Presentation Michael Larsson leg psykolog leg psykoterapeut specialist

  • Slides: 45
Download presentation
Presentation. • Michael Larsson, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi. • BUP-Elefanten,

Presentation. • Michael Larsson, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi. • BUP-Elefanten, Linköping specialenhet för behandling av misshandel och sexuella övergrepp. • Telefon: 013 -22 50 51. • Mail: Michael. Larsson@lio. se BUP - Elefanten 1

Punkter • • • ”Samverkan och sanning” Historisk tillbakablick Vad är barnmisshandel? Hur många

Punkter • • • ”Samverkan och sanning” Historisk tillbakablick Vad är barnmisshandel? Hur många drabbas? Hur påverkar det barnen, 2 perspektiv? – Hjärnan – Beteendesymtom • Behandling för unga BUP - Elefanten 2

Teoretisk utgångspunkt – Interaktion och ett begränsat sinne BUP - Elefanten • ”Allt påverkar

Teoretisk utgångspunkt – Interaktion och ett begränsat sinne BUP - Elefanten • ”Allt påverkar allt”. Från galaxer <-> till kvarkar • Hjärnas 100 miljarder celler, 100 -tals transmittorsubstanser, samverkar elektrokemiskt på ett otroligt komplicerat hierarkiskt sätt. • 100% gener + 100% miljö interagerar. Vi behöver alltid båda! De interagerar på en mängd olika sätt! • Kunskapsutvecklingen så snabb att vi måste ”subspecialisera oss” för att hänga med. • Vi är som ”en cell i en mänsklig kropp”. Vårt intellekt är så begränsat = vi kan inte se helheten eftersom vi är en del av den, inte åtskild • Inga sanningar <-> erbjuda konstruktiva redskap 3

Att missbruka? ”För att inte känna tidens förfärliga ok, som krossar era skuldror och

Att missbruka? ”För att inte känna tidens förfärliga ok, som krossar era skuldror och tynger er till jorden, måste ni berusa er oavbrutet. Men med vad, med vin, med poesi eller med dygd, Allt efter behag, Men berusa er måste ni! BUP - Elefanten Charles Baudelaire /Bådelär/ 4

Historik 1 • Människan förfäder har funnits i minst 5 miljoner år. • Homo

Historik 1 • Människan förfäder har funnits i minst 5 miljoner år. • Homo Sapiens i 250 000 år. • Levt i grupper, ca 30 -50 individer. • Under ca 10 000 år har vi förändrat vårt sätt att leva • Hjärnans stora formbarhet är grunden för vår anpassningsförmåga BUP - Elefanten 5

Historik 2 – mänskliga behov BUP - Elefanten 6

Historik 2 – mänskliga behov BUP - Elefanten 6

Historik 3 BUP - Elefanten • Ex: flickan och pojken på COOP. • Samhället

Historik 3 BUP - Elefanten • Ex: flickan och pojken på COOP. • Samhället identifierar ”riskbarn” indirekt. • Vi är långt från ”flocken”, vårt evolutionära optimum • Risk att fler barn far illa. 7

Generell Barnmisshandel Def • När en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller

Generell Barnmisshandel Def • När en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov – Kommittén mot Barnmisshandel 2001 BUP - Elefanten 8

Att fara illa 1 - Försummelse • Att som barn inte blivit tillräckligt omhändertagen

Att fara illa 1 - Försummelse • Att som barn inte blivit tillräckligt omhändertagen och stimulerad: • Mat och kläder. => Överlevnad. • Motoriskt/sensoriskt. => Fin och grovmotorik. • Känslomässigt. => Empati, anknytning. • Kognitivt. => Intellekt, abstrakt tänkande BUP - Elefanten 9

Att fara illa 2 - Psykisk misshandel • Den svårast formen att ”komma åt”.

Att fara illa 2 - Psykisk misshandel • Den svårast formen att ”komma åt”. • Def: ett upprepat mönster av föräldrabeteende eller upprepade händelser som förmedlar till barnen att det är: BUP - Elefanten – värdelöst, misslyckat – oälskat, oönskad – betyder bara något om den kan anpassa sig till andras behov, – ”den starkare har rätt” – upplevelse av ständig fara – Brassard & Hardy 1997. 10

Att fara illa 3 - Fysisk misshandel BUP - Elefanten • Fysisk misshandel kan

Att fara illa 3 - Fysisk misshandel BUP - Elefanten • Fysisk misshandel kan vara att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in saker i barnets mun. Fysisk misshandel är också att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Barnmisshandelskommittén (2001) 11

Att fara illa 4 – Sexuella övergrepp • Sexuellt övergrepp definieras som indragandet av

Att fara illa 4 – Sexuella övergrepp • Sexuellt övergrepp definieras som indragandet av beroende och utvecklingsmässigt omogna barn i sexuella handlingar som de inte riktigt förstår, som de omöjligt kan ge samtycke till eller som är ett brott mot de sociala normerna för rollrelationer inom familjen. Schechter och Roberge (1976) BUP - Elefanten 12

Att fara illa som barn - summering BUP - Elefanten • Ofta kombinationer av

Att fara illa som barn - summering BUP - Elefanten • Ofta kombinationer av försummelse, misshandel och SÖ • En relation och process inte en enstaka händelse • Misshandelsinteraktionen genomsyrar relationen • Påverkas av risk och skyddsfaktorer • Ca 2/3 av alla barn får typiska symtom 13

Hur många barn far illa idag i Sverige? • Idag i Sverige finns ett

Hur många barn far illa idag i Sverige? • Idag i Sverige finns ett ”statistisk tomrum” = vi vet mindre än vad vi skulle kunna veta pga Socialförvaltningarnas ”icke-rapportering” av orsaker till insatser!! • År 2004 - 11 520 fall misstänkt fysisk misshandel eller sexuella övergrepp mot barn under 15 år polisanmäldes (BRÅ) • Ca 30% av dessa är sexuella övergrepp BUP - Elefanten 14

Fördelning/mängd av barnmisshandel • • Försummelse Fysisk misshandel Sexuella övergrepp Psykisk misshandel 48% 27%

Fördelning/mängd av barnmisshandel • • Försummelse Fysisk misshandel Sexuella övergrepp Psykisk misshandel 48% 27% 18% Data: Engelska ”Child protection register” år 2001 • Amerikanska beräkningar visar på att ca 5% av barnen i USA blir utsatta för traumatiska händelser varje år. Pfefferbaum 1997 BUP - Elefanten 15

Hur stort är mörkertalet? • Mycket svåruppskattat • Anmälningsbenägenheten förändras med tiden • Olika

Hur stort är mörkertalet? • Mycket svåruppskattat • Anmälningsbenägenheten förändras med tiden • Olika ”tabu” för olika typer av barnmisshandel. • Uppskattningsvis ca 90 % berättar inte! • Longitudinella studier visar på att ca 2/3 av de som far illa som barn mår dåligt som vuxna! (Werner & Smith 1992) BUP - Elefanten 16

Varför berättar inte barn? BUP - Elefanten • Skuld och skamkänslor • Rädsla för

Varför berättar inte barn? BUP - Elefanten • Skuld och skamkänslor • Rädsla för att inte bli trodd • Rädsla för att familjen skall splittras • Rädsla för repressalier och övergivenhet • Tvivlar på om övergreppen ägt rum (ingen bekräftar det skedda) • Lojalitet och beroende 17

Principantagande • Ju mindre optimal jordmån desto sämre tillväxt. • Ju värre bilkrasch desto

Principantagande • Ju mindre optimal jordmån desto sämre tillväxt. • Ju värre bilkrasch desto större risk för personskador. • Ju fler grundläggande behov som inte tillgodoses desto större risk för ”kompensatoriska lösningar” både i hjärnan och i beteenden. • Men - att fara illa är ingen sjukdom utan erfarenheter! BUP - Elefanten 18

Försummelse och övergrepp. Ett utvecklingsneurologiskt perspektiv BUP - Elefanten • försummelse och övergrepp på

Försummelse och övergrepp. Ett utvecklingsneurologiskt perspektiv BUP - Elefanten • försummelse och övergrepp på barn har djupgående konsekvenser för hur hjärnan organiseras och därmed även hjärnas och personens funktionsnivå. • Hjärnans förmåga att hantera impulser = förhållandet mellan de ”lägre”, mer primitiva delar av hjärnan (hjärnstammen och mitthjärnan) och den modulerande aktiviteten av de ”högre”, mer komplex delarna (limbiska och hjärnbarken). 19

BUP - Elefanten 20

BUP - Elefanten 20

Hjärnas organisation - hierarkiska system – – – Abstrakt tänkande Självbild Social tillhörighet Anknytningsmönster

Hjärnas organisation - hierarkiska system – – – Abstrakt tänkande Självbild Social tillhörighet Anknytningsmönster Sexuellt beteende Känslomässiga reaktioner ”Upphetsning” Hunger/övermättnad Sömn Blodtryck Hjärtfrekvens Kroppstemperatur BUP - Elefanten 21

Skiftande utvecklingsmässig aktivitet över hjärnans områden. • Organisationsfas: – Barndom - vuxenliv. – Tidig

Skiftande utvecklingsmässig aktivitet över hjärnans områden. • Organisationsfas: – Barndom - vuxenliv. – Tidig Barndom pubertet. – Nyfödd - barndom. – Foster - nyfödd. BUP - Elefanten 22

Processer - hjärnans utveckling BUP - Elefanten – Skapande av nervceller – Förflyttning –

Processer - hjärnans utveckling BUP - Elefanten – Skapande av nervceller – Förflyttning – Differentiering – Förtvining – Dendrittillväxt – Synaps-skulptering – Myelinisering 23

Försummelse = Minskad kapacitet att hantera affekter pga minskad hjärnbark BUP - Elefanten •

Försummelse = Minskad kapacitet att hantera affekter pga minskad hjärnbark BUP - Elefanten • Minskad förmåga hos hjärnan att reglera affekter och kanalisera aggression • Minskad förmåga för empati o anknytning • Mindre utvecklad hjärnbark och limbiskt system • Större risk för utageranden • Lägre IQ 24

Trauma = Minskad kapacitet att hantera översensibiliserad hjärnstam/mitthjärna BUP - Elefanten • Överutveckling av

Trauma = Minskad kapacitet att hantera översensibiliserad hjärnstam/mitthjärna BUP - Elefanten • Överutveckling av hjärnstammens och mitthjärnans funktioner. • Ett extremt aktivt och reaktivt stressreaktionssystem. • Ökad risk för utageranden. 25

Försummelse, trauma och föreställningsvärld. • Huvuddelen av de som blivit försummande och traumatiserade blir

Försummelse, trauma och föreställningsvärld. • Huvuddelen av de som blivit försummande och traumatiserade blir inte våldsbenägna. • Ex på modellinlärning: – ”den starkare har rätt att utnyttja den svagare” – ”det går inte att lita på någon” – ”världen är ond, det gäller att slå först” => BUP - Elefanten • Lättare att bli ”nazist”, ”terrorist” eller ”hjälte i fosterlandets tjänst”. Våra grundföreställningar är det som huvudsakliga bidrar till våldsbenägenhet. • TV: 20 – 75 000 sedda mord som 18 åring • Dator: Hur många mord + misshandel har vi utfört? 26

Den destruktiva kombinationen av livserfarenheter – Föreställningsvärld – Mindre utvecklad hjärnbark – Störd anknytning

Den destruktiva kombinationen av livserfarenheter – Föreställningsvärld – Mindre utvecklad hjärnbark – Störd anknytning – Aggressiv impulsiv ångestfylld – Hypersensibel hjärnstam och mitthjärna + droger? BUP - Elefanten 27

Summering Neurologi • Alla erfarenheter förändrar hjärnan men alla erfarenheter har inte samma påverkansgrad

Summering Neurologi • Alla erfarenheter förändrar hjärnan men alla erfarenheter har inte samma påverkansgrad • Försummelse ger mindre förmåga till empati och intellekt kapacitet • Traumatiska händelser förändrar jämvikten för ”hela hjärnan” för att hitta fram till en kompensatorisk jämviktsnivå ”som kostar mer” BUP - Elefanten 28

Behovsstyrt beteende Barnets (och den vuxnes) underliggande behov av - ex. v. uppskattning, tillhörighet,

Behovsstyrt beteende Barnets (och den vuxnes) underliggande behov av - ex. v. uppskattning, tillhörighet, anknytning, trygghet, begriplighet, meningsfullhet Barnets behov mött i tillräcklig utstäckning Barnets behov inte mött Barnet söker ett alternativt sätt att få behovet mött Lämpligt alternativ Att hitta sätt att tillfredställa behoven accepterade av vuxna/jämnåriga Positivt resultat Behoven tillfredställda, positiv intraktion, positiv förstärkning, stärkt anknytning, meningsfullhet. BUP - Elefanten Olämpligt alternativ Att tillfredställa sina behov med ex. v. aggressiva, sexualiserade beteenden, ej accepterade av samhället. Negativt resultat Behoven tillfredställda, frustrerad intraktion, negativ anknytning, negativ självbild, ökad stress 29

Faktorer som gör att utsatta pojkar själva begår övergrepp. • • Blivit fysiskt misshandlade.

Faktorer som gör att utsatta pojkar själva begår övergrepp. • • Blivit fysiskt misshandlade. Bevittnat familjevåld. Upplevt längre separationer från båda föräldrarna. Ett generellt mönster av försummelse, destruktivt föräldraskap. • Uppenbart avvisande från föräldrarna. • Blivit sexuellt utnyttjad av en kvinnlig förövare. BUP - Elefanten (Bentovim 2001) 30

Trauma • En extremt påfrestande händelse/situation som inte kan undflys eller hanteras av individens

Trauma • En extremt påfrestande händelse/situation som inte kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser. • van der Kolk m. fl (1996) • två grunduppsättningar av djupt inrotade kroppsliga och kognitiva reaktioner som ”triggas igång” av extrem stress. – ”Fight and flight” och/eller – ”Freeze and surrender” beteenden BUP - Elefanten 31

PTSD- vanligt diagnosverktyg för trauma • Upplevt ett trauma och reagerat med intensiv rädsla,

PTSD- vanligt diagnosverktyg för trauma • Upplevt ett trauma och reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck • Utmärkande symtom: BUP - Elefanten – olika former av återupplevande av traumat (flashbacks), mardrömmar, känslor eller handlingar – aktivt undvikande av allt som kan associeras till traumat, panikångest, oförmåga att minnas händelsen – hyperaktivitet sömnproblem, mardrömmar, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och svårigheter att fungera i sociala sammanhang. 32

Dissociation 1 • Def: Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och

Dissociation 1 • Def: Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att för en period integreras inte viss information med annan som det normalt logiskt görs annars. BUP - Elefanten – Putnam 1993 33

Dissociation 2 • Vanliga symtom BUP - Elefanten – ”tom i huvudet”, ”ut-spacad” –

Dissociation 2 • Vanliga symtom BUP - Elefanten – ”tom i huvudet”, ”ut-spacad” – ”vet inte om jag tänkte det eller gjorde det på riktigt” – ”hör röster i huvudet” – ”jag kan få fysisk smärta att försvinna” – ”det känns som väggar i huvudet” – ”jag kommer inte ihåg hur jag kom hit” – ”jag hittar saker jag gjort men jag kommer inte ihåg att jag gjort det” – ”min kropp verkar inte tillhöra mig” 34

Dessutom finns andra vanliga symtom som lätt ”glöms bort” • Kognitiva symtom • okonstruktiva

Dessutom finns andra vanliga symtom som lätt ”glöms bort” • Kognitiva symtom • okonstruktiva sätt att tänka (”jag fattar inte”) • förvrängda eller felaktiga tankar (”mitt fel”) • Relationella symtom • svårigheter att vara med jämnåriga • dåliga sociala färdigheter (inkl våld och sex. beteenden) • låg tillit till andra • Affektiva symtom • mer känslor av; ledsenhet, ångest, rädsla, ilska • dålig förmåga att tolerera och hantera ”negativa affekter” • oförmåga att ”trösta sig själv” • Familjeproblem BUP - Elefanten • okonstruktiv barn-föräldra kommunikation • störning i familjefunktioner/relationer beroende på våld/övergrepp 35

Missbruk och PTSD • 30 -60% av de kvinnliga missbrukarna (USA) har även PTSD-diagnos

Missbruk och PTSD • 30 -60% av de kvinnliga missbrukarna (USA) har även PTSD-diagnos ofta orsakad av barnmisshandel. (Ca 10% norm) • 10 -30% av de manliga missbrukarna (USA) har också PTSD diagnos ofta orsakad av krigs/kriminalitets-trauman. (Ca 5% norm). • Ju mer psykiska störningar, ju mer PTSD - symtom, desto ”grövre” droger. • Najavits et al (1997) BUP - Elefanten 36

Behandling av barn utsatta för sexuella övergrepp BUP - Elefanten 37

Behandling av barn utsatta för sexuella övergrepp BUP - Elefanten 37

Anmälan Social tjänsten Polisen Samråd Polisens förundersökning Socialtjänstens utredning BUP’s krisinsatser Beslut/ Åtgärder BUP

Anmälan Social tjänsten Polisen Samråd Polisens förundersökning Socialtjänstens utredning BUP’s krisinsatser Beslut/ Åtgärder BUP - Elefanten 38

Kris och utredning • • Möta tidigt, både barn och föräldrar Information, formulär och

Kris och utredning • • Möta tidigt, både barn och föräldrar Information, formulär och samtal, Ca 5 ggr räcker för de flesta Mer symtom, mer riskfaktorer, färre styrkor => längre behandling • BUP - Elefanten 39

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 1 • Psykoedukation • Att ge

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 1 • Psykoedukation • Att ge kunskap om vad vi vet idag om vad barn/familj varit med om • Normalisera krisreaktioner • Ge hopp • Föräldraförmågor • Uppmuntra barnet • Belöna önskade beteenden • Stress hantering • Att kunna lugna ner kroppen med ”mag-andning” • Tankestopp för påträngande tankar • Affektuttryck och hantering BUP - Elefanten • • Identifiera känslor med barnen Dela känslor med föräldrar Problemlösning och sociala färdigheter Hantera känslor – olika metoder 40

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 2 • Kognitiv ”coping” – Att

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 2 • Kognitiv ”coping” – Att utforska ens tankar och utmana deras ”sanningshalt” – Att dela den ”inre dialogen” – Att lära sig den kognitiva triangeln; tankar, känslor och beteenden. • Skapa sin trauma berättelse – Att hjälpas åt i lagom takt, (göra rent sår liknelsen) – Att berätta gång på gång som ett sätt att integrera det som hänt (titta på skräckfilm liknelse) BUP - Elefanten 41

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 3 • Kognitiva tankestörningar – ”jag

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 3 • Kognitiva tankestörningar – ”jag borde sagt ifrån” – ”det var mitt fel” • Att klara av svårigheterna – Träna i verkligheten • Föräldrarna integrerade i behandlingen – – BUP - Elefanten Arbeta med sitt Arbeta med barnens uppgifter Arbeta med barnens material Träffas tillsammans • Utvärdering 42

Inplanterade tankestörningar hos barn Förövaren säger… “jag älskar dig” “du tycker om det här”

Inplanterade tankestörningar hos barn Förövaren säger… “jag älskar dig” “du tycker om det här” “du började leken” “du kunde ha sagt nej” “du är speciell” “din slida är våt/penis hård” “jag gör det inte igen” “om du berättar dödar jag mamma” “berätta, du blir ivägskickad” “om du berättar får vi problem” Barnet tänker… det här är kärlek jag måste ha bett om det stämmer, det är mitt fel jag kunde men gjorde det inte det här är att vara speciell jag måste ha velat det här han gjorde det igen, lita inte på män det kan hända, jag kan inte berätta jag blir ivägskickad, jag är dålig jag är lika ansvarig som han BUP - Elefanten 43

Summering • ”att vara ödmjuk inför att vårt intellekt inte kan ta in hela

Summering • ”att vara ödmjuk inför att vårt intellekt inte kan ta in hela sanningen”. • vårt nutida samhälles sätt att ta hand om barn, det enda rätta? • barnmisshandel, nästan alltid en process • två perspektiv på att fara illa – Hjärnan – Beteendesymtom BUP - Elefanten • en behandlingsmodell för utsatta barn • förhoppning - redskap som kan vara till nytta? 44

Litteraturtips BUP - Elefanten • Ridley, M. (1999) GENOM, en genetisk biografi över människan,

Litteraturtips BUP - Elefanten • Ridley, M. (1999) GENOM, en genetisk biografi över människan, Richters förlag. • Nilsson m fl (2006) Interaktioner mellan gener och miljö. Läkartidningen nr 39, sid 2859 -2863 • Bruce Perry – Http: //www. bcm. tmc. edu/cta. • Najavits m fl (1997) The link between substance abuse and PTSD in women, a review. American journal om Addictions. 6(4) 273 -283. • Svedin & Back (red) (2002) Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar. Studentlitteratur. • Cohen m fl (2006) Treating Trauma and traumatic grief in children and adolescents. Guildford press 45