PRESENTACION DE SERVICIOS DE AUDITORIA MEDICA POLIZAS DE

PRESENTACION DE SERVICIOS DE AUDITORIA MEDICA POLIZAS DE Hy. C, SOAT, ENFERMEDADES DE ALTO COSTO, ARP, PLANES COMPLEMENTARIOS SUPPORT AND SERVICES S. and S. S. A. S

GENERALIDADES S. and S. S. A. S, es una compañía que brinda alternativas de solución a través de los procesos de asesoramiento, administración, auditoria, consultoría con el apoyo tecnológico necesario para servir de soporte a las entidades que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social, Aseguradoras e Instituciones que desarrollen objetos sociales análogos o complementarios de los servicios de salud y similares.

OBJETIVOS GENERAL Prestar a LA COMPANIA el servicio complementario de auditoría en salud y auditoria médica como un soporte a la gestión desarrollada en el aseguramiento de sus Pólizas de Salud, así como para el control de sus procesos y de sus cuentas médicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Ø Desarrollar el esquema de auditoria enfocado en Managed Care para servir de apoyo a LA COMPANIA en el manejo de sus contratos. Ø Brindar a LA COMPANIA un esquema de auditoria integral que le permita fortalecerse ante las instituciones prestadoras de servicios de salud. Ø Proporcionar a LA COMPANIA, una alternativa de control de sus productos de salud, de alta calidad y bajo costo.

OBJETIVOS Ø Facilitar el proceso de revisión de la facturación de las diferentes entidades prestadoras de servicios de salud, así como de sus clientes en pólizas de Salud. Ø Establecer un sistema de auditoria externa para la institución que le permita cumplir con los requisitos establecidos por la normatividad vigente.

JUSTIFICACIÓN Con la importancia del aseguramiento a través de diferentes productos de salud y la iniciativa de desarrollar nuevos productos por parte de LA COMPANIA, se hace necesario establecer un proceso de auditoria integral que garantice que los costos son razonables y que la calidad ofrecida en dicha prestación corresponde a los parámetros estandarizados por parte de la entidad.

JUSTIFICACIÓN Por otra parte, la necesidad imperante que existe en el sector salud en los diferentes sistemas de aseguramiento de América Latina de racionalizar los crecientes costos de la salud, así como asegurar la viabilidad económica de las instituciones prestadoras, administradoras y aseguradoras de la salud, S. and S. A. S se desarrolla con un recurso humano experto en las diferentes áreas de la salud, administración y control, preocupados con esta situación y con el ánimo de fortalecer los sistemas de seguridad social. .

GENERALIDAD La experiencia del talento humano que posee S. and S. A. S, permite desarrollar diferentes alternativas de control de la calidad, racionalización de los costos y administración de los servicios de salud para cualquier sistema de seguridad social existente en Latinoamérica. Lo anterior basado en el Managed Care, permite la aplicación de herramientas fundamentales en el desarrollo de la Administración de la Salud. .

PROPUESTA TECNICA Ø EVALUACION PROSPECTIVA “PRECERTIFICACION’’ Ø EVALUACION CONCURRENTE. Ø EVALUACION RETROSPECTIVA. Ø AUDITORIA DE CUENTAS.

EVALUACION PROSPECTIVA PRECERTIFICACION ØAutorización. ØPrecertificación: ØAutorización de servicios ØVerificación en Base de Datos ØEvaluación de la Racionalidad ØVerificación de los Antecedentes ØEmiten Conceptos. ØProyección del Gasto Médico. ØReservas Ajustadas.

EVALUACION CONCURRENTE Consiste en evaluar el servicio en el mismo momento en que se está llevando a cabo, basados en la Precertificación y la Auditoria Prospectiva de tal manera que se ajuste a lo autorizado y en pro de garantizar al usuario la calidad de la atención y la racionalización de los costos.

EVALUACION CONCURRENTE Ø Autorización: ü Información Suministrada por el tomador de la Póliza. ü Cobertura de Acuerdo a la Póliza. Ø Causa de Ingreso y Origen: ü Calificación en Primera Instancia de los Casos acordes a las coberturas de las pólizas. Ø Correlación Signos y Síntomas Vs. Diagnóstico y Tratamiento. Ø Proyecta Costos Médicos. Ø Realiza Informes de Auditoria. Ø Preliquidación de Cuentas Médicas.

EVALUACION RETROSPECTIVA ØÍtems de Evaluación: ü Estancia ü Procedimientos ü Honorarios üAyudas Diagnósticas ü Medicamentos ü Insumos üRehabilitación ØCumplimiento de Convenios y Procesos. ØComportamiento por Patologías.

EVALUACION RETROSPECTIVA Ø Verificación de Soportes. Ø Correlación Concurrencias con Facturas. Ø Clasificación de los Siniestros (Facturas). Ø Determina e Identifica los Procedimientos acorde con el plan de cobertura (Pólizas de Hy. C, SOAT, EAC, ARP, Planes Complementarios) y los procedimientos objeto de las coberturas de las pólizas. Ø Evaluación Médica: Criterios Médicos - Generan Glosas.

AUDITORIA DE CUENTAS Ø Comprobación de Derechos. Ø Requisitos de Facturación. Ø Evaluación Administrativa: Tarifas –Códigos - Convenios Ø Revisión Final por Coordinación. Ø Complemento en la Captura de Información.

COBERTURA MEDICOS CONCURRENTES EN LAS CIUDADES DONDE SE REQUIERA Y DONDE LA SINIESTRALIDAD Y LAS CIFRAS ESTADISTICAS LO DETERMINEN.

RECURSO HUMANO ØMédicos Auditores Concurrentes: ü Experiencia, Conocidos por la Red. ü Conocimiento de los Productos. ØApoyo Especialidades Clínicas: ü Segunda Opinión Médica, cuando se requiera. ØApoyo Jurídico y de Nuestras Directivas ØExperiencia -Formación - Permanencia

OTROS RECURSOS PROCESOS INTERNOS Ø Proceso Precertificación - Auditoría Prospectiva: ü Identificación del Siniestro üInformación del Afiliado ü Información Médica General ü Información Médica - Estancia ü Información Administrativa ü Servicios Autorizados ü Calificación ü Reproceso de Cuentas y Glosas ü Evaluación Económica üProceso de Reserva y Ajuste.

OTROS RECURSOS Ø Proceso de Concurrencia. Ø Proceso de Auditoría Retrospectiva: ü Radicación de Facturas. ü Evaluación Médica. ü Evaluación Administrativa. ü Liquidación de Facturas ü Conciliación de Glosas

SOFTWARE

CARACTERÍSTICAS GENERALES Ø Se soporta en un modelo propio de auditoria. Ø Totalmente parametrizable. Ø Integrado. Ø Registro de usuario, hora y fecha, en cada registro. Ø Consultas integradas soportadas en parámetros. Ø Definicion de módulos, menús, usuarios, roles y permisos a partir de las funciones que lo integran.

Ø Interfaz gráfica. Ø Soportado en motores de bases de datos de alto rendimiento. Ø Fácil mantenimiento.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Ø Sistema operativo de servidor: Windows 2000, 2003 Server. Ø Sistema operativo de estaciones: Windows 2000, Windows XP. Ø Desarrollado en Vb 6. 0. Ø Integración a motores de bases de datos a traves de ADO. Ø Motor de bases de datos: SQL-Server 2000. Ø Integrable con bases de datos de otros fabricantes a traves de ODBC.

Ø Nuevas versiones: Visual Basic. NET (Web), SQL -Server 2005. Ø Software para reportes: Crystal Reports y crystal decisions para soporte Web. Ø Menús de árbol, contruídos dinámicamente con las definiciones de roles y permisos establecidas por el usuario.

Ø Definición de funciones a través de: Módulos, tareas, acciones por módulo y tarea, parametrizables por el usuario.

Ø Registro de siniestros en una única forma…

Ø Registro de evaluación médica…

Ø Registro detallado de facturas por siniestro…

Ø Liquidación individual de siniestros soportada en parametrizaciones definidas por contrato.

Ø Definición de pólizas y parámetros, de acuerdo con lo definido entre asegurador y prestador…

Ø Registro de prenotificación…

VALORES AGREGADOS Ø Apoyo en los procesos de suscripción de pólizas. Ø Apoyo con especialistas a través de la auditoria para evaluación de casos particulares. ØAuditoria permanente con asesoría para la comercialización de las pólizas de acuerdo al comportamiento de la siniestralidad. Ø Apoyo permanente al área de INDEMNIZACIONES para el continuo mejoramiento de sus procesos y de sus resultados. Ø Información constante y retroalimentación permanente para mejorar los indicadores de gestión.

CONTACTENOS Ø Gabriel Duque Posada Ø Gerente General Ø Oliverio Moncaleano Ø Gerente Administrativo Ø María Patricia Arango López Ø Gerente Comercial Dirección: Cra. 10 No. 96 – 25 of. 316 Bogotá, Colombia Teléfono: (57) 1 6101303 Celular: (57) 3153875413 E-mail: gadupo@gmail. com