Prevence infeknch komplikac kloubnch nhrad Jahoda D Judl
Prevence infekčních komplikací kloubních náhrad Jahoda D. , Judl T. , Melicherčik P. , Jahodová I 1. Ortopedická klinika 1. LF UK a FNM Přednosta prof. MUDr. Antonín Sosna Dr. Sc.
“Every operation in surgery is an experiment in bacteriology” Lord Moynihan, The ritual of a surgical operation. Br J Surg. 1920; 8: 27 -35
Infekce v místě chirurgického výkonu zůstává problémem i více než století po pokusu Listera
Nárůst počtu revizí TEP kolenního kloubu Dánský registr kloubních náhrad příčiny revize náhrady kolena v letech 1997 -2008 Jamsen. E. : Prevention of deep infection in joint replacement surgery, Acta Orthopaedica 2010; 81 (6): 660– 666
• infekce náhrady kolenního kloubu Jahoda D. , Sosna A, Nyč. O. a kol: Infekční komplikace kloubních náhrad. Triton, 2008. 1%
• podle Švédského registru je 13%všech totálních náhrad kolenního kloubu revidováno • infekce je nejčastější příčinou revize TEP kolena v intervalu do 5 let od primoimplantace (38%) Jamsen. E. : Prevention of deep infection in joint replacement surgery, Acta Orthopaedica 2010; 81 (6): 660– 666 Mertens P. : Specifics of painful Total Knee Arthroplasty – Revision. Palacademy, Werheim, 2011
Není výskyt infekčních komplikací podhodnocen ? 13% náhrad kolena je revidováno Calonego G. : Tecres symposium Verona, 2012
Není výskyt infekčních komplikací podhodnocen ? 13% náhrad kolena je revidováno > 25% je diagnostikováno jako infekce Calonego G. : Tecres symposium Verona, 2012
Není výskyt infekčních komplikací podhodnocen ? 13% náhrad kolena je revidováno > 25% je diagnostikováno jako infekce = infekce u primoimplantace náhrady kolena 1% Calonego G. : Tecres symposium Verona, 2012
Není výskyt infekčních komplikací podhodnocen ? 13% náhrad kolena je revidováno > 25% je diagnostikováno jako infekce ≠ infekce u primoimplantace náhrady kolena 1% Calonego G. : Tecres symposium Verona, 2012
Není výskyt infekčních komplikací podhodnocen ? 13% náhrad kolena je revidováno > 25% je diagnostikováno jako infekce ≠ infekce u primoimplantace náhrady kolena 1% • infekce u primární náhrad Calonego G. : Tecres symposium Verona, 2012 2 -3%
Zdroje infekce prostředí sálu operační tým pacient
Možnosti prevence infekce • Zlepšení odpovědi hostitele • Zlepšení vlastností operační rány • Snížení množství bakterií zanesených chirurgem do rány Hanssen, A. D. , Osmon, D. R. : The Use of Prophylactic Antimicrobial Agents During and After Hip Arthroplasty. Clin. Orthop. , 359: 124 -138, 1999.
Prevence infekčních komplikací kloubních náhrad Předoperační fáze • předoperační sprchování a dekontaminace kůže • holení kůže – pouze je li potřeba, na sále a nůžkami a ne holítkem • oblečení pacienta a týmu • pohyb a množství osob na operačním sále • antibiotická profylaxe Peroperační fáze • dekontaminace rukou • jodoforové incizní foĺie • sterilní rouškování a rukavice • antiseptická příprava operačního pole • normotermie • oxygenace Pooperační fáze • pečlivé výměny krytí, antiseptika, non-touch technika • prevence pozdní hematogenní infekce NICE guidance, Surgical Site Infection Prevention and Treatment. (2008)
• • Revmatoidní artritida Obesita Alkoholismus Opakované infekce urogenitálního traktu Stav výživy Diabetes Tumory Metachronotická infekce Wojciech Marczyński: Antybiotyki w profilaktyce zapaleń. Varšava 2012
Dekontaminace • Prevence MRSA je velmi drahá a v je třeba odpovědnost přenést na vládu, ministerstvo a ředitele nemocnic
Profylaktické podání antibiotik Výběr typu antibiotika • Výběr správného antibiotika profylaktické použití by měl v první řadě vycházet ze spektra nejčastějších původců infekcí kloubních náhrad a z farmakologických vlastností přípravku (např. biologická dostupnost, poločas, ). • Minimální toxicita, dobrá tolerance a z epidemiologického hlediska co nejmenší riziko vzniku rezistence související s častým používáním
Profylaktické podání antibiotik Načasování podání antibiotika • Nejvhodnější je podání 15 -30 minut před incizí • Pro dlouhé výkony překračující jednou až dvakrát poločas antibiotika nebo při větší krevní ztrátě (přes 2 litry) je vhodná další aplikace během operace
Profylaktické podání antibiotik Délka podávání antibiotik • Kratší podávání sníží náklady, vedlejší účinky a sníží možnost vzniku rezistence • Jednodenní podávání je stejně účinné jako sedmidenní • Otázkou je zda ponechat antibiotika do extrakce Redonovy drenáže (cca 40 hodin )
Profylaktické podání antibiotik Délka podávání antibiotik • kostní cement s cefuroximem v kombinaci s cefazolinem po 1 týden • 2700 TEP kolenního kloubu ve složitých podmínkách – (bez laminárního proudění, 1999 -2007, sledování 89 měsíců) • výskyt hluboké infekce: 0, 19% Chiang Ch, Chiu F. : Cefuroxime-impregnated cement and systemic cefazolin for 1 week in primary total knee arthroplasty: An evaluation of 2700 knees. Journal of the Chinese Medical Association (2012)
Prevence infekčních komplikací kloubních náhrad Předoperační fáze • předoperační sprchování a dekontaminace kůže • holení kůže – pouze je li potřeba, na sále a nůžkami a ne holítkem • oblečení pacienta a týmu • pohyb a množství osob na operačním sále • antibiotická profylaxe Peroperační fáze • dekontaminace rukou • jodoforové incizní foĺie • sterilní rouškování a rukavice • antiseptická příprava operačního pole • normotermie • oxygenace Pooperační fáze • pečlivé výměny krytí, antiseptika, non-touch technika • prevence pozdní hematogenní infekce NICE guidance, Surgical Site Infection Prevention and Treatment. (2008)
Režim na sále je základ
Režim na sále je základ • Je nezbytné omezit a kontrolovat pohyb osob na sále • 10 000 bakterií může uvolnit každý člověk na sále za minutu Javad Parvizi and Kevin Mc. Coy, MD: Preventing Periprosthetic Joint Infection. US Musculoskeletal Review. 2011
• bakterie milují implantáty (kovy) • stačí velmi malé inokulum – pouze 100 bakterií
• pro infekce kloubních náhrad stačí velmi malé množství bakterií 100
Režim na sále je základ • Je nezbytné omezit a kontrolovat pohyb osob na sále • 10 000 bakterií může uvolnit každý člověk na sále za minutu Javad Parvizi and Kevin Mc. Coy, MD: Preventing Periprosthetic Joint Infection. US Musculoskeletal Review. 2011
Dekontaminace rukou
Dekontaminace rukou
Dekontaminace rukou • 2 x 5 ml roztoku • nechat působit 2 x 2, 5 minuty
Dekontaminace rukou • nenechte se rušit při dekontaminaci rukou • vybavte mycí místnost hodinami • testujte kvalitu
Hand decontamination • do not be disturbed when decontaminating hands • use products with a 1. 5 minute exposure • equip washing room with watches • test quality
Hand decontamination • do not be disturbed when decontaminating hands • use products with a 1. 5 minute exposure • equip washing room with watches • test quality
Hand decontamination • do not be disturbed when decontaminating hands • use products with a 1. 5 minute exposure • equip washing room with watches • test quality
Hand decontamination • do not be disturbed when decontaminating hands • use products with a 1. 5 minute exposure • equip washing room with watches • test quality
Draping, gloves Do not use non-iodophor-impregnated incise drapes routinely for surgery as they may increase the risk of surgical site infection. If an incise drape is required, use an iodophor-impregnated drape unless the patient has an iodine allergy. Cyanoacrylate microbial sealant adhesive barrier NICE guidance, Surgical Site Infection Prevention and Treatment. (2008)
Preventivní opatření • výměna rukavic po rouškování (nebo ve 3 rukavicích a poslední vrstvu po rouškování sejmout) • užití dvou vrstev rukavic – (2% nepoužitých rukavic je děravých) Javad Parvizi and Kevin Mc. Coy, MD: Preventing Periprosthetic Joint Infection. US Musculoskeletal Review. 2011
Preventivní opatření • výměna koncovek odsávačky – ( 36 -55% koncovek odsávaček je kontaminovaných) Javad Parvizi and Kevin Mc. Coy, MD: Preventing Periprosthetic Joint Infection. US Musculoskeletal Review. 2011
Preventivní opatření • 74% chirurgických nádob s roztoky je kontaminováno Javad Parvizi and Kevin Mc. Coy, MD: Preventing Periprosthetic Joint Infection. US Musculoskeletal Review. 2011
Režim na sále je základ • je nezbytné užívat operační roušku správné kvality a také měnit operační roušku po každé operaci
Užití kostního cementu s antibiotiky v prevenci infekce kloubních náhrad
Kdy užít kostní cement s antibiotiky k prevenci ?
Kdy užít kostní cement s antibiotiky k prevenci ? vždy
Kdy užít kostní cement s antibiotiky k prevenci ? vždy x nikdy
Kdy užít kostní cement s antibiotiky k prevenci ? vždy x nikdy x v rizikových situacích • pacient nad 75 let • imunosuprese, DM, psoriása, RA, SLE, anamnéza infekce TEP • operační sál bez laminárního proudění • nezkušený operatér • kompromisy v režimových opatřeních
Užití kostního cementu v prevenci infekce kloubních náhrad Pietro Randelli, Francesco R. Evola, Paolo Cabitza, Luca Polli, Matteo Denti, Luca Vaienti: Prophylactic use of antibioticloaded bone cement in primary total knee replacement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18: 181– 186
Užití kostního cementu v prevenci infekce kloubních náhrad VÝHODY • potvrzený profylaktický efekt ? • snižuje počet revizí pro aseptické uvolnění Guidelines pro implantaci TEP kyčelního kloubu, Dánská ortopedická společnost
Užití kostního cementu v prevenci infekce kloubních náhrad Na základě registrů je užití kostního cementu s antibiotik obecně doporučováno • Espehaug 1995 • Malchau 2002 10 905 TEP kolena 92 675 TEP kyčle Pietro Randelli, Francesco R. Evola, Paolo Cabitza, Luca Polli, Matteo Denti, Luca Vaienti: Prophylactic use of antibioticloaded bone cement in primary total knee replacement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18: 181– 186
Norský registr kloubních náhrad 45, 250 implantací v letech 1987– 2007 Jamsen. E. : Prevention of deep infection in joint replacement surgery, Acta Orthopaedica 2010; 81 (6): 660– 666
Užití kostního cementu v prevenci infekce kloubních náhrad Kostní cement s antibiotiky má stejný efekt v prevenci jako laminární proudění • Bourne 2004 1 161 TEP kolena Pietro Randelli, Francesco R. Evola, Paolo Cabitza, Luca Polli, Matteo Denti, Luca Vaienti: Prophylactic use of antibioticloaded bone cement in primary total knee replacement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2010) 18: 181– 186
Užití kostního cementu v prevenci infekce kloubních náhrad • kostní cement s cefuroximem v kombinaci s cefazolinem po 1 týden • 2700 TEP kolenního kloubu ve složitých podmínkách – (bez laminárního proudění, 1999 -2007, sledování 89 měsíců) • výskyt hluboké infekce: 0, 19% Chiang Ch, Chiu F. : Cefuroxime-impregnated cement and systemic cefazolin for 1 week in primary total knee arthroplasty: An evaluation of 2700 knees. Journal of the Chinese Medical Association (2012)
Užití kostního cementu v prevenci infekce kloubních náhrad NEVÝHODY • riziko vzniku rezistentních kmenů • cena prevence
Infekce kloubní náhrady nás přijde draho v případě financování systémem DRG v Německu – zisk při implantaci primární náhrady kolena + 927 € – ztráta při léčbě infikované kolena - 6, 356 € Haenle M. , Skripitz Ch. , Mittelmeier W. , Skripitz R. : Clinical Study Economic Impact of Infected Total Knee Arthroplasty. The Scientific. World Journal Vol. 2012, Article ID 196515, 6 pages
Septika je fakt drahá Haenle M. , Skripitz Ch. , Mittelmeier W. , Skripitz R. : Clinical Study Economic Impact of Infected Total Knee Arthroplasty. The Scientific. World Journal Vol. 2012, Article ID 196515, 6 pages
Septika je fakt drahá Haenle M. , Skripitz Ch. , Mittelmeier W. , Skripitz R. : Clinical Study Economic Impact of Infected Total Knee Arthroplasty. The Scientific. World Journal Vol. 2012, Article ID 196515, 6 pages
Infekce kloubní náhrady nás přijde draho • každá nezodpovědně ušetřená koruna na primoimplantaci (krátká prevence, rouškování, režim, převazy, cement s antibiotiky, implantát) se nám velmi prodraží při řešení infekce
Kdy užít kostní cement s antibiotiky k prevenci ? vždy x
Cementless implants • In the Scandinavian countries starts to use application of the GARAMYCIN in PJI prevention of cementless implants. • Inspsired excellent results with ALAC • Efficiency is not yet confirmed, but studies are coming soon
Prevence u pacienta se zvýšeným rizikem MRSA
Prevence u pacienta se zvýšeným rizikem MRSA Má-li pacient zvýšené riziko MRSA infekce – v oblastech s velkým výskytem MRSA – přicházi-li nemocný z oddělení kde je vysoké riziko kolonizace či infekce MRSA ( ARO, multioborový JIP) – pacient kolonizován či infikován MRSA kmenem je doporučováno užití vankomycinu k profylaxi infekčních komplikací ortopedických operací, především tam, kde je plánována implantace kloubní náhrady.
Prevence u pacienta se zvýšeným rizikem MRSA • Limity užití vankomycinu – nefrotoxicita, – i způsob aplikace, kdy nutnost pomalé aplikace (kapat pomalu 1 -2 hodiny před výkonem) komplikuje optimální načasování podání antibiotik
Prevence u pacienta se zvýšeným rizikem MRSA Copal G+V obsahuje 0. 5 g gentamicinu and 2. 0 g vancomycinu
Prevence infekčních komplikací kloubních náhrad Předoperační fáze • předoperační sprchování a dekontaminace kůže • holení kůže – pouze je li potřeba, na sále a nůžkami a ne holítkem • oblečení pacienta a týmu • pohyb a množství osob na operačním sále • antibiotická profylaxe Peroperační fáze • dekontaminace rukou • jodoforové incizní foĺie • sterilní rouškování a rukavice • antiseptická příprava operačního pole • normotermie • oxygenace Pooperační fáze • pečlivé výměny krytí, antiseptika, non-touch technika • prevence pozdní hematogenní infekce NICE guidance, Surgical Site Infection Prevention and Treatment. (2008)
Prevence pozdní hematogenní infekce Antibiotická profylaxe hematogenní infekce není indikována paušálně pro všechny pacienty s aloplastikou, ale pouze pro úzkou, definovanou skupinu nemocných, u kterých je riziko vysoké. U těchto nemocných je však podle současné úrovně poznání nezbytná. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem bude vhodné zpracovat jasná doporučení k prevenci pozdní hematogenní infekce u pacientů s kloubní náhradou.
Prevence pozdní hematogenní infekce
Prevence pozdní hematogenní infekce
Prevence pozdní hematogenní infekce
Prevence pozdní hematogenní infekce K prevenci doporučujeme užít perorálně amoxicillin 2 g (nebo cefalexin) hodinu před výkonem. V případě alergie na peniciliny doporučujeme klindamycin 600 mg per os. Intravenózně ampicilin 2 g nebo cefazolin 1 g půl hodiny před výkonem. V případě alergie na PNC klindamycin 600 mg půl hodiny před výkonem.
Závěr • Pečlivá příprava pacienta • Antibiotika je třeba podat ve správný čas • Kostní cement s odpovídajícím antibiotikem i preventivně • Nešetřit na prevenci • Základem je režim – (všichni musí být motivováni a zataženi do hry)
- Slides: 69