Presin Intraabdominal en el Paciente Crtico utilidad importancia

Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

HIA SCA

PIA § ¿ Por qué ? § ¿ Como monitorizar ? § ¿ Cómo controlarla ?

§ PIA: presión intra-abdominal § HIA: hipertensión intra-abdominal § SCA: síndrome compartimental intraabdominal

Presión Intra-Abdominal (PIA) La PIA normal es de 0 -6 mm. Hg en respiración espontánea y de 9 ± 2, 4 mm. Hg en ventilación mecánica En pacientes críticos 5 – 7 mm Hg

Hipertensión Intra-Abdominal (HIA) Se define HIA como una presión intraabdominal igual o mayor a 12 mm. Hg

Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA) “. . . progresivo y no claro aumento de la presión intra-abdominal ( 20 mm. Hg), a partir de una miríada de alteraciones, que conduce a disfunción multiorgánica”

Causas de HIA-SCA § Médicas § Quirúrgicas § Traumáticas § Quemados

SCA - Clasificación § § Tipo Causa Grado de HIA Duración

Tipo § Primario: agresión o lesión en la región abdominopélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista § Secundario: no originado en la región abdominopélvica § Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario

Posibles (causas) factores de riesgo

Posibles causas

Grado – Grado II < 15 mm. Hg 16 - 20 mm. Hg no SCA Pulmón y hemodinámica – Grado III – Grado IV 21 - 25 mm. Hg > 25 mm. Hg Renal + P&H R&P&H ….

Duración § Agudo § Subagudo § Crónico

Malbrain Intensive Care Med 2007

Diagnóstico de SCA

§ § Presión intrabdominal 20 mm. Hg + Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico: • Oliguria • Aumento Ppico torácica • Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC • Hipotension • Acidosis • Aumento de PIC y (confirmación) § Mejoría clínica tras tratamiento intrabdominal? ) (descompresión

Razón diámetro anteroposterior/diámetro transverso (nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea) SCA si > 1: 0, 80 1: 0, 64 1: 0, 76 PIA = 18 Pickhardt, AJR 1999

Incidencia del SCA Del 4 al 36 % (tipo de pacientes y definición) Malbrain Crit Care Med 2005

Mortalidad § 8, 4 % § 64, 8 % HIA sin SCA HIA con SCA Predictor § Independiente de mortalidad: UCI + Hospital § Duración de VM § FRA § Estancia UCI § Costos

33 pacientes. H: M 2: 1 media de edad: 50 años (20 -86) SCTQ: 37, 6 % (20 -93) VM: 61, 8 % ABSI score: 8, 8 (5 -16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %] PIA inicial: 10, 6 mm. Hg PIA 32 h: 12, 6 mm. Hg § Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg) § Correlación – entre HIA y oliguria § No correlación de la HIA con: ns ABSI, VM, Pa. O 2/Fi. O 2, lactato, déficit de bases e inotropos

64, 7 % Grado I II IV 9 12 3 50 100 Incidencia % 35, 3 38, 2 Mortalidad % 16, 7 23, 1 33, 3

SCA en el 8, 8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %] § Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mm. Hg § Oliguria § VM § Acidosis láctica § Déficit de bases Mortalidad = 66 %

SCA - Clínica § Cursa con distensión abdominal § Presenta efectos adversos sobre: (baja sensibilidad) – funciones orgánicas – sobre la herida quirúrgica

Fisiopatología del incremento de la PIA

Presión Sistema Cardiovascular PVCtm = PVC – 0, 5 x PIA PCPtm = PCP – 0, 5 x PIA

Presiones Pulmonares Pplateutm = Pplateu - PIA Mejor PEEP = ¿ 0, 5 x PIA?

Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración Presión de Perfusión Renal = TAM-PIA Gradiente de Filtración = PFG – PPT = PAM – 2 x PIA PFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular

Presión de Perfusión Abdominal PPA = PAM – PIA PPA “correcta” 50 mm. Hg Distensibilidad abdominal & Volumen Intra. Abdominal

Presión de perfusión cerebral PPC = PAM – PIC

¿ que hacer ? Primer paso: Identificar al paciente en riesgo § Escasa validez del diagnóstico clínico § ¡¡¡ Medir !!!

Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico. Son factores de riesgo independientes: – – – Volumen de resucitación > 3, 5 l Coagulopatía / Politransfusión Acidosis / Hipotermia Disfunción renal, pulmonar, hepática Íleo Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia

§ Pacientes ¿NO tributarios de medición? : – Intervenidos de vejiga – Vejiga neurógena – Hepatopatía crónica con ascitis – Embarazadas – Trauma vesical o de sínfisis púbica – Insuficiencia Renal Crónica

Medida de la PIA

supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor “ 0” línea axilar salino N 25 ml Vejiga urinaria Foley Trasductor de Presión

§ § § Sistema cerrado Conectado a sonda vesical Filtro antibacteriano Buena correlación con el gold estándar (r 2= 0, 71 p<0, 0001)

Otras Formas de Medida de la PIA § § § Presión intra-gástrica vía sonda NG Presión vena cava inferior Presión directa intra-peritoneal via catéter Flujo venoso femoral Rectal Uterina Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30: 357 -71

Manejo de HIA - SCA Prevención vs. Tratamiento

Según el grado de HIA – – Grado I < 15 mm. Hg Grado II 16 - 20 mm. Hg Grado III 21 - 25 mm. Hg Grado IV > 25 mm. Hg Vol. intravascular adecuado Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta Considerar descompresión Cirugía descompresora

Descompresión Abdominal Una PIA > 20 mm. Hg (y/o PPA < 50 mm. Hg) que condiciona un SCA debe [puede] de ser manejada con descompresión abdominal (Grados III-IV) Recomendación Grado C Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30: 759 -768

¿suficiente ?

Clin Chest Med 30 (2009) 45– 70

Muchas gracias por su atención Gd. L