PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN e c Neuromuskuloskeletal
PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN e. c Neuromuskuloskeletal Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp. S Msc Disusun Oleh : Sheilla Ratnasari 1410221082 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA RSUD AMBARAWA PERIODE 19 OKTOBER 2015 – 21 NOVEMBER 2015
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. A Usia : 50 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang Bubur Alamat : Kauman 02/03 Kebondowo Banyubiru Kab. Semarang MRS : 02 November 2015, 07. 42 WIB Bangsal Perawatan : Melati Nomor RM : 0894 xx
ANAMNESIS (Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 03 November 2015 pukul 06. 00) Keluhan Utama Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 7 hari SMRS nyeri pinggang bawah kiri. timbul mendadak ketika pasien sedang duduk Nyeri dirasakan seperti pegal. (5 -6) Nyeri dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk. Nyeri dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Saat berjalan pasien tidak merasakan nyeri dan pasien masih bisa berjalan sendiri. Pasien merasa keluhannya ini mulai mengganggu aktivitasnya sehari, namun pasien masih bisa tidur di malam hari. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK maupun BAB. Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak (-). Pasien mengobati keluhannya dengan menggunakan balsem. 6 hari SMRS, nyeri pinggang bawah kiri → menggunakan balsam untuk pegal – pegal dipinggang kiri bawah → sedikit berkurang (4 -5). Namun, nyeri masih dirasakan ketika pasien terlalu lama duduk. 2 jam SMRS, ketika duduk mencuci piring pasien merasakan nyeri pinggangnya lebih berat dari hari-hari sebelumnya, walaupun pasien telah memberikan balsem. Nyeri pinggang kiri tetap dirasakan seperti nyeri pegal sampai pasien tidak bisa untuk bangun dari duduknya. (8 -9). Keluhan BAK dan BAB (), demam (-), kesemutan ( -), baal (-), kelemahan anggota gerak (-). Karena keluhannya dirasakan semakin berat, pagi harinya pasien berobat ke IGD RSUD Ambarawa.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkaul Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat trauma/terjatuh : disangkal Riwayat tumor : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai tukang bubur sejak usia 20 tahun hingga usia 50 tahun. Keseharian pasien lebih lama duduk dan hanya mempunyai waktu istirahat dari jam 02. 00 sampai jam 04. 00.
Anamnesis Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : nyeri pinggang kiri (+) tidak menjalar Sistem integumen : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan
DIAGNOSA SEMENTARA Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) Diagnosis topis : organ visceral, musculoskeletal Diagnosis etiologis : Low back pain e. c viserogenik dd/ Low back pain e. c neuromuskulogenik
PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 05 November 2015 pukul 06. 15) Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E 4 V 5 M 6 Tanda vital Tekanan darah : 140/90 mm. Hg Nadi : 72 x/menit Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36. 3 o. C
PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ Leher : pembesaran KGB (-), Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S 1 -S 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) Pinggang : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/+, lihat status neurologis Urogenital : tidak diperiksa Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status neurologis
Status Neurologis Sikap tubuh : lurus dan simetris Gerakan abnormal : tidak ada Nervus kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N Daya penglihatan N N Penglihatan warna N N Lapang pandang N N Ptosis – – Gerakan mata ke medial N N N. II Optikus N. III Okulomotorius
N. III Okulomotorius N. IV Trokhlearis N. V Trigeminus N. VI Abdusens N. VII Fasialis Ptosis – – Gerakan mata ke medial N N Gerakan mata ke atas N N Gerakan mata ke bawah N N Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung N N Refleks cahaya konsensuil N N Strabismus divergen – – Gerakan mata ke lateral bawah N N Strabismus konvergen – – Menggigit N Membuka mulut N Sensibilitas muka N N Refleks kornea N N Trismus – – Gerakan mata ke lateral N N Strabismus konvergen – – Kedipan mata N N Lipatan nasolabial N N Sudut mulut N N Mengerutkan dahi N N
N. VII Fasialis Kedipan mata N N Lipatan nasolabial N N Sudut mulut N N Mengerutkan dahi N N Menutup mata N N Meringis N. VIII Vestibulo-kokhlearis Simetris Menggembungkan pipi N N Daya kecap lidah 2/3 depan N N Mendengar suara berbisik – – Mendengar detik arloji – – Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Schwabach (keterbatasan alat) Tes Weber Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang N. IX Glossofaringeus N. X Vagus Simetris N N Refleks muntah N Sengau – Tersedak – Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkat Arkus faring Simetris Bersuara N
Memalingkan kepala N N Sikap bahu N N Mengangkat bahu N N Trofi otot bahu – – N. XI Aksessorius Sikap lidah N Artikulasi N Tremor lidah – Menjulurkan lidah N N. XII Hipoglossus Trofi otot lidah Fasikulasi lidah – – –
Tes Patrick : -/- Tes Door-Bell : -/+ Tes Contrapatrick : -/- Tes Bonnet : -/+ Tes Laseque : -/+ Tes Spurling : -/+ Tes Sicard : -/+ Tes Naffziger : -/+ Tes Bragard : -/+ Sensibilitas : baik Tes Valsava : -/+ Vegetatif : dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 03 November 2015 pukul 11. 15)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 12. 3 g/dl 13. 5 – 17. 5 Leukosit 7. 6 ribu 4 – 10 Eritrosit 3. 87 juta 4. 5 – 5. 8 Hematokrit 36. 3 % 40 – 50 Trombosit 280 ribu 150 – 400 Glukosa puasa 112 mg/dl 82 – 115 Glukosa 2 jam pp 189 mg/dl <120 SGOT 17 U/L 0 – 50 SGPT 18 IU/L 0 – 50 Ureum 24. 5 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0. 66 mg/dl 0. 62 – 1. 1 Asam urat 3. 46 mg/dl 2 – 7 Hematologi Kimia Klinik <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥ 240 Kolesterol 232 mg/dl risiko tinggi HDL-kolesterol 35 mg/dl 26 – 63
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral (Dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2015 pukul 12. 35) Kesan: Spondilosis lumbalis Sacralisasi VL 5
DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : nyeri pinggang kiri (+) Diagnosis topis : neuromuskuloskeletal Diagnosis etiologis : Low back pain Diagnosis tambahan : hiperglikemia, hiperlipidemia
PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tetes/menit Program rehab medik (fisioterapi): Ketorolac 2 x 30 mg IV Positioning Ranitidin 2 x 1 amp IV Alih baring Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Back exe Diazepam 2 x 2 mg tab PO Mobilisasi bertahap Tramadol 2 x 10 mg tab PO Edukasi pasien dan keluarga Amitriptilin 2 x ½ mg tab PO Edukasi Konsultasi dr. spesialis rehab medik PLANNING Konsultasi dr. spesialis penyakit dalam MRI vertebrae lumbal EMG vertebrae lumbal
PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : bonam
FOLLOW UP 02/11 S O 03/11 04/11 05/11 06/11 Nyeri pinggang (+), NPS 9 -8, Nyeri pinggang (+), NPS 6 -7, Nyeri pinggang (+), NPS 4 -5, Nyeri pinggang (+), NPS 2 -3, Nyeri pinggang (+), NPS 1 -2, lemah anggota gerak (-), lemah anggota gerak (-), keluhan BAK/BAB (-) keluhan BAK/BAB (-) KU: TSS K: E 4 V 5 M 6 KU: TSS K: E 4 V 5 M 6 TD 130/70 N 76 RR 20 S 36. 2 TD 140/90 N 92 RR 20 S 37. 8 TD 130/80 N 82 RR 20 S 36. 5 TD 140/70 N 80 RR 20 S 36. 4 Laseque -/A Low Back Pain Low Back Pain e. c neuromuskulogenik P Inj ketorolac 2× 30 mg Inj ketorolac 2× 30 mg Inj ranitidine 2× 1 amp Inj ranitidine 2× 1 amp Inj metilcobalamin 1× 1 amp Inj metilcobalamin 1× 1 amp Diazepam 2× 2 mg Diazepam 2× 2 mg Cek Lab, Rontgen Tramadol 2 x 1 Amitriptilin 2 x ½ mg tab Amitriptilin 2 x ½ mg Metformin 3 x 1 tab Konsul IPD BLPL
- Slides: 23