mandioca salada 1 fruta
MODELOS DE UTENSILIOS Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.
MODELOS DE ALIMENTOS Flé de frango sobrecoxa filé de peixe
Estágio 5 Cl. Cr < 15 Idem TRS Estágio 4 Cl. Cr 15 - 29 Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 Cl. Cr 30 - 59 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 Cl. Cr 60 - 89 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da glicemia Controle da hipertensão Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 1 Cl. Cr ≥ 90 Estágio zero Grupo de risco
DRC – Quadro Clínico Nos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o diagnóstico é laboratorial O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM) A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria), Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal
Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica Neurológicos Irritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, coma Gastrintestinais Náusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmico Cardiovascular e Pulmonar Hipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíaco Dermatológicos Prurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficas Metabólicas Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia, hipoglicemia (nos diabéticos) Endócrinas Diminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréia Hematológicas e Renais Anemia, sangramentos, noctúria, oligúria
Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica Sangue -Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato -Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio Urina -Microalbuminúria -Proteinúria ou Macroalbuminúria Imagem Ultrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)
Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min) Função renal • Depuração de creatinina • Urina 1 • Proteinúria • Microalbuminuria Anemia • Hemograma • Ferro • Transferrina • Ferritina • Protoparasitológico Doença Óssea • Cálcio iônico • Fósforo • Fosfatase alcalina • PTH Doença Metabólica • Colesterol e frações • Triglicérides • Acido úrico • Gasometria venosa • Glicemia • Hemoglobina glicada Nutrição • Depuração de uréia • Sódio urinário • Potássio • Pt e frações Perfil Viral • Hbs. Ag, a. HIV, a. HCV Ultrassonografia renal Ecocardiograma
QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA 1 - Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina 2 - Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário 3 - Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano 4 - Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão 5 - Hipertensão arterial de difícil controle (secundária) 6 - Hematúria com dismorfismo eritrocitário
BIBLIOGRAFIA Sociedade Brasileira de Nefrologia. www. sbn. org. br Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde www. saude. gov. br k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.
Sociedade Brasileira de Nefrologia www. sbn. org. br
Risco de Doença Renal Crônica – DRC Diagnóstico de DRC: 1 -Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Grupo de risco Hipertensão Arterial História Familiar de DRC 2 -Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina tipo 1 + Proteína Proteinúria - microalbuminúria 3 -Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0, 85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/d. L > >
TRS Idem TRS Estágio 5 Cl. Cr < 15 Estágio 4 Cl. Cr 15 - 29 Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 Cl. Cr 30 - 59 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 Cl. Cr 60 - 89 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Controle da pressão arterial Controle da glicemia Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 1 Cl. Cr ≥ 90 Estágio zero Grupo de risco
Terapia Renal Substitutiva www. anaemiaworld. com
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