Prevenirea infectiilor la personalul medical expunerea accidentala la

Prevenirea infectiilor la personalul medical -expunerea accidentala la HIV, VHB, VHCRoxana Carmen Cernat Spitalul Clinic de Boli Infectioase Constanta

Riscul profesional la personalului medical • Medicina este o indeletnicire nobila insa cei care o practica sunt supusi riscurilor • Utilizand precautii universale si metode specifice de profilaxie, riscul poate deveni minim

Personalul medical cu risc de expunere profesionala • Medici • Asistente medicale • Infirmiere • Studenti • Voluntari • Alte categorii (personal auxiliar- femei de servici) NUMITOR COMUN: contact cu sange si produse biologice provenite de la pacienti

RISCUL PROFESIONAL De a dobândi diferite infecții de la pacienții asistați: - pe cale aeriana (de ex. TBC, gripă, rujeolă, varicelă etc) - fecal – orală (Cl. Difficile), - prin contact direct cu sânge sau alte produse biologice (HIV, VHB, VHC, etc) DAR SI De a transmite microorganisme la: - Pacienți - Alți angajați - Familie

Expunerea accidentala HIV, VHB, VHC: date statistice • Peste 35 milioane persoane lucrează în domeniul sanitar pe glob • Se estimează că peste 3 milioane dintre aceștia raportează anual expuneri percutanate • 2. 100. 000 la virusul hepatitei B (VHB) • 926. 000 la virusul hepatitei C (VHC) • 327. 000 la virusul HIV • În urma acestor expuneri ar putea rezulta (dacă nu se aplică profilaxie) : • 66. 000 infecții VHB • 16. 000 infecții VHC • 1. 000 infecții HIV • 1. 100 decese și importante sechele • In plus: probleme tip discriminarea pacienților infectați HIV, de teama infectării accidentale • Peste 90% din aceste infecții apar in țările în curs de dezvoltare Sursa - Prüss-Üstün et al (2005) - Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers. http: //www. who. int/quantifying_ehimpacts/global/7 sharps. pdf? ua=1

Produse biologice incriminate • • Sangele Sperma Secretii vaginale LCR Lichid sinovial Lichid pleural, pericardic, de ascita Lichid amniotic Tesuturi si organe Acestea contin agenti infectiosi: HIV, VHB, VHC, ….

Nu prezinta risc de infectie • Saliva • Fecale • Secretii nazale • Lacrimi • Sputa • Sudoare • Urina • Lichidul de varsatura • Laptele uman …. DAR: acest lucru este valabil in absenta sangelui vizibil

Riscul de infectie cu HIV, VHB, VHC HIV VHB VHC Volumul minim de sânge 0, 1 ml 0, 00004 ml ? 0. 01 ml Riscul de infecţie după expunere -percutana -mucoase 0. 04 -0. 3% 23 - 37% Ag Hbe 37 -62% Ag Hbe+ 0 - 7% Supravieţuirea virusului în mediul ambiant < 4 zile 0, 3% 0. 04% 1. 8% ff mic 7 zile <3 sapt CDC. Updated U. S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR 2005, 54 (RR 09); 1 -17

Riscul de infectie cu HIV prin expunere profesionala • Sange prin leziuni transcutane: 0, 3% • Sange pe mucoase: 0, 09% • Sange sau alte produse biologice pe tegumente nonintegre: 0, 04% Aceste date sunt concluziile studiilor prospective efectuate in SUA in randul personalului medical

Rezistența HIV în mediu • Studiile efectuate au aratat ca HIV este un virus relativ sensibil la dezinfectantele obisnuite • Germicidele chimice inactiveaza rapid HIV chiar daca sunt in concentratii mai mici decat in practica curenta • Utile sunt: hipocloritul de sodiu, cloramina, sarurile de amoniu cuaternar, etanol 70%, glutaraldehida, apa oxigenata • Prin uscarea produselor biologice HIV isi reduce concentratia in citeva ore cu 90 -99% • Autoclavarea, fierberea, caldura electrica uscata, incinerarea: metode eficiente de sterilizare si dezinfectie CONCLUZIE: masurile conventionale de dezinfectie si sterilizare sunt suficiente pentru eliminarea pericolului transmiterii HIV

Măsuri pentru diminuarea riscului profesional • Respectarea precauțiunilor standard • Vaccinarea personalului medical • Respectarea protocoalelor privind atitudinea în cazul expunerilor cu risc • Respectarea protocoalelor privind managementul deșeurilor provenite din activitatea medicală • Programe de instruire N. N. Damani, A. M. Emmerson. Manual of Infection Control Procedures, 2004

Precautiuni universale/standard: principiu de baza • “Sangele sau alte fluide ale organismului, care contin sange, indiferent de pacient, reprezinta un risc de infectie” adica • Intregul personal sanitar trebuie sa considere ca toti pacientii sunt potential infectati cu HIV, VHB, VHC…, indiferent de afectiunea pentru care se adreseaza serviciilor de asistenta medicala de orice profil

Precauțiile standard • Sunt măsuri minime de prevenire a infecției care se aplică tuturor pacienţilor îngrijiți, indiferent de statusul lor infecţios (cunoscut sau necunoscut, suspect sau confirmat) cu scopul de a proteja personalul sanitar și de a preveni transmiterea infecțiilor la pacienți. • Include: • Igiena mâinilor • Utilizarea echipamentului individual de protecție • Practici sigure de injectare (recoltare, administrare tratamente injectabile etc) • Manipularea în condiții sigure a echipamentelor / dispozitivelor medicale și a suprafețelor atinse frecvent

Echipamentul de protectie • Este o barieră între personalul medico-sanitar și sursa de infecție reprezentată de persoanele îngrijite • Include: • Mănuși • Halate • Șorțuri, bluze impermeabile • Mască • Protectoare faciale (ochelari, ecran protector) • Bonete simple sau impermeabile • Cizme de cauciuc • Trebuie să existe protocoale privind modul de utilizare (echipare/dezechipare, alegerea echipamentului functie de procedura, modul de dezinfectare)

Practici sigure de injectare recoltare, administrare tratamente injectabile • Dispozitive create pentru prevenirea accidentelor prin obiecte ascuțite

Respectarea protocoalelor privind managementul deșeurilor Colectarea adecvata a deseurilor infectioase

Vaccinarea personalului medical: obligatorie sau recomandata? • Romania: vaccinare recomandata pentru - Hepatita B - Gripa - Rubeola pentru personalul din sectiile de neonatologie, pediatrie, ginecologie • USA: pentru a avea dreptul sa lucreze cu pacienti, personalul trebuie sa dovedeasca ca are protectie impotriva: hepatitei B, gripa, RRO, varicela, tuse convulsiva; +pentru personalul din laborator, suplimentar, vaccinare antimeningococica, febra tifoida, polio

Vaccinarea anti-hepatita B • • • Vaccinul împotriva Hepatitei B este un vaccin ADN recombinat şi se administrează intramuscular, trei doze, schema 0 -1 -6 luni. După 1 -2 luni de la administrarea celei de-a treia doze este recomandată testarea anticorpilor anti-HBs: Dacă concentratia Ac anti-HBs >10 m. UI/ml, persoana este considerată protejată față de infecția cu VHB. Dacă concentrația Ac anti-HBs <10 m. UI/ml, este necesară revaccinarea cu trei doze şi repetarea testării la 1 -2 luni după a treia doză. Dacă după a doua serie • Anti-HBs >10 m. IU/m. L: persoana este considerată imună • Anti-HBs <10 m. IU/m. L: non răspuns la vaccinare Protecţia oferită de vaccin este de lungă durată. O doză de vaccin are o eficacitate de 50% în prevenirea hepatitei; daca sunt administrate două doze eficacitatea crește la 75 -80%, iar după shema completă cu cele 3 doze protecția este de 95%. Unitatea sanitara are obligația să organizeze și să evalueze imunizarea împotriva hepatitei B (Ordin MS 1101/2016, Cap II, 3, h) Pentru personalul medical cu risc crescut de expunere profesională obligația testării revine angajatorului care va suporta cheltuielile aferente acesteia. CNSCBT. Metodologia de supraveghere a hepatitelor B și C. (Ordin MS 1101/2016, Cap II, 3, h)

Respectarea protocoalelor privind atitudinea în cazul expunerilor cu risc • Expunerea profesionala cu risc de infectie HIV, VHB, VHC necesita PEP Profilaxie post-expunere profesionala • Stipulata in ghiduri

Puncte esentiale in PEP • • • îngrijirile primare evaluarea gravităţii situaţiei raportarea evenimentului evaluarea clinică şi serologică stabilirea unei scheme de chimioprofilaxie ARV profilaxia hepatitelor B şi C si supravegherea serologica

Ingrijirile primare Expunere cutanata: Se spală imediat locul cu apă şi săpun 5 min Expunere percutanata: Se spală imediat locul cu apă şi săpun, urmată de aplicarea unui antiseptic, cu timp de contact conform recomandărilor producătorului Expunere pe mucoase: Se spală cu ser fiziologic sau cu apă 5 min

Evaluarea gravitatii situatiei: SURSA • Pacient sursa: status HIV cunoscut sau necunoscut -in cazul pacientului seropozitiv se iau in calcul incarcatura virala, stadiul clinico-imunologic, tratamentul ARV, posibile suse rezistente, coinfectii VHB, VHC -in cazul in care pacientul nu si-a efectuat testul HIV: consiliere + test rapid HIV + confirmare ulterioara prin teste clasice, testare pentru virusuri hepatitice • Pacient sursa: status HBV cunoscut/necunoscut • Pacient sursa: status HVC cunoscut/necunoscut

Evaluarea gravitatii situatiei : PERSOANA EXPUSA ü Tipul de expunere- transcutana/ contaminarea mucoaselor/ contaminarea tegumentelor ce prezinta solutii de continuitate/muscaturi ce implica leziuni sangerinde la ambele persoane implicate ü Tipul de ac sau obiect incriminat, adancimea ranii, lezare venoasa sau arteriala, sange prezent pe materialul care a cauzat leziunea ü Suprafata solutiei de continuitate, tipul de solutie de continuitate (dermatite, rani, ulceratii etc) ü Prezenta materialelor de protectie(manusa, halat, masca, ochelari) ü Tipul de lichid biologic sau tesut cu care se vine in contact ü Statusul HIV, VHB, VHC al persoanei expuse

STABILIREA CONDUITEI TERAPEUTICE: Expunere percutana : Statusul infecţios al sursei Tipul de expunere HIV pozitiv – clasa 1 1 HIV pozitiv – clasa 2 2 Sursă cu status HIV necunoscut 3 Sursă necunoscută 4 HIV negativ Puţin sever 5 Se recomandă PPE de bază cu 2 medicamente. Se recomandă PPE extins cu 3 medicamente. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente pentru sursele cu factori de risc 8 pentru HIV. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente în instituţiile unde este posibilă expunerea la persoane infectate HIV. Nu se justifică PPE. Sever 6 Se recomandă PPE extins cu 3 medicamente. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente pentru sursele cu factori de risc 8 pentru HIV. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente în instituţiile unde este posibilă expunerea la persoane infectate HIV. Nu se justifică PPE. • • infecţie HIV asimptomatică sau încărcătură virală mică (de ex. , <1. 500 copii ARN /ml) infecţie HIV simptomatică, SIDA, seroconversie acută sau încărcătură virală mare. Dacă există o îngrijorare legată de rezistenţa virală, trebuie consultat un specialist. Iniţierea profilaxiei post expunere (PPE) nu trebuie întârziată aşteptând consultul interdisciplinar. persoana sursă decedată, fără probe disponibile pentru testarea HIV înţepătură cu un ac dintr-un container de evacuare ac necanalicular sau plagă superficială ac cu ambou larg, puncţie profundă, sânge vizibil pe dispozitiv sau ac folosit în artera sau vena pacientului expresia „a lua în considerare PPE” indică că PPE este opţională şi trebuie să aibă la bază decizia individuală între persoana expusă şi clinicianul care tratează dacă PPE este oferită şi începută, iar sursa este determinată mai târziu a fi HIV negativ, PPE trebuie întreruptă

PEP în caz de expunere a mucoaselor sau a tegumentului non-integru Statusul infecţios al sursei Tipul de expunere HIV pozitiv – clasa 1 1 HIV pozitiv – clasa 2 2 Sursă cu status HIV necunoscut 3 Sursă necunoscută 4 HIV negativ Volum mic 5 Se recomandă PPE de bază cu 2 medicamente. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente pentru sursele cu factori de risc 8 pentru HIV. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente în instituţiile unde este posibilă expunerea la persoane infectate HIV. Nu se justifică PPE. Volum mare 6 Se recomandă PPE de bază cu 2 medicamente. Se recomandă PPE extins cu 3 medicamente. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente pentru sursele cu factori de risc 8 pentru HIV. În general, nu se justifică PPE. Totuşi, se ia în considerare PPE 7 cu 2 medicamente în instituţiile unde este posibilă expunerea la persoane infectate HIV. Nu se justifică PPE. • • infecţie HIV asimptomatică sau încărcătură virală mică (de ex. , <1. 500 copii ARN /ml) infecţie HIV simptomatică, SIDA, seroconversie acută sau încărcătură virală mare. Dacă există o îngrijorare legată de rezistenţa virală, trebuie consultat un specialist. Iniţierea profilaxiei post– expunere (PPE) nu trebuie întârziată aşteptând consultul interdisciplinar. persoana sursă decedată, fără probe disponibile pentru testarea HIV înţepătură cu un ac dintr-un container de evacuare câteva picături stropire cu cantităţi mari de sânge expresia „a lua în considerare PPE” indică că PPE este opţională şi trebuie să aibă la bază decizia individuală între persoana expusă şi clinicianul care tratează dacă PPE este oferită şi începută, iar sursa este determinată mai târziu a fi HIV negativ, PPE trebuie întreruptă

Conduita terapeutica : SURSA VHB+ • Persoana expusa este vaccinata/APP hepatita B, titru Ac anti HBs>10 MU nici o sanctiune • Persoana expusa , vaccinata , dar Ac anti. HBs <10 MU: se administreaza Ig specifice daca persoana a fost vaccinata cu 6 doze in total (Ia imediat, a IIa la o luna) sau Ig specifice si revaccinare cu alte 3 doze (max de 6 in total) • Persoana expusa nevaccinata: Ig specifice imediat (pana la max 48 h) + vaccinare

Conduita terapeutica: sursa VHC • ARN-VHC ND: nu există nici un risc!!! • ARN-VHC detectabil: nici o sanctiune profilactica, se urmarește persoana expusă

Supravegherea clinica si biologica a persoanei expuse • Clinic: HIV sindrom retroviral acut (febra, faringita, adenopatie, eruptii cutanate, mialgii, astenie) VHB/VHC: simptomatologie de hepatita acuta • Serologic: in momentul expunerii, se repeta la 6 saptamani, 3 si 6 luni; Amendament: daca exista posibilitate coinfectiei HIV-VHC se repeta si la 12 luni (seroconversia HIV este intarziata de prezenta VHC) In toata aceasta perioada este consiliata sa nu doneze sange, organe etc, sa nu alapteze natural, sa foloseasca prezervative sau sa se abtina de la relatii sexuale (mai ales intre saptamana 6 -12 dupa expunere)

Consilierea si sustinerea psihologica • Trebuie explicat persoanei expuse riscul (care este minim) • Pe toata perioada terapiei, testarilor pana la confirmarea /infirmarea infectiei, persoana expusa trebuie sustinuta moral • Cel mai calificat: psihologul! …dar si medicul, asistentul medical sau alta persoana care a trecut printr-un accidenta asemanator

Raportarea evenimentului • În prima oră de la accident se prezintă la medic sef sectie/medic de garda care • În termen de maxim 48 de ore anunţă medicul de medicina muncii pentru luarea în evidenţă; • În termen de 24 de ore se prezintă la responsabilul Serviciului de prevenire a IAAM; Metodologia de supraveghere a accidentelor cu expunere la produse biologice ale personalului care lucrează în domeniul sanitar, Anexa 4, Ord. MS 1101/2016

Medicul şef de secţie/compartiment sau medicul de gardă Asigură recoltarea eșantioanelor de sânge de la personalul expus in maxim 2 ore de la momentul expunerii, respectând legislația privind testarea voluntară cu consiliere. Asigură recoltarea eșantioanelor de sânge de la pacientul sursă in maxim 2 ore de la producerea expunerii, respectând legislația privind testarea voluntară cu consiliere; Înregistrează expunerea accidentală în Registrul de evidență a expunerilor accidentale la produse biologice al secției; Asigură transportul eșantioanelor de sânge provenite de la pacientul sursă la laboratorul unității cu paturi în care a avut loc expunerea Completează și transmite către SPIAAM, în maxim 24 de ore de la producerea expunerii FIȘA de raportare a expunerii accidentale a personalului medico-sanitar Metodologia de supraveghere a accidentelor cu expunere la produse biologice ale personalului care lucrează în domeniul sanitar, Anexa 4, Ord. MS 1101/2016

Unitatea sanitară în care s-a produs expunerea • Asigură prelevarea și testarea eșantioanelor de sânge provenite de la pacientul sursă și persoana expusă accidental, în funcție de antecedentele cunoscute ale fiecăruia. Teste efectuate : Ag. HBs, Ac anti. HBs titru cantitativ, Ac anti. HBc, anti VHC, Ac anti. HIV • Asigură evaluarea persoanei expuse accidental de către medicul infecționist din spital sau trimiterea persoanei către Secția /Spitalul de boli infecțioase/ consult interdisciplinar • Asigură vaccinarea antihepatită B, în cazul în catre persoana expusă nu are marker care să indice faptul ca a fost vaccinată sau a trecut prin boală • Chimioprofilaxia pentru HIV, atunci când este necesară este asigurată de Secția / Spitalul de boli infecțioase Metodologia de supraveghere a accidentelor cu expunere la produse biologice ale personalului care lucrează în domeniul sanitar, Anexa 4, Ord. MS 1101/2016

Compartimentul de Prevenire a Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale • Răspunde de informarea personalului cu privire la obligativitatea raportării expunerilor accidentale și a măsurilor de prevenire • Participă împreună cu medicul infecționist la evaluarea riscul de infecție și consilierea cu privire la HIV, VHC, VHB; • Inregistrează vaccinarea antihepatită B a persoanei expuse , în registrul de evidență a expunerilor accidentale • Urmărește vaccinarea și finalizarea schemei de vaccinare • Transmite situația vaccinărilor medicului de medicina muncii • Colectează și trimite DSP fișele de raportare a expunerilor accidentale completate, lunar pana în data de 5 a lunii pentru luna anterioară • Transmite anual către DSP situația vaccinărilor antihep B postexpunere (situație completată de medicul de medicina muncii) • Întocmește și transmite anual către DSP situația vaccinărilor antihep B a personalului medico-sanitar, de îngrijire, auxiliar Metodologia de supraveghere a accidentelor cu expunere la produse biologice ale personalului care lucrează în domeniul sanitar, Anexa 4, Ord. MS 1101/2016

Medicul de medicina muncii • • • Inregistrează evenimentul în registrul propriu al expunerilor accidentale. îndrumă persoanele accidentate care sunt deja cunoscute cu infectie cronica cu VHB si/sau VHC Urmărește apariția semnelor evocatorii de infecție HIV /VHB /VHC, Urmărește seroconversia pentru HIV si/sau VHB si/sau VHC, la persoana expusă pe baza testelor efectuate • imediat după expunere și • la 6 luni de la data expunerii sau, • în cazul în care este posibil, prin determinarea viremiei HIV/VHC la 1 lună, cu respectarea confidentialității conform legislatiei în vigoare Face analiza semestrială a cazurilor de expunere accidentala profesionala si de seroconversie inregistrate in unitate Anual completează evidența vaccinărilor personalului medico-sanitar expus la produse biologice și o trimite la SPIAAM sau la medicul responsabil Raportează expunerile accidentale la produse biologice ale personalului sanitar către Inspectoratul teritorial de muncă, în conformitate cu Legea securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006, cu modificările şi completările ulterioare, și cu Hotărârea Guvernului HG 243/2013 privind cerintele minime de securitate și sănătate în muncă pentru prevenirea rănirilor provocate de obiecte ascuțite în activitățile din sectorul spitalicesc și cel al asistenței Metodologia de de supraveghere a a accidentelor cu cu expunere la la produse biologice ale personalului care lucrează în în domeniul sanitar, Anexa 4, 4, Ord. MS 1101/2016

Concluzii • Cele mai simple si banale masuri de preventie pot fi salutare in preventia postexpunerii profesionale la HIV, VHB, VHC • Daca accidentul survine, rapiditatea actului decizional este esentiala( 4 ore, maxim 48 ore!!!) • Daca aveti nevoie de ajutor: sunati/ prezentati -va la Spitalul Clinic de Boli Infectioase Constanta