Presentador Nombre William E Boden MD FACC Durante
Presentador Nombre: William E. Boden, MD, FACC Durante los pasados 12 meses, el presentador(a) o su esposo(a)/compañero(a) han tenido acuerdos o intereses financieros con las siguientes organizaciones: Compañía: Relación: • Merck Research grant support • Pfizer Research grant support; Speaker’s Bureau • Kos/Abbott Laboratories Research grant support/Consultant/Speaker • Sanofi-Aventis Research Grant Support; Speaker’s Bureau • CV Therapeutics Speaker’s Bureau • Novartis Speaker’s Bureau • PDL Bio. Pharma Speaker’s Bureau; Consultant
COURAGE
COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation
La Primera Angioplastia Coronaria para el Tratamiento de Enfermedad Coronaria Estable; 1977 Lesión de la primera angioplastia coronaria (circulos) dos días antes (A), Inmediatamente después (B), y mes después (C) dilatación con balloon
Generalidades Asumciones en el Manejo y Tratamiento de la Enfermedad Coronaria: • Pacientes con enfermedad coronaria sintomática y angina crónica quienes presentan estenosis coronaria significativa “necesitan” revascularización. • Revascularización es requerida para mejorar el pronóstico. • ICP es menos invasiva que CABG (mas segura), y, por lo tanto debe ser el tratamiento de elección.
Antecedentes • Más de 1 millón de procedimientos de ICP se realizan en los Estados Unidos anualmente, la gran mayoría de los cuales se deciden electivamente en pacientes con enfermedad coronaria aguda estable. • Aunque la ICP de lesiones limitantes de flujo resultan ser existosas, se espera que estos procedimientos reduzcan las tasas de muerte, IAM u hospitalizaciones a causa de enfermedad coronaria. Previos estudios han mostrado que la ICP sola reduce la frecuencia de angina y mejora el desempeño de ejercicio a corto término
Enfermedad Coronaria Estable : ICP vs Manejo Médico Conservador Meta-análisis de 11 estudios aleatorizados; N = 2. 950 A Favor de ICP A Favor de Manejo Médico P Muerte-cardiaca or IAM no fatal CABG ICP 0 Katritsis DG et al. Circulation. 2005; 111: 2906 -12. 0. 68 0. 28 0. 12 0. 82 0. 34 1 Risk ratio (95% Cl) 2
Un Estudio Clínico Norteamericano 19 Hospital Estadounidenses no-Veteranos 15 Hospitales de Veteranos 16 Hospitales Canadienses 50 Hospitales 2. 287 pacientes incluídos entre 6/00 -1/04
Financiamiento • Programa de estudios Cooperativos del U. S. Department of Veterans Affairs Office of Research and Development • Institutos Canadienses de Investigación en Salud • Merck, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, y Fujisawa; otros.
Hipótesis ICP+ Terapia Médica Optima Será Superior a Terapia Médica sola.
Resultado Primario Muerte or IAM no fatal
Resultados Secundarios • Muerte, IAM, or Accidente Cerebrovascular • Hospitalización por Biomarcadores (-) de Enfermedad Coronaria • Costo, Utilización de recursos. • Calidad de vida, incluyendo Angina • Costo-eficacia
Diseño • Aleatorización a ICP + Terapia Médica Optima vs Terapia Médica Optima sola • Terapia médica intensiva, siguiendo las guías de manejo e intervención en el estilo de vida en ambos grupos. • Seguimiento de 2. 5 a 7 años (promedio 4. 6 años)
Definición de IAM • En pacientes con una presentación clínica c/w un sindrome isquemico agudo y que presenten uno de los siguientes: – Nuevas Ondas Q >0. 03 seg en > 2 leads contiguos estimados por medio de lectura del EKG Core Laboratory – Para IAM Espontáneos: CK/CK-MB > 1. 5 X UNL o (+) Troponina > 2. 0 X UNL – Para Peri-ICP IAM: CK/CK-MB > 3. 0 X UNL or (+) Troponina > 5. 0 X UNL (solo si CK no es diponible) – Para Post-CABG IAM: CK-MB > 10. 0 X UNL or (+) Troponina > 10. 0 x. UNL(solo si CK no es disponible)
Criterios de Inclusión • Hombres y Mujeres • 1, 2, or 3 vasos lesionados (> 70% de estenosis visual de un segmento coronario proximal) • Anatomía apropiada para ICP • Síndrome Coronario Crónico de angina Clase I-II • Evidencia objetiva de isquemia al inicio • ACC/AHA Clase I o II de indicación para ICP
Criterios de Exclusión • Angina inestable descontrolada • Curso complicado en el Post-IAM • Revascularización dentro de 6 meses • Fracción de ejección <30% • Shock cardiogénico/falla cardiaca severa • Historia de FV/TV sostenida o sintomática.
Evidencia Objetiva de Isquemia • Cambios espontáneos de ST-T en el EKG • Desviación > 1 mm ST en prueba de esfuerzo • Defecto imagenológico que demuestre isquemia.
Metas de los Factores de Riesgo Variable Meta Hábito de Fumar Cesar de fumar Grasa total dietaria / Saturada Grasa <30% calorias / <7% calorias Colesterol Dietario <200 mg/dia Colesterol LDL (meta primaria) 60 -85 mg/d. L Colesterol HDL (meta secundaria) >40 mg/d. L Triglicérido (meta secundaria) <150 mg/d. L Actividad Física 30 -45 min. moderada intensidad 5 X/semana Peso corporal por IMC Inicial 25 -27. 5 >27. 5 Presión Arterial <130/85 mm. Hg Diabetes Hb. Alc <7. 0% Meta de pérdida de peso BMI <25 10% pérdida de peso relativa
Terapia Medica Optima Farmacológico • Anti-plaquetario: aspirina; clopidogrel en acuerdo con estándares de práctica establecidos • Estatina: simvastatina ± ezetimibe o ER niacina • Inhibidor de la ECA or ARB: lisinopril or losartan • Beta-bloqueador: metoprolol de larga acción • Bloqueador de los canales de calcio: amlodipine • Nitrato: isosorbide 5 -mononitrate Aplicado en ambos grupos por Protocolo y Manejo de Casos
Terapia Médica Optima Estilo de Vida • Cesar de fumar • Programa de ejercicios • Consejería en nutrición • Control de peso Aplicado en ambos grupos por Protocolo y Manejo de Casos
Diseño Estadístico • Nosotros proyectamos la tasa de eventos a 3 años de 21% en el grupo TMO y 16. 4% en el grupo ICP + TMO (diferencia relativa = 22%) • Se tuvo un 85% de poder para detectar la diferencia en los resultados primarios al 5% en el dos-lados de nivel de significancia, con un tamaño de muestra de 2, 270 pacientes
Metodología Estadística • Todos los análisis fueron desarrollados de acuerdo al principio intento-de-tratar • Tasas de eventos cumulativos fueron estimadas por el métodode Kaplan-Meier y los efectos de tratamiento fueron conseguidos usando Cox modelos de peligro proporcional • La comparación de variables categóricas usó el test chisquare o el test Wilcoxon rank sum, mientras que el Student t -test fué usado para variables continuas
Recrutamiento y Resultados 3, 071 Pacientes reunieron los criterios de eliginilidad del protocolo 2, 287 Admitieron participar (74% of pacientes elegibles por protocolo) 1, 149 fueron asignados al grupo ICP 46 no fueron sometidos a ICP 27 Tuvieron una lesión que no pudo ser dilatada 1, 006 Recibieron por lo menos un stent 107 perdió seguimiento 1, 149 Fueron incluídos en el análisis primario 784 no dieron el consentimiento - 450 no recibieron aprovación médica - 237 se abstuvieron de dar autorización - 97 tuvieron una razón no conocida 1, 138 Fueron asignados al grupo de tratamiento médico 97 perdió seguimiento 1, 138 Fueron incluídos en el análisis primario
Características Clínicas y Angiográficas Iniciales Característica Edad – años ICP + TMO (N=1149) TMO (N=1138) P Value 62 ± 10. 1 62 ± 9. 7 0. 54 Sexo % 0. 95 Masculino 85 % Femenino 15 % Raza o grupo étnico% 0. 64 blanco 86 % No-blanco 14 % CLINICAS Angina (CCS – clase) % 0. 24 0 y. I 42 % 43 % II y III 59 % 56 % 5 (1 -15) meses 3 (1 -6) Mediana de duración de angina Mediana de epidios de anigina/semana
Características Clínicas y Angiográficas Iniciales Características ICP + TMO (N=1149) TMO (N=1138) P Value Diabetes 32 % 35 % 0. 12 Hipertensión 66 % 67 % 0. 53 5% 4% 0. 59 9% 9% 0. 83 IAM 38 % 39 % 0. 80 Previa ICP 15 % 16 % 0. 49 CABG 11 % 0. 94 CLINICAS Historia – % FCC Enfermedad cerebrovascular
Características Clínicas y Angiográficas Iniciales Características ICP + TMO (N=1149) TMO (N=1138) P Value CLINICAS Prueba de esfuerzo 0. 84 Total de pacientes - % 85 % 86 % Prueba de ejercicio 57 % Estres farmacologico 43 % Imágenes Nucleares - % 70 % 72 % 0. 59 Defecto reversible simple 22 % 23 % 0. 09 65 % 68 % 0. 09 Defectos reversibles 0. 84 Angiográficas Vasos con enfermedad – % 1, 2, 3 0. 72 31, 39, 30 % 30, 39, 31 % Enfermedad en el colgajo 62 % 69 % 0. 36 Lesión LAD proximal 31 % 37 % 0. 01 Fracción de eyeccion 60. 8 ± 11. 2 60. 9 ± 10. 3 0. 86
Metas de Mejora en el Tratamieto a Largo Termino (Mediana del Grupo ± ES Resultados) Metas del Tratamiento Inicio 60 Meses ICP +TMO TMO PAS 131 ± 0. 77 130 ± 0. 66 124 ± 0. 81 122 ± 0. 92 PAD 74 ± 0. 33 70 ± 0. 81 70 ± 0. 65 Colesterol Total mg/d. L 172 ± 1. 37 177 ± 1. 41 143 ± 1. 74 140 ± 1. 64 LDL mg/d. L 100 ± 1. 17 102 ± 1. 22 71 ± 1. 33 72 ± 1. 21 HDL mg/d. L 39 ± 0. 39 39 ± 0. 37 41 ± 0. 67 41 ± 0. 75 TG mg/d. L 143 ± 2. 96 149 ± 3. 03 123 ± 4. 13 131 ± 4. 70 BMI Kg/M² 28. 7 ± 0. 18 28. 9 ± 0. 17 29. 2 ± 0. 34 29. 5 ± 0. 31 Actividad Moderada (5 v/semana) 25% 42% 36%
Resultados Angiograficos • ICP fue atentado en 1. 668 lesiones (en 1. 077 pacientes), de los cuales al menos 1. 006 recibieron 1 stent • 590 pacientes (59%) recibieron 1 stent y 416 (41%) recibieron 2 o mas stents • El diametro de estenosis fue reducido de un promedio de 83 ± 14% a 31 ± 34% en las 244 lesiones con stent, y de 82 ± 12% a 1. 9 ± 8% en las 1. 444 lesiones con stent • Exito angiografico (<20% estenosis residual por estimacion visual) post-ICP fue del 93% y el exito clinico fue del 89% post-ICP.
Necesidad de Revascularizacion Subsecuente • En un promedio de seguimiento de 4. 6 anos, 21. 1% de los pacientes ICP requirieron una revascularizacion inicial, comparado con el 32. 6% del grupo de TMO quien requirio la 1 ra revascularizacion • 77 pacientes en el grupo ICP y 81 pacientes en el grupo TMO requirieron de una cirugia CABG subsecuente • El tiempo promedio de revascularizacion subsecuente era de 10. 0 meses en el grupo ICP y 10. 8 meses en el grupo TMO
Sobrevivencia Libre de Muerte de Alguna Causa y de Infarto del Miocardio Terapia Medica Optima (TMO) 1. 0 0. 9 0. 8 ICP + TMO 0. 7 Hazard ratio: 1. 05 95% CI (0. 87 -1. 27) P = 0. 62 0. 6 0. 5 0. 0 0 1 2 3 1017 1013 959 952 834 833 Numero en Riesgo Terapia Medica ICP 1138 1149 Anos 4 5 6 7 638 637 408 417 192 200 30 35
Sobrevivencia ICP + TMO 1. 0 0. 9 TMO 0. 8 Hazard ratio: 0. 87 95% CI (0. 65 -1. 16) P = 0. 38 0. 7 0. 6 0. 5 0. 0 0 1 2 3 1073 1094 1029 1051 917 929 Numero en Riesgo Terapia Médica ICP 1138 1149 Años 4 5 6 7 717 733 468 488 302 312 38 44
Sobrevivencia Libre de Hospitalizacion por SCA TMO 1. 0 0. 9 ICP + TMO 0. 8 0. 7 Hazard ratio: 1. 07 95% CI (0. 84 -1. 37) P = 0. 56 0. 5 0. 0 0 1 2 3 1025 1027 956 957 833 835 Numero en Riesgo Terapia Medica ICP 1138 1149 Anos 4 5 6 7 662 667 418 431 236 246 127 134
Sobrevivencia Libre de Infarto del Miocardio TMO 1. 0 0. 9 ICP + TMO 0. 8 0. 7 Hazard ratio: 1. 13 95% CI (0. 89 -1. 43) P = 0. 33 0. 6 0. 5 0. 0 0 1 2 3 1019 1015 962 954 833 Numero en Riesgo Terapia Medica ICP 1138 1149 Anos 4 5 6 7 638 637 409 418 192 200 120 134
Ausencia de Angina Durante Seguimiento a Largo Termino Caracteristicas CLINICAS ICP + TMO Inicio 12% 13% 1 Año 3 Año 5 Año 66% 72% 74% 58% 67% 72% Ausencia de Angina – N. La comparacion entre el grupo ICP y el grupo de terapia medica fue significativa en 1 ano ( P<0. 001) y en 3 años (P=0. 02) pero no al inicio o a los 5 años.
Analisis de Subgrupo Caracteristicas de Inicio En general Sexo Masc. Femenino Edad > 65 ≤ 65 Raza Blanco No Blanco Sistema de Salud Canadiense U. S. No Veteranos U. S. Veteranos Hazard Ratio (95% Cl) ICP Terapia Medica 1. 05 (0. 87 -1. 27) 0. 19 1. 15 (0. 93 -1. 42) 0. 65 (0. 40 -1. 06) 0. 19 0. 18 0. 26 1. 10 (0. 83 -1. 46) 1. 00 (0. 77 -1. 32) 0. 24 0. 16 0. 22 0. 16 1. 08 (0. 87 -1. 34) 0. 87 (0. 54 -1. 42) 0. 19 0. 18 0. 24 1. 27 (0. 90 -1. 78) 0. 71 (0. 44 -1. 14) 1. 06 (0. 80 -1. 38) 0. 17 0. 15 0. 22 0. 14 0. 21 0. 22 0. 25 0. 50 ICP Mejor 1. 00 1. 50 1. 75 2. 00 Terapia Medica Mejor
Analisis de Subgrupo Caracteristicas Iniciales Hazard Ratio (95% Cl) ICP Infarto del Miocardio Si 1. 15 (0. 93 -1. 42) No 0. 65 (0. 40 -1. 06) Extension de Enf. Coronaria Enfermedad Multi-vaso 1. 10 (0. 83 -1. 46) Enfermedad de vaso 1. 00 (0. 77 -1. 32) Diabetes Si 1. 08 (0. 87 -1. 34) No 0. 87 (0. 54 -1. 42) Angina CCS 0 -I 1. 27 (0. 90 -1. 78) CCS II-III 0. 71 (0. 44 -1. 14) Fraccion de Eyeccion ≤ 50% 1. 06 (0. 80 -1. 38) > 50% 1. 06 (0. 80 -1. 38) CABG previo No 1. 06 (0. 80 -1. 38) Si 1. 06 (0. 80 -1. 38) 0. 25 0. 50 PCI Mejor 1. 00 1. 50 1. 75 Terapia Medica 0. 19 0. 18 0. 26 0. 24 0. 16 0. 22 0. 16 0. 19 0. 18 0. 24 0. 17 0. 15 0. 14 0. 21 0. 22 0. 22 2. 00 Terapia Medica Mejor
Conclusions • Como estrategia inicial de manejo en pacientes con enfermedad coronaria estable, ICP no redujo el riesgo de muerte, IAM, u otros eventos cardiovasculares mayores, al adicionarse como parte de la terapia médica óptima. • Como se esperaba, ICP resultó ser efectiva para mejorar los episodios de angina durante la mayor parte del periodo de seguimiento; pero la terapia médica fue, del mismo modo, altamente efectiva sin observarse diferencias en pacientes sin presencia de angina a los 5 aňos.
Implicaciones • Nuestros hallazgos reforzaron las guias de manejo existentes del ACC/AHA, los cuales dicen que ICP puede ser diferida en pacientes con enfermedad coronaria estable, incluso en aquellos pacientes con extensa enfermedad multivaso. • Terapia médica óptima y un manejo agresivo integral sin ICP inicial puede ser implementado de manera segura en la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria estable—dos tercios de quienes podrian no requerir incluso una revascularizacion primaria durante el seguimiento a largo término.
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