Preservazione della fertilit nell endometriosi a chi e

Preservazione della fertilità nell’ endometriosi: a chi e quando? Laura BENAGLIA MD Fondazione Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico Milan, Italy UOSD P. M. A.

Fertility preservation in donne con endometriosi: v Motivi v Evidenze v Indicazioni v Prevenzione UOSD P. M. A.

Fertility preservation in donne con endometriosi: v Motivi v Evidenze v Indicazioni v Prevenzione UOSD P. M. A.

Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza v Endometriosi influisce sulla fertilità ++ v Endometriosi è una malattia recidivante ++ v Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + v Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica ++ Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza v Endometriosi influisce sulla fertilità ++ v Endometriosi è una malattia recidivante ++ v Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + v Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica ++ Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Endometriosi influisce sulla fertilità Numero di atti ovulatori ovaio con endometrioma e controlaterale Study N. women/cycle Ovulation in affected gonad Horikawa et al. , 2008 28 / 109 34% (26 -43%) Benaglia et al. , 2009 70 / 70 31% (22 -43%) Leone Roberti Maggiore et al. , 2013 244 / 1199 Data is parentheses refer to the 95%CI 50% (47 -53%)

Endometriosi influisce sulla fertilità 244 donne con endometriomi monolaterali seguite prospetticamente (monitoraggio ovulazione per 6 cicli) N. % cumulativa Solo endometriomi 29 48% (35 -60%) Endometriomi + endometriosi profonda 76 42% (34 -49%) Totale 105 43% (37 -49%) Leone Roberti Maggiore et al, 2015 UOSD P. M. A.

Endometriosi influisce sulla fertilità 221 donne con endometriosi profonda che cercano per 12 mesi Gravidanze (%) Chirurgia Attesa Tempo (mesi) Leone Roberti Maggiore et al. , FS, 2017 UOSD P. M. A.

Endometriosi è una malattia recidivante Rischio cumulativo di recidiva A 2 anni: 22% A 5 anni: 40– 50% Guo, HRU, 2009 UOSD P. M. A.

Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza v Endometriosi influisce sulla fertilità ++ v Endometriosi è una malattia recidivante ++ v Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + v Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica ++ Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Endometriomi danneggiano la riserva ovarica g n i h c t re et r t S g n i ch St Toxic content St re tch ing Iron ROS NO v MMPs v Coagulation system (u. PA, PAI-1, PAI-2, D-dimer) v Cytokines (IL-6, IL-8, TNF-a, Activin A, Inhibin A, Follistation) v Others (CA-125, VEGF, CRH. . ) v Sanchez et al. , HRU, 2014 UOSD P. M. A.

Endometriomi danneggiano la riserva ovarica AMH prima della chirurgia in donne non operate per endometriomi Study N. Endometriomas Controls p Streulli et al. , 2013 77 4. 0 ± 3. 0 4. 1 ± 3. 4 n. s. Uncu et al. , 2013 30 2. 8 ± 2. 2 4. 2 ± 2. 3 0. 02 Kim et al. , 2013 102 2. 9 ± 0. 3 3. 3 ± 0. 3 n. s. Somigliana et al. , 2014 122 1. 8 (0. 8 -3. 1) 1. 9 (0. 9 -3. 3) n. s. Data is reported as Mean ± SD or Median (interquartile range) and refers to ng/ml UOSD P. M. A.

Endometriomi danneggiano la riserva ovarica Risposta all’iperstimolazione in pazienti con endometriomi monolaterali Studio Somigliana et al. , 2006 Benaglia et al. , 2011 Almog et al. , 2011 Esinler et al. , 2012 Ashrafi et al. , 2014 Filippi et al. , 2014 Coccia et al. , 2014 Lima et al. , 2015 Ferrero et al. , 2017 UOSD P. M. A. N. casi Ovaio affetto Ovaio sano 36 84 81 19 37 29 64 37 29 3. 2 ± 2. 0 5. 3 ± 2. 8 6. 0 ± 0. 4 5. 9 ± 4. 3 7. 0 ± 6. 9 3. 7 ± 2. 4 5. 1 ± 3. 2 3. 1 ± 3. 4 2. 0 ± 1. 2 4. 1 ± 2. 2 5. 6 ± 3. 5 6. 1 ± 0. 5 5. 4 ± 3. 8 6. 6 ± 5. 8 4. 1 ± 1. 7 5. 7 ± 3. 3 3. 0 ± 3. 6 4. 2 ± 1. 7 p n. s. <0. 001

Fertility preservation e endometriosi: Why? Livelli di evidenza v Endometriosi influisce sulla fertilità ++ v Endometriosi è una malattia recidivante ++ v Endometriomi danneggiano la riserva ovarica + v Chirurgia ovarica danneggia la riserva ovarica ++ Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Chirurgia danneggia la riserva ovarica AMH modificazioni dopo stripping di endometriomi -1. 13 ng/ml (95%CI: 0. 37 -1. 88) p=0. 003 Raffi et al. , JCEM, 2012 Somigliana et al. , FS, 2012 UOSD P. M. A.

Chirurgia danneggia la riserva ovarica Risposta ovarica in donne operate per endometriomi unilaterali Study Loh et al. , 1999 Ho et al. , 2002 Somigliana et al. , 2003 Ragni et al. , 2005 Duru et al. , 2007 Alborzi et al. , 2007 Almog et al. , 2010 Benaglia et al. , 2010 Tang et al. , 2013 (< 4 cm) Tang et al. , 2013 (> 4 cm) UOSD P. M. A. N. cases Operated ovary Intact ovary 12 38 46 38 28 70 81 93 51 63 4. 6 1. 9 ± 1. 5 2. 0 ± 1. 5 1. 8 ± 1. 8 3. 1 ± 1. 8 3. 2 ± 1. 1 4. 7 ± 3. 9 3. 4 ± 2. 4 2. 6 ± 2. 2 2. 1 ± 2. 2 3. 6 3. 3 ± 2. 1 4. 2 ± 2. 5 4. 5 ± 2. 0 4. 4 ± 1. 4 3. 2 ± 1. 7 7. 5 ± 4. 7 5. 7 ± 3. 0 3. 4 ± 2. 3 4. 0 ± 2. 7 p n. s. <0. 001 <0. 05 n. s. <0. 001 0. 05 <0. 001

Chirurgia danneggia la riserva ovarica 93 donne operate per endometriomi monolaterali: Assenza di crescita follicolare in 12 casi: 13% (95%CI: 7 -21%) Benaglia et al. , HR, 2010 (13%)2 = 1. 7% POF dopo chirurgia per endometriomi bilaterali: 3/126 casi (2. 4%, 95%CI: 0. 5 -6. 8%) Busacca et al. , AJOG, 2006 UOSD P. M. A.

Fertility preservation in donne con endometriosi: v Motivi v Evidenze v Indicazioni v Prevenzione UOSD P. M. A.

Age (years) Findings Patient A 25 Recurrent OMA (9 cm) Patient B 27 Recurrent OMA (8 cm) Trapianto legamento controlaterale Tessuto ovarico funzionante al second look laparoscopico UOSD P. M. A. Donnez et al. , FS, 2005

Donnez et al. , FS, 2015 UOSD P. M. A.

v 25 anni v Quattro interventi per endometriosi: cistectomia ovaio destro, ovariectomia destra salpingectomia destra, adesiolisi v Cicli di crioconservazione ovocitaria: 1. Long protocol + 600 IU daily FSH 4 2. Long protocol + 600 IU daily FSH 4 3. Gn. Rh antagonists + 600 IU daily FSH 13 Total N. 21 Elizur et al. , FS, 2009 UOSD P. M. A.

Endometriosis n=38 (4%) 1035 donne con ovociti crioconservati Others n=13 (1%) Malignancies n=475 (46%) Postpone pregnancy n=505 (49%) 30 ritornate per trasferire: 5 (17%) per endometriosi 7 live births Garcia-Velasco et al. , FS, 2013 UOSD P. M. A.

Endometriosis n=31 (2%) Others 4% 1468 donne che hanno crioconservato 137 tornate per scongelare: 12 (9%) for endometriosis Age 94% 37 live births Cobo et al. , FS, 2016 UOSD P. M. A.

Evidenze OR=10. 5 (95%CI: 4. 2 -26. 0) Somigliana and Ferrari, unpublished UOSD P. M. A.

Fertility preservation in donne con endometriosi: v Motivi v Evidenze v Indicazioni v Prevenzione UOSD P. M. A.

Fertility preservation e endometriosi: A chi? “Severe and recurrent ovarian endometriosis” Donnez and Dolmans, NEJM, 2017

Fertility preservation and endometriosis: Quando? 1. Cisti unilaterale 2. Cisti bilaterali 3. Endometriosi profonda- no cisti 4. Precedente escissione unilaterale di cisti - no recidiva 5. Precedente escissione bilaterale di cisti - no recidiva 6. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva omolaterale 7. Precedente escissione unilaterale di cisti - recidiva controlaterale 8. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva unilaterale 9. Precedente escissione bilaterale di cisti - recidiva bilaterale Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Fertility preservation and endometriosi: Quando? Livelli di evidenza v Il successo della fertility preservation dipende dall’età +++ v Il successo della fertility preservation dipende dalla riserva ovarica +++ v Riserva ovarica si riduce con l’età +++ Eta’ Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Fertility preservation: probabilità di nato vivo per ovocita ed età Live birth predictions (%) by age and number of mature oocytes for at least one live birth Probability of at Least One Live Birth (%) No. Mature Oocytes 36 y 38 y 39 y 40 y 41 y 42 y 43 y 44 y . . . . . . . . . Egg Donor ≤ 35 y 37 y 1 13 11 9 7 6 5 4 3 2 1 1 2 25 21 17 13 11 9 7 6 4 3 2 3 34 30 24 19 16 14 10 8 7 4 2 4 43 37 30 24 21 18 13 11 9 6 3 5 51 44 36 29 26 22 16 14 11 7 4 6 57 50 42 34 30 26 19 16 13 8 5 8 68 61 52 42 38 33 25 21 17 11 6 10 76 69 60 50 45 39 30 25 20 14 8 12 82 75 66 56 51 45 35 30 24 16 9 14 86 80 72 62 56 50 40 34 27 19 11 16 89 85 77 67 61 55 44 37 30 21 12 18 92 88 80 71 65 59 48 41 34 23 13 20 94 90 84 75 69 63 51 44 37 25 15 25 97 95 90 82 77 71 59 52 43 31 18 30 99 97 93 87 83 77 66 58 49 36 21 35 99 98 96 91 87 82 72 64 55 40 25 40 >99 99 97 94 91 86 76 69 60 44 28 50 >99 99 97 95 92 83 77 68 52 33 60 >99 >99 98 97 95 88 83 74 58 38 70 >99 >99 99 98 97 92 87 80 64 43 80 >99 >99 99 98 94 90 84 69 47 100 >99 >99 >99 99 97 95 90 77 55 . . . . . . . . . . . . Goldman et al. , , 2015 UOSD P. M. A.

Fertility preservation: probabilità di nato vivo per ovocita ed età Kaplan-Meier plotting of the cumulative live birth rates (CLBR) of at least one baby, depending on the total number of consumed oocytes and categorized by age (≤ 35 y and ≥ 36 y) Cobo et al. , 2016 UOSD P. M. A.

Qualità FP (numero e qualità) Impatto di una nuova chirurgia Probabilità di usare gli ovociti Validità di FP UOSD P. M. A.

Fertility preservation and endometriosis: Quando? Impatto chirurgia Prob. d’uso Globale Qualità FP Endometrioma monolaterale 2 5 9 7 Endometriomi bilaterali 5 1 6 1 Endometriosi profonda – non endometriomi 1 7 8 8 Precedente enucleazione endometrioma monolaterale – non recidiva 3 8 7 9 Precedente enucleazione endometriomi bilaterali – non recidiva 6 9 5 3 Precedente enucleazione endometrioma monolaterale – recidiva omolaterale 4 6 Precedente enucleazione endometrioma monolaterale – recidiva controlaterale 7 2 3 2 Precedente enucleazione endometriomi bilaterali – recidiva monolaterale 8 4 2 4 Precedente enucleazione endometriomi bilaterali – recidiva bilaterale 9 3 1 5 UOSD P. M. A. Somigliana et al. , HR, 2015

Fertility preservation in donne con endometriosi: v Motivi v Evidenze v Indicazioni v Prevenzione UOSD P. M. A.

Prevenzione: anticipare ricerca prole Age of women Menken et al. , Science, 1986 UOSD P. M. A.

Prevenzion: Estroprogestinici Jain and Dalton, FS, 1999 - Vercellini et al. , BJOG, 2009 UOSD P. M. A.

Prevenzione: Estroprogestinici OR=0. 12 (95%IC: 0. 05 -0. 29) Vercellini et al. , AOGS, 2013 UOSD P. M. A.

Conclusioni FERTILITY PREVATION NELLE DONNE CON ENDOMETRIOSI E’ UNA PROCEDURA SPERIMENTALE. NON CI SONO SUFFICIENTI EVIDENZE A FAVORE DELLA PROCEDURA. PREVENZIONE CON ESTROPROGESTINICI NON E’ SPERIMENTALE E ANDREBBE RACCOMANDATA DI ROUTINE. LE PAZIENTI PIU’ A RISCHIO SONO LE DONNE CON ENDOMETRIOSI BILATERALE Somigliana et al. , HR, 2015 UOSD P. M. A.

Grazie per l’attenzione Edoardo Porro, Clinica Mangiagalli UOSD P. M. A.