PRESENTASI KASUS CEDERA KEPALA BERAT Amri Ashshiddieq 1810221009

PRESENTASI KASUS CEDERA KEPALA BERAT Amri Ashshiddieq 1810221009 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA 2019

Identitas Pasien • Nama • Umur • Jenis Kelamin • Alamat • Pekerjaan • Pendidikan • Status • No RM • Masuk RS : Tn S : 59 tahun : Laki-laki : Tangkil 1/4 Pringapus, Kabupaten Semarang : Wirausaha : SD : Sudah menikah : 15 ***** : 10 Oktober 2019

Keluhan utama • Penurunan Kesadaran (Kecelakaan tunggal tanpa menggunakan helm)

RPS JOURNAL READING RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 9 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan tunggal sepeda motor, pasien tidak menggunakan helm Mendapat terapi di IGD dan dilakukan Head CT Scan, kondisi pasien dinyatkan stabil pasien rawat jalan Pasien pingsan dibawa ke RS terdekat 5 menit di rumah, pasien tiba-tiba muntah bercampur darah pingsan Pasien di bawa ke IGD RSUD Ambarawa

RPS • Sesampainya di ruangan pasien mengeluhkan pasien baru sadar kembali • Mengeluhkan : - Nyeri kepala seperti • Kelemahan anggota gerak dicengkeram disangkal - Nyeri bertambah jika • Kejang disangkal berpindah posisi - Pandangan ganda • Tidak terdapat darah yang keluar dari lubang hidung maupun telinga

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kejang : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pedagang kaki lima Mempunya aktivitas tinggi Tidak pernah mengeluh mengenai kondisi kesehatan pasien

Anamnesis Sistem KU/Kesadaran : • Sedang/Compos mentis E 4 V 5 M 6 Sistem Cerebrospinal : • Nyeri kepala (+), muntah menyemprot tiba (+), pingsan (-), penurunan kesadaran (), pupil isokor, papil edema (-) Sistem Kardiovaskuler : • Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi • Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-) : Sistem Gastrointestinal : Sistem Muskuloskeletal: • Mual (-), muntah (+), BAB (+) • Kelemahan anggota gerak (-) Sistem Integumen : • Hematoma frontalis sinistra (+), battle sign • (-/-), bloddy otore auricula dextra (-) Sistem Urogenital : • BAK (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Diskusi I Seorang pasien laki-laki usia 59 tahun, 9 jam SMRS kecelakaan Nyeri kepala dan muntah proyektil yang dialami pasien merupakan tanda adanya Beberapa mekanisme kompensasi tunggal sepeda motor tanpa peningkatan tekanan intra yang mungkin antara lain cairan helm. Pasien datang ke IGD serebrospinal diabsorpsikranial dengan RSUD Ambarawa dalam lebih cepat atau arteri serebral keadaan tidak sadar. berkonstriksi menurunkan aliran darah otak Rongga intrakranial adalah Doktrin Monro-Kellie: suatu ruangan kaku yang terisi Perubahan salah satu volume penuh sesuai dengan tanpa diikuti respon kompensasi kapasitasnya dengan unsur dari faktor yang lain akan sebagai berikut: cairan menimbulkan perubahan serebrospinal (± 75 ml), dan tekanan intra kranial darah (± 75 ml), otak (1400 g)

Diskusi I Perdarahan yang terjadi di dalam rongga intra kranial pada pasien ini diakibatkan oleh cedera kepala yang dialami pasien pada saat kecelakaan Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen (Perdossi, 2006)

Diskusi II Lubang hidung pasien sempat mengeluarkan darah Menandakana danya kerusakan pada pembuluh darah cavum nasal yang bisa diakibatkan oleh adanya fraktur pada os nasal maupun dinding sinus paranasal Terkonfirmasi oleh CT Scan yang menunjukkan danya fraktur pada dinding posterolateral et medial sinus maxilla kanan dan posterolateral sinus maxilla kiri

Diskusi II Pada saat dilakukan anamnesi kesdaran pasien sudah membaik Tidak didapatakn kejang, maupun kaku kuduk, nyeri kepala semakin berkurang Menandakan adekuatnya terapi yang diberikan dalam mencegah kerusakan sekunder akibat cedera kepala

Pemeriksaan fisik Status Generalis • Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Somnolen • GCS: E 4 V 5 M 6 Tanda vital • Tekanan darah 150/75 mm. Hg • Frekuensi Nadi 57 x/menit • Pernapasan 20 x/menit • Suhu 35. 5 o. C : : Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RC +/+, refleks kornea +/+, raccoon eye sign (-), fraktur maksilofacial (-), bloody otore (-/-), hematoma frontalis (-/-), battles sign (-/-), epistaksis ( -) Leher Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-) Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-) Urogenital : Nyeri ketok CVA -/- Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, : edema (-), sianosis (-) Pemeriksaan neurologis: : Dalam batas normal Thoraks Normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, S 1 S 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pemeriksaan N. cranialis : Dalam batas normal

Pemeriksaan Nervus Kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N N. II Optikus Daya penglihatan N N Penglihatan warna N N Lapang pandang N N Ptosis – – Gerakan mata ke medial N N Gerakan mata ke atas N N Gerakan mata ke bawah N N Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung N N Gerakan mata ke lateral bawah N N Menggigit N Membuka mulut N Sensibilitas muka N N Refleks kornea N N Trismus – – N. III Okulomotorius N. IV Trokhlearis N. V Trigeminus

Pemeriksaan Nervus Kranialis N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral _ N N. VII Fasialis Strabismus konvergen Kedipan mata – N Sudut mulut N N Mengerutkan dahi N N Menutup mata N N Meringis Simetris Menggembungkan pipi N N Daya kecap lidah 2/3 depan N N Mendengar suara berbisik N N Mendengar detik arloji N N Tes Rinne Tidak dilakukan (keterbatasan alat) N. VIII Vestibulo-kokhlearis Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glossofaringeus Arkus faring Simetris Daya kecap lidah 1/3 belakang N Refleks muntah N Sengau – Tersedak – N

Pemeriksaan Nervus Kranialis N. X Vagus N. XI Aksessorius N. XII Hipoglossus Denyut nadi 57 x/menit, reguler, kuat angkat Arkus faring Simetris Bersuara N Menelan N Memalingkan kepala N N Sikap bahu N N Mengangkat bahu N N Trofi otot bahu – – Sikap lidah N Artikulasi N Tremor lidah – Menjulurkan lidah N Trofi otot lidah – Fasikulasi lidah – –

Foto Klinis Pasien 15/10/2019 Terdapat banyak vulnus ekskoriatum Vulnus ekskoriatum pada wajah, dada, lengan kanan kiri, dan tungkai kiri Terdapat luka yang sudah mendapat jahitan di dahi kiri Terdapat beberapa vulnus ekskoriatum pada wajah

Kesan Head Ct scan Non kontras: Subaracnoid hemorrhage kecil pada interpendicular sisterna Fraktur komplit dengan displacemet dinding posterolateral et medial sinus maxilla kanan dan posterolateral sinus maxilla kiri Fraktur linier os zygomaticum kiri (dinding lateral cavum orbita kiri) Hematosinus maxilla dan ethmoid kanan kiri

Laboratorium Darah Lengkap 11 Oktober 2019 PEMERIKSAAN JOURNAL READING HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 12. 6 g/dl 11. 7 – 15. 5 Leukosit 16. 4 ribu H 3. 6 – 11. 0 Eritrosit 4. 64 3. 8 – 5. 2 Hematokrit 39. 3 % 35 – 47 Trombosit 205 150 – 400 Ureum 41 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 1. 11 mg/dl 0. 45 – 0. 75 Hematologi Kimia Klinik

Diagnosis Akhir

DISCUSSION JOURNAL READING Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, Muntah Proyektil Diagnosis Topik : Intrakranial Diagnosis Etiologik : Cedera kepala berat

Planning Non medikamentosa Bed rest Medikamentosa • IVFD Asering 20 tpm • Inj. Citicolin 2 x 500 mg • Inj. Omeprazole 1 x 1 • Inj. Mecobalamin 1 x 1 • Inj. Ketorolac 2 x 30 mg • Inj. Metilprednisolone 4 x 125 mg • Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr • Inj. Asam Tranexamat 3 x 1 gr • PO. Flunarizine 2 x 5 mg Edukasi 1. Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien 2. Menjelaskan obatan yang diberikan 3. Menjelaskan mengenai prognosis 4. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi

DISCUSSION JOURNAL READING PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam

THANK YOU