Prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en el

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico Sesión práctica basada en casos clínicos Juan I. Arcelus Hospital Universitario Virgen de las Nieves Universidad de Granada

Presentación de casos y discusión de las recomendaciones del ACCP

Caso clínico 1 Paciente varón de 45 años programado para colecistectomía laparoscópica tras sufrir pancreatitis aguda por la que ingresó 15 días antes en UCI n AP: HTA n Duración estimada de la cirugía: 60 -90 minutos n Anestesia general n

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. 5. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? JI Arcelus

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. ¿Qué riesgo tiene este paciente? a. b. c. d. Muy bajo Bajo Moderado Alto JI Arcelus

JI Arcelus Estratificación riesgo ACCP 2008

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012 Total: 5 puntos Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e 227 s-e 277 s

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012: Alto riesgo

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? a. Si b. No JI Arcelus

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? a. b. c. d. Heparina no fraccionada HBPM Métodos mecánicos Combinación de HBPM y métodos mecánicos JI Arcelus

Summary of findings: LMWH vs No prophylaxis in general surgical patients Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e 227 s-e 277 s

JI Arcelus Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? a. b. c. d. e. Antes de la intervención (desde el ingreso) La noche previa a la cirugía 2 -4 horas antes de la intervención A las 6 -8 horas de la intervención A las 12 -24 horas de la intervención JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 ? 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. 5. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? a. b. c. d. Mantenerla alrededor de una semana Al alta hospitalaria (2 -3 días) Durante 2 semanas Durante 4 semanas JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012

Caso 1: evolución seguida n n n No se realizó profilaxis frente a la ETV En el primer día postoperatorio sufre disnea severa y síncope, con hipoxemia severa Se confirma, por angio. TCH, EP bilateral y por ECO TVP femoral izda y dilatación de VD Tratamiento con heparina, filtro de cava y ventilación, seguida de embolectomía Hemorragia por arteria cística en el 9º día Fallece en el 11º día por sepsis tras embolizar la arteria cística Goswami JA et al. Indian J Anesth 2007; 51: 228 -230

Caso clínico 2 Mujer de 59 años que presenta cáncer de cabeza de páncreas resecable con colestasis subclínica n AP: diabetes, obesidad moderada (BMI = 33 Kg/m 2 ) y antecedentes de TVP proximal en pierna izquierda hace 3 años a raíz de inmovilización por fractura. n Se propone para cirugía resectiva (DPC) n

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. ¿Qué riesgo tiene esta paciente? a. b. c. d. Muy bajo Bajo Moderado Alto JI Arcelus

JI Arcelus Estratificación riesgo ACCP 2008 ¿ Y el cáncer?

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012 Total: 9 puntos Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e 227 s-e 277 s

Adaptación del modelo de Caprini en las guías de ACCP 2012: Alto riesgo

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? a. Si b. No JI Arcelus

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? a. b. c. d. Heparina no fraccionada HBPM Métodos mecánicos Combinación de HBPM y métodos mecánicos JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? a. b. c. d. La noche previa a la cirugía 2 -4 horas antes de la intervención A las 6 -8 horas de la intervención A las 12 -24 horas de la intervención JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 ? 2012

JI Arcelus Evolución seguida • En el 4º día postoperatorio, el drenado abdominal se vuelve de aspecto hemático (200 m. L) y hay descenso del nivel de Hb en 2 g/d. L, con un TTPa de 45 segundos e INR de 2, 3. Dado que no hay repercusión hemodinámica, se decide tratamiento inicialmente conservador. • ¿Cómo actuaría en relación con la profilaxis de la ETV? a. La mantendría con HBPM (3. 500 -4. 000 U/24 h) b. Reduciría la dosis de HBPM a 2. 000 -2. 5000 U/24 c. La sustituiría por métodos mecánicos hasta que se resuelva el problema

JI Arcelus Recomendaciones ACCP 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. 5. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? a. Mantenerla alrededor de 7 -10 dias b. Durante 2 semanas c. Durante 4 semanas JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012 Esta es la única recomendación que ha experimentado un cambio a un nivel superior (de 2 -A a 1 -B) en cirugía no ortopédica

JI Arcelus

Caso clínico 3 n n n Paciente de 76 años programada para llevar a cabo artroplastia de cadera derecha por artrosis IMC: 28 Kg/m 2 AP: HTA, varices en MMII, colecistectomía a los 55 años. Duración estimada de la cirugía: 90 -120 minutos Anestesia neuroaxial

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. ¿Qué riesgo tiene esta paciente? a. b. c. d. Muy bajo Bajo Moderado Alto JI Arcelus

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? a. Si b. No JI Arcelus

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? a. b. c. d. e. Fondaparinux HBPM Rivaroxabán Apixabán Dabgiatrán JI Arcelus

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? a. b. c. d. 10 -12 h antes de la intervención 2 -4 horas antes de la intervención A las 6 -8 horas de la intervención A las 12 -24 horas de la intervención JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial in hip surgery Lancet 2000; 355: 1295 -1302

JI Arcelus Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012

Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV 1. 2. 3. 4. 5. ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? a. b. c. d. Mantenerla alrededor de una semana Al alta hospitalaria (2 -3 días) Durante 2 semanas Durante 4 semanas JI Arcelus

JI Arcelus Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012 La recomendación en 2012 es común para THR, TKR y fractura de cadera

Should we follow the 9 th ACCP recommendations? n Ventajas – Metodología explícita (PICO, GRADE) – Se centra en eventos clínicos relevantes (EP mortal, ETV sintomática…) – Balance entre reducción de eventos trombóticos y complicaciones hemorrágicas – Contempla preferencias de los pacientes – Información exhaustiva de la evidencia – Intena reducir los conflictos de intereses – Incluye clínicos sin especial dedicación a la investigación sobre ETV

Should we follow the 9 th ACCP recommendations? n Desventajas y limitaciones – Lectura más difícil, debido a un estilo muy “metodológico” – La disminución generalizada en el nivel de las recomendaciones podría tener repercusiones indeseables – No se incluyen secciones específicas para la cirugía bariátrica, laparoscópica, vascular, torácica, ni para la anestesia neuroaxial – Algunas recomendaciones son difíciles de seguir fuera de Norteamérica

Impact of ACCP guidelines on clinical outcomes following MOS Incidence ACCP prophylaxis Non-ACCP prophylaxis p DVT 28 (2. 01%) 79 (3. 76%) 0. 003 PE 2 (0. 14%) 25 (1. 19%) 0. 001 Major bleeding 12 (0. 86%) 30 (1. 43%) 0. 132 Minor bleeding 44 (3. 15%) 82 (3. 90%) 0. 246 Mortality 3 (0. 22%) 4 (0. 19%) 0. 873 • The only factor lowering the rate of clinical VTE was the use of ACCP -recomended prophylaxis (OR 0. 54 for DVT and 0. 12 for PE) • In patients without any prophylaxis, the rates of DVT and PE were 27% and 8. 5%, respectively Selby R et al. Thromb Res 2012, doi: 10. 1016/j. thromres. 2012. 013