PRESENTACIN DE RESULTADOS DEL ESTUDIO CUALITATIVO Y CUANTITATIVO

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DEL ESTUDIO CUALITATIVO Y CUANTITATIVO REALIZADO EN LA RED DE SALUD DISTRITO SUR/SUDOESTE DE LA MUNICIPALIDAD DE LA CIUDAD DE ROSARIO, ARGENTINA www. equity-la. eu

MARCO CONCEPTUAL DEL PROYECTO COORDINACIÓN ASISTENCIAL: La coordinación asistencial se define aquí como la concertación de todos los servicios relacionados con la atención del paciente, con independencia del lugar donde se reciban, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común, administrando los posibles conflictos y se centra en la interacción entre proveedores. (Terraza-Núñez R, Vargas I, Vázquez ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006; 20(6): 485 -95. COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN Transferencia y uso de información COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA Provisión de atención Coordinación del de manera secuencial acceso del paciente a y complementaria, lo largo del continuo dentro de un plan de asistencial de atención compartido acuerdo a sus necesidades

MARCO CONCEPTUAL DEL PROYECTO CONTINUIDAD ASISTENCIAL: Grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que . percibe el usuario a lo largo del tiempo CONTINUIDAD DE LA GESTIÓN CLÍNICA Percepción del usuario CONTINUIDAD DE RELACIÓN de que recibe los Percepción del usuario diferentes servicios de Percepción del usuario manera coordinada, de la disponibilidad, sobre la relación que complementaria y sin establece a lo largo del utilización e duplicaciones interpretación de la tiempo con uno o más información proveedores. CONTINUIDAD DE LA INFORMACIÓN

ASPECTOS METODOLÓGICOS 1ª Etapa: DIAGNÓSTICO • ABORDAJE CUALITATIVO: Entrevistas a trabajadores de 1° y 2° nivel, usuarios y gestores • ABORDAJE CUANTITATIVO: Encuestas a usuarios (789) y médicos de 1° y 2° nivel (348) 2ª Etapa: INTERVENCIÓN • Diseñada en forma conjunta por trabajadores de primero y segundo nivel, gestores y equipo de investigación. 3ª Etapa: EVALUACIÓN DE INTERVENCIÓN • ABORDAJE CUALITATIVO: Entrevistas a trabajadores de 1° y 2° nivel, usuarios y gestores • ABORDAJE CUANTITATIVO: Encuestas a usuarios y médicos de 1° y 2° nivel COMPOSICIÓN DE LA MUESTRA TRABAJADORES DE PRIMER NIVEL TRABAJADORES DE SEGUNDO NIVEL GESTORES USUARIOS 15 11 16 25

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ESTUDIO CUANTITATIVO DE COORDINACIÓN SUR / SUROESTE Variable Sexo Edad Nivel asistencial N % -Mujeres 127 74, 3% 115 65% -Hombres 44 25, 7 62 35, 0% Total 171 100% 177 100% - 24 - 35 años 28 16, 4% 50 28, 1% - 36 a 50 años 87 50, 9% 72 40, 4% - > 50 años 56 32, 7% 56 31, 5% Total 171 100% 178 100% - Atención primaria - AE Matricial 79 9 46, 5% 5, 3% 62 8 34, 8% 4, 5% 40, 0% 2, 9% 5, 3% 54 31 23 30, 3% 17, 4% 12, 9% Atención especializada - Consult. Externo - Guardia - Internación Combinación con trabajo en sector privado NOROESTE / NORTE 68 5 9 -SI ESPECIALISTAS 38 46, 3% 44 40, 7% SI APS 20 22, 7% 15 21, 4% - NO ESPECIALISTAS 44 53, 7% 64 59, 3% NO APS 68 77, 3% 55 78, 6% Total 170 178

OPINIONES GENERALES ACERCA DE LA COORDINACIÓN EN LA RED EL DESGASTE Yo creo que APS en algún momento tuvo como esta inyección de realmente, meterse en el territorio, en los barrios, a caminar los barrios, de hablar con los vecinos …no digo que eso se haya vuelto para atrás como idea, pero se fue dificultando por muchas cosas, entre ellas…bueno, las cuestiones vinculadas a la seguridad, a otros problemas que empezaron a circular por los barrios hace 15 años atrás, (. . . ) pero bueno, es como que no estamos igual que antes… Hubo algún momento que al trabajador que por ahí le interesaba trabajar en Salud Pública, lo hacía porque le gustaba la SP, era una decisión tomada, y además era tanta la energía que le ponía a dedicarse a la SP que…primero que entraba por lo que la red ofrecía y trabajaba en ese lugar con una sensación de querer trabajar en eso. . . Hoy eso, no es que no se logre pero es más dificultoso (. . . ) Es cierto que creo que en algún momento también este acompañamiento que hubo que hacer desde el segundo y tercer nivel al primer nivel quedó como medio atrás… Lo que es el primer nivel se llenó de mucha gente nueva con toda esta energía del cambio, el escenario los apoyaba, toda una política de estructurar los servicios para… Después eso no se trabajó tanto … y todo ese trabajo que había que hacer con los servicios para que pudieran acompañar el sistema fue mucho más lento; entonces eso empezó a generar quiebres y cansancio y desgaste. Entonces la gente de los centros empezó a EL NÚCLEO DE LA SALUD Nosotros somos los más buenos, los pobres son los más pobres, nosotros somos los más buenos, y los problemas con los que trabajamos son los más comunes. Pero además, nosotros que somos medio kamikazes para el otro lado…, además el diabético no se tiene quedar ciego… Porque yo fui veinte veces a la casa, y tomé mate, y escribimos un libro juntos sobre su padecimiento, fuimos juntos a pelear por el … pero además hay algo que si no lo hacemos nosotros no lo hace otro. Digamos, el Papanicolaou, promoción social no lo va a tomar… después vamos, nos peleamos con promoción social, peleamos por la casa, por la inclusión, por la beca, todo es importante para la salud, para las condiciones de vida de la gente, para no estar solo. Pero el Papanicolaou para la mujer que se va a morir de cáncer de cuello, no se lo va a poder tomar otro que. TODO no sea. TIEMPO yo. Entonces nosotros nos propusimos PASADO FUE MEJOR? . . . rescatar el núcleo de salud… (E 7: GESTOR 1º NIVEL) Hemos tenido médicos bastante gauchitos que por ahí nos sentábamos en el patio, en el pasto, a contar las situaciones que tenías, y te atendían igual. . . igual o mejor, porque vos te sentías más cómoda para hablar más libremente. . . Yo lo que noto es que depende del staff que haya, y para mí la época que mejor funcionó, que la gente estaba mejor atendida, no porque estos médicos sean malos porque cada maestro con su librito. . . nosotros respetamos. . . fue la época que con los médicos había más acercamiento, escuchaban a la gente, hacían algunas reuniones donde se citaba a la gente para que planteen las situaciones. . . acá no, en este momento las reuniones se hacen tal día, de médicos nomás, a puertas cerradas. . . nadie sabe de qué

Opinión sobre la EXISTENCIA DE COORDINACIÓN - «Creo que la atención entre los médicos de Atención Primaria y los especialistas está coordinada red Distrito Sur/Sudoeste» 70 64. 7 60 60. 9 50 40 30 20 24. 5 20. 6 14. 7 10 12. 7 0 Siempre/muchas veces A veces/pocas veces APS Segundo Nivel Nunca

…pero estamos mirando solamente, a ver, el modelo de… de lo agudo, alguien se enfermó, apareció un. . . un brote de Dengue y entonces ahí, vamos, tomamos acciones ahí, tomemos este. . . cuatro manzanas a la redonda, o seis manzanas, y. . . y armamos una estrategia sobre eso, claro… Pero somos puntuales, somos bomberos, vamos y apagamos el incendio, lo que necesitamos es, no la acción de bombero de ir a apagar un incendio, necesitamos acción de prevención, a ver. . . vamos a trabajar con esta población para que no se incendie. (E 9 - MANDO MEDIO) E 32: Lo que yo veo es que hay un montón de soluciones así como espasmódicas, así como bueno, ¿faltan fondos de ojos? “Listo, hacemos una jornada de fondo de ojo” Y entran hoy como 25, y dentro de un año, después otros 25 y así, en vez de armar, algo que tenga un impacto a largo plazo, y que sea un engranaje… me parece que esas discusiones no las estamos teniendo, y no se tienen en ningún lado. Sí a partir de que estalla, ahora sí hay un trabajo de revisión de los pacientes diabéticos en relación a la UAPA, y lo… y lo que casi todos vimos fue que nuestros pacientes diabéticos tan mal controlados no están, tan mal… hay como de todo pero ninguno tiene los fondos de ojos. . . entonces, bueno, la respuesta a eso es bueno, “Hacemos una jornada de fondo de ojos y los mandamos a todos”. . . está bien, esos Estamos trabajando con el resto de coordinadores para lograr que se aplique una sola estrategia de salud y que todas las coordinaciones armen una estrategia conjunta, porque (…) si a nivel de coordinadores en la meso gestión nosotros no trabajamos con una estrategia conjunta, vamos a estar repitiendo estrategias, eh? Siempre fracturadas, eh? … y lo que necesitamos es todos, entre todos aplicar una estrategia que haga al paciente, en realidad elaborar la estrategia basada en el paciente y su problema. . . Y esa estrategia es nada más que la aplicación de A. P. S. atravesando los tres niveles de atención (…) Yo creo que el tema de las coordinaciones, el tema de los coordinadores, es …, pero contrario a todo, lo que siento es una baja coordinación entre las coordinaciones, falta aglutinarnos todos los coordinadores, ya sea desde los coordinadores específicos, desde las especialidades …, quienes coordinan el primer nivel de atención y sumar, pues, a los directores de hospitales y eh… los directores de hospitales que estén trabajando con la misma estrategia dentro de su institución, …, es decir, falta la aglutinación de la idea rectora de la política de salud a este nivel. FUNCIONAMIENTO (E 9 - MANDO MEDIO) FRAGMENTACIÓN ENTRE DE LA RED POR COORDINADORES INERCIA TENDENCIA A Yo con respecto al tema de las redes te INTERVENIR SOBRE LA puedo decir una cosa, lo que he visto dentro “URGENCIA” de la municipalidad salvo, parches, es que DÉFICITS DE MACROGESTIÓN esto tuvo fundamentalmente gran inicio con el Dr. P. , eh cuando estuvo como intendente y el Dr. Z. , cuando estuvo como… cuando estuvo como Secretario de Salud Pública que fue digamos, para mí lo máximo. A partir de ahí, es como que vos estuviste en piloto automático, esto funciona sólo, vos sacale al director, sacale a la subdirectora, sacale a los jefes de todos lados y ésto funciona sólo; los chicos la administración la manejan solos, eh las derivaciones siguen siendo tan, tan obsoletas como antes, es decir, con todos los errores de antes salvo al principio, donde realmente había muy poca población, entonces las cosas se podían hacer bien. (GF 3 - GRUPO FOCAL ESPECIALISTAS 2°

Yo creo que, pasa siempre por lo mismo digamos, porque la Secretaría no tiene definidas las formas de trabajar en los segundos niveles, entonces cuando vos le decís, al médico: a ver. . . eso es un tema muy álgido y es … qué funciones o qué debería cubrir un manejo hospitalario. . . en ningún lado está escrito, entonces cuando a mí me dicen: “ pero no labura!!!” a ver… Perdoname, ¿qué le dijiste que hiciera? … “nada”, “me tiraste el fardo a mí, me acomodé como pude…” pero no es que no hace nada, no hace lo que vos esperas que él haga, pero tampoco se lo planteaste (…) No hay definición de funciones, no hay protocolo de trabajo… al margen de tener protocolo de trabajo, no hay una definición de qué funciones, porque si vos le hubieras dicho, tenés 36 horas, vos tenés que hacer tantas horas de consultorio, tantas horas de reunión con atención primaria, tantas horas de seminario central con las otras especialidades, con los… o sea, hacer una cosa transversal y decirles: bueno, esto va a ser tu trabajo, entonces vos vas a estar desde las 11 a las 18 hs en el hospital, porque te tengo. E 15: …consideraba que era un desafío que repartir todo este trabajo de lunes a viernes…, pero nadie hizo nunca nada de eso…(E 14 MANDO MEDIO 2° NIVEL) El año pasado, teníamos un espacio interesante poder estar tratando de articular que ahora se está volviendo a armar, FALTA DE que se llamaba sub-región, donde EXPLICITACIÓN DE nos juntábamos, los de salud LINEAMIENTOS municipal, los dos coordinadores de SANITARIOS APS, los dos coordinadores de la provincia, los directores de todos los hospitales (…), S. I. E. S, un director de Servicios de Salud y…, nos encontrábamos a discutir problemas DIFICULTAD DE que atravesaban a la red en todos los SOSTENIMIENTO DE niveles. (…) Eso nos permitió ACUERDOS EN EL rápidamente que tomáramos la TIEMPO decisión leyendo qué nos estaba pasando en todos los niveles, y transmitirlo rápidamente a los equipos para que la derivación sea en un sentido y no en otro (…. ) RECAMBIO P: ¿Eso se dejó…de utilizar por EXCLUSIÓN DE FRECUENTE DE alguna razón en particular? TRABAJADORES ACTORES DEL SEGUNDO E 6: No, en realidad en Servicios de INSTITUCIONALES NIVEL Salud cambiaron las personas, es decir, se fue uno, vino otro y no pudimos organizar qué referencia tenia cada uno, y tuvimos una pausa de trabajo con los compañeros de provincia que ahora retomamos, el trabajo que se produce en el primer nivel, con las características que tienen los centros de salud, y algo que para mí era… eh, una materia bastante pendiente en relación a la incorporación de los médicos, especialistas y todas las áreas de soporte matricial a una lógica, que… Desde mi punto de vista habían quedado, de alguna manera excluidos, a lo mejor… no es la misma cantidad de espacio para el debate y… y con poca articulación entre el primer el nivel y el segundo nivel. P: Excluidos… E 15: Excluidos en el sentido de tener las mismas posibilidades que tuvimos los que estábamos en el primer nivel de atención de participar en un proceso de gestión, en un proceso distinto de toma de decisiones. Y a su vez de poder participar también de alguna información y de algún conocimiento, que tuvimos la oportunidad de debatir, quizás, un poquito más en profundidad, que en otros hospitales, otros niveles de atención. (. . ) Entonces lo recibieron como un dogma, (---), como algo que se tiene que implementar. Y que las

se había decidido que los hospitales no iban a tener atención ambulatoria y que se centrara toda la atención ambulatoria el CEMAR. Eso llevó a que todos los médicos que estaban acá transfirieran parte de sus cargas horarias al CEMAR, con un resultado durísimo en este primer momento porque lo que habían trabajado otros gestores para traerlos acá ahora, sin entender cuál es mi identidad personal, sin entender muchos determinantes, se van al CEMAR… Era trabajar, re-trabajar, re-trabajar con los turnos y el desgaste que suma eso. . . Ir al Centro y plantear. . . "Uds. no hagan más eso. Hay que hacer esto". Y llegabas al CEMAR y eso que se hacía no era lo que se había tratado. . . "¿cuántas horas podés venir? 2 horas? ". . . pero las horas reales no eran esas. . los médicos de acá tenían que ir para allá y no había una formalidad contractual que controlara si las horas que faltabas acá las hacías allá. . estaba mucho en el compromiso personal , situación que librada en el tiempo no se pudo sostener. . . "No puedo llegar". . . "No pude estacionar el auto". . . "A mí se me complica". . . Entonces todo eso generó un gran retroceso que luchaba con el tiempo, . . . con una descentralización informal y no del todo organizada que nos termina centralizando de nuevo! O sea, descentralizamos para esto, y para hacer lo otro, y como no se logra hacer, hoy nos vuelve a centralizar nuevamente, hoy después de 4 ó 5 años, vuelve al hospital… (MANDO MEDIO- 2° NIVEL) La idea es poder pensar la ciudad IDENTIDADES PROFESIONALES eh…, la red de servicio como una ANCLADAS INSTITUCIONALMENTE red de servicios con alguien que Tenemos un nudo, digamos en, coordine en la disciplina más crítica en el apoyo matricial para el por algún motivo, por el impacto, primer nivel, No está explicitado por la especificidad del recurso, por adecuadamente las capacidades la historia de… más disciplinar… TENSIÓN MODELO del segundo nivel, porque hay sobre todo con las especialidades problemas serios en el segundo HOSPITALOCÉNTRICOquirúrgicas que podemos empezar a nivel de atención que no están MODELO APS pensar en algo que no sea el permitiendo, ¿eh? . . . que haya desarrollo endogámico del propio una oferta lo suficientemente. . . servicio, si no en pensar la ciudad y oferta adecuada para las COMPETENCIA DE DIFERENTES pensar estos coordinadores necesidades del primer nivel de INTERESES ENTRE LÓGICAS DE transversales… Que para nosotros atención y porque COORDINADORES TRABAJO es una experiencia positiva… pero TRANSVERSALES Y esencialmente, no hay una ENTRE DIRECTORES es una… hay una competencia… mirada conjunta todavía…. Sí, NIVELES HOSPITALARIOS buena… positiva, negativa, entre los todavía se viene trabajando, el coordinadores transversales y los segundo nivel viene trabajando directores “hospitalarios”. Digamos a demanda y no construyendo la yo… los trabajadores eh… tienen estrategia como el primer nivel, una dependencia de dirección y de qué población tenemos y en también disciplinarmente tienen una base a eso qué necesidades se referencia con esta área, entonces tienen de apoyo matricial y bueno, a veces, hay una cómo va a ser referido, cómo lo competencia de intereses, no? voy a contrarreferir. (GESTOR

Acuerdos entre profesionales basados en vínculos personales antes que en consensos formalizados institucionalmente DIFICULTAD DE SOSTENIMIENTO DE REFERENCIA ESTABLE ENTRE EQUIPOS DE APS Y ESPECIALISTAS ED: No tengo mayores inconvenientes, hay una fluidez en la comunicación porque los conozco y tenemos ya un acuerdo de la forma en que trabajamos, por ejemplo con un enfermo de HIV, en Infectología, cómo le derivo yo los pacientes ya estudiados, y cuando tengo algo agudo lo llamo al celular directamente y arreglamos cuando lo puede ver. . . Eso con infectología. Con cardiología lo mismo, (. . . ) Con oncología lo mismo, son los pacientes más complejos, porque tenemos un equipo de referencia de especialistas, y que son siempre los mismos, con nefrología lo mismo… Yo te tengo que hablar personalmente, yo con el hospital de referencia tengo muy buena relación, porque en realidad los conozco (…) y en cada especialidad que yo interconsulto conozco a los especialistas a los que les derivo (…) Es algo muy artesanal de cada uno, yo tengo los celulares de ellos, no tengo dificultad para comunicarme con ellos. Ahora si vos me preguntás si hay una guía armada, que no sea personal, de poder lograr El esto, lolaideal (E 25 - MÉDIC@PRIMER NIVEL) jefe no…, del CSsería facilita coordinación entre médicos de APS y especialistas del segundo nivel Red Distrito Sur/Sudoeste 64. 7 60. 9 APS 20. 6 SEGUNDO NIVEL 24. 5 14. 7 12. 7 1. 81 Siempre/Muchas veces A veces/Pocas veces Nunca No sabe

Acuerdos entre profesionales basados en vínculos personales antes que en consensos formalizados institucionalmente DIFICULTAD DE SOSTENIMIENTO DE REFERENCIA ESTABLE ENTRE EQUIPOS DE APS Y ESPECIALISTAS El director/a del hospital/Cemar facilita la coordinación entre los médicos de atención primaria y los especialista Distrito Sur/Sudoeste 36. 8 37. 3 APS SEGUNDO NIVEL 27. 9 25. 4 20. 6 20 17. 3 14. 7 Siempre/Muchas veces A veces/Pocas veces Nunca No sabe

COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: Seguimiento de los pacientes C O S D E A P S C O M O R E S P O N S A B L E D E L «En la práctica, los médicos de atención primaria son los responsables del seguimiento del paciente en su trayectoria por los distintos niveles UIMIENTO DISTRITO SUR/SUDOESTE de atención» APS SEGUNDO NIVEL DIFICULTADES PARA ASEGURAR UN ADECUADO DESBALANCE OFERTA / DEMANDA DE ATENCIÓN 6 26. 5 12. 4 65 86. 5 SEGUIMIENTO Siempre Muchas A veces Pocas veces E 3: Y, y… y nosotros vemos, nos ha pasado que nos ha venido superando la población en cuanto a lo que tiene que ver con la demanda que era infinita hace muchos años y siguió creciendo, y eh. . el recurso en el Centro de Salud no ha cambiado, eh. . yo eh. . . siempre cuento lo mismo, pero cuando yo ingresé al Centro de Salud, … yo me acuerdo que las carpetas que había del CSC [efector de 1º nivel] eran la 2800 para adelante, eran las últimas que había, y hoy nosotros vamos por la 5100 y pico, no sé cuánto, . . . historias clínicas familiares! Eh, entonces, vos ves que casi ha. . . duplicado esa cantidad, digamos, de EXCESO DEMANDA DE ATENCIÓN Nunca Hay momentos en que la demanda es tal que ninguno resuelve… a veces lo puntual, digamos, que se yo, el día que vos atendés treinta pacientes y… probablemente al de la angina le diste el analgésico, al del dolor el inyectable y. . . no estás pensando estratégicamente qué hacer, porque es imposible, porque te empezás a enloquecer y decís no, esto no, no puedo digamos. . . (MÉDIC@ 1º NIVEL E 53: Hace algunos años atrás lo único que una vez me agarró la loca y dejé todos los remedios que tomaba…Porque me cansé, no podía conseguir un turno y …con perdón de la palabra dije… se van todos a la puta que los reparió… y abandoné. Estuve como 3 años sin DÉFICITS DE COMUNICACIÓN MÉDICOS APS / ESPECIALISTAS DIFICULTADES DE ACCESO A TURNOS CON ESPECIALISTAS / ESTUDIOS E 32: me parece también que en función de las enfermedades crónicas, en el primer nivel se garantizan muchas cosas que tienen que ver con el acceso a la consulta médica, incluso al laboratorio y a la medicación, pero tenemos muchas dificultades para acceder a los segundos niveles en relación a los cuidados específicos. Por ejemplo, con los diabéticos tenemos fondos de ojos un año atrasados, y eso hace de alguna manera al impacto que uno pueda tener en el tratamiento(…), el ecocardiograma es otro, las consultas con traumatología que tiene una lista de espera gigante. . . un año. . . también buscás así como vericuetos para que la gente pueda hacérselos en alguna vecinal, en algún privado en el que puedan pagar algo, …como que todo eso tiene una vuelta, pero lo que es real digamos es que no… la mayoría de las veces se resuelve tarde en lo que sería la red de

Derivación oportuna de APS al especialista Distrito Sur/Sudoeste Derivación del especialista al primer nivel para su seguimiento Distrito Sur/Sudoeste 92. 6 63. 2 66. 4 60. 9 28. 2 1. 5 Siempre/Muchas A veces/Pocas veces Veces APS 34. 5 2. 7 7. 3 Nunca Siempre/Muchas veces A veces/Pocas Veces APS SEGUNDO NIVEL Los especialistas hacen recomendaciones al médico de APS sobre el seguimiento de los pacientes. SEGUNDO NIVEL 8. 8 30 APS 55. 9 62. 7 RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DESDE EL ESPECIALISTA A APS DISTRITO SUR/SUDOESTE 35. 3 E 4: mira, yo vuelvo a lo mismo, a mi me parece que mucho de esto depende de la responsabilidad que tiene el especialista sobre el paciente, porque el paciente no es de uno, el paciente es de todos, y muchas veces uno siente esto que va para la consulta para el refuerzo del seguimiento y vuelve sin mucha…, sin nada. … (MEDIC@ 1° NIVEL) SEGUNDO NIVEL Los médicos de atención primaria derivan los pacientes a los especialistas cuando es necesario. Los especialistas envían los pacientes al primer nivel para su seguimiento. Siempre/Muchas veces A veces/Pocas Veces 2. 7 35. 3 Nunca E 56: El problema es que muchas veces los mandan sin haberlos estudiado a los pacientes. Por ejemplo a veces porque encontraron un valor de presión alterado ya lo mandan. Y vos le preguntás al paciente, “Pero, ¿le hicieron varias tomas de presión? ¿Le pidieron algún estudio? Un Electro? ” Y el paciente te dice, “No, me dijo que viniera a verla a Ud…” (E 56: MÉDIC@ ESPECIALISTA 2° NIVEL)

COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: Consistencia de la atención APS Los médicos estamos de acuerdo con los tratamientos que los médicos del otro nivel han indicado a los pacientes. SEGUNDO NIVEL DISCREPANCIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CON LOS PROFESIONALES DEL OTRO NIVEL 26. 9 40. 9 56. 6 73. 1 ACUERDOS CON LOS TRATAMIENTO DEL OTRO NIVEL RED DISTRITO SUR/SUDOESTE Siempre/Muchas veces PACIENTES INSUFICIENTEMENTE ESTUDIADOS A veces/Pocas veces No hay tantos desencuentros con los criterios diagnósticos, lo que sí pasa es que a veces los mandan con pocos análisis o con algunos sí y otros no, o les dan prontamente la medicación; también pasa que se manejan con diferentes criterios para ver cuáles son los valores: nosotros nos manejamos por los valores de la SAD y algunos siguen los protocolos de otros países. 100/110 según si el paradigma es norteamericano o latinoamericano, y hasta 110 no es diagnóstico para DIFICULTADES DE ACCESO A TURNOS EN EL SEGUNDO NIVEL APOYATURA EN DIFERENTES NORMAS DE ATENCIÓN INSUFICIENTE RECONOCIMIENTO DE LA IDONEIDAD DEL OTRO … Le mando la notita escrita, no me contesta, y es más, le dice a la paciente algo que me desvaloriza. . . Yo en ese momento no me siento en condiciones de llamarla para discutir esto, además… Para qué? Si la paciente me dijera que quisiera algo de la especialista. . . Yo lo que necesito es que ella le diga a la paciente que tenía la diabetes no controlada, pero ella dice que no, que está bien. . . pero no lo hizo. . . me parece que está equivocada, es un error, eso pasó hace poco, tendría que verse para que no vuelva a repetirse eso

COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: CLÍNICA Acceso entre niveles Tras la consulta con el especialista, cuando el paciente solicita una consulta con el médico de APS, espera mucho tiempo hasta el día de la consulta. LARGO TIEMPO DE ESPERA PARA LA CONSULTA CON EL ESPECIALISTA RED DISTRITO SUR/SUDOESTE Siempre/Muchas veces 4. 8 27. 7 59. 6 22. 9 6. 7 7. 2 25. 3 27 Siempre/Muchas veces A veces/Pocas veces SEGUNDO NIVEL 44. 6 APS A veces Pocas veces Nunca 1. 1 SEGUNDO NIVEL 65. 1 73 APS LARGO TIEMPO DE ESPERA PARA LA CONSULTA CON EL ESPECIALISTA RED DISTRITO SUR/SUDOESTE 32. 6 Al ser derivado al especialista, el paciente espera mucho tiempo hasta el día de la consulta. NS/NC DIFICULTAD DE ACCESO A TURNOS EN EL SEGUNDO NIVEL DÉFICIT DE RECURSOS / DISTRIBUCIÓN INADECUADA FALTA DE REEMPLAZOS ANTE LICENCIAS ORGANIZACIÓN HORARIOS DE TURNOS (OBSTÁCULO DE ACCESO) PRIORIZACIÓN DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD ACCESO DIFERENCIAL A TURNOS EN EL SEGUNDO NIVEL SEGÚN NIVEL QUE DERIVA ORGANIZACIÓN DE TURNOS que PRIORIZA DEMANDA INTERNA HOSPITALARIA BOICOT ADMINISTRATIVO?

DIFICULTAD DE ACCESO A TURNOS EN EL SEGUNDO NIVEL DÉFICIT DE RECURSOS / DISTRIBUCIÓN INADECUADA E 18: Si uno dice cuál es el problema, a lo mejor la lectura más rápida sería que hay pocos, o que se está distribuyendo mal, porque hay un traumatólogo del hospital R que tiene destinado para el centro S…la misma disponibilidad de turnos, 5 para cada centro, y a lo mejor el trabajo es: un centro va a necesitar 5, otro 15 y otro 20. Entonces me parece que si yo pienso así rápidamente cuál sería una de las recetas, revisar eso, hay especialidades que deberían ser más, oftalmología. . . hoy se está viendo por un estudio que se hizo, la UAPA que hay 5600 pacientes diabéticos. . . deben haber 5700 turnos para fondos de ojos disponibles y hoy, FALTA DE REEMPLAZOS ANTE LICENCIAS ORGANIZACIÓN HORARIOS DE TURNOS (OBSTÁCULO DE ACCESO) Esto es arréglate como puedas… a mí el año pasado se me fueron tres especialistas por distintas razones y no me repusieron ninguno. Llegó un momento en que le dije a H. , te la mando a la Secretaría a las señoras que me vengan a pedir por el hematólogo, porque yo no tengo por qué aguantarme que me digan que hasta me pagan el sueldo (. . . ) ¿yo qué querés que le diga? La mujer quiere que la atiendan…, vos no me podes contestar: “es lo que hay”, no, vos me tenés que dar la respuesta. Yo te digo que a esta altura del partido, termino llamando a los otros directores para conseguir los turnos que necesite. Con proctología se cerró porque G dijo: “Hasta acá llegué”, y nadie me dijo dónde mandamos a los pacientes, entonces, llamo al N (efector PRIORIZACIÓN DE BOICOT PRESTACIONES DE ALTA ADMINISTRATIVO COMPLEJIDAD En oftalmología probamos el año pasado con dos oftalmólogos, que estaban interesados, intervenciones territoriales, incorporamos un oftalmólogo nuevo que venía del SIES que ingresaba a la red de atención primaria. Entonces le propusimos que su forma de trabajo iba a ser, cuatro consultorios, en el C y en el R [efectores de 2º nivel], pero uno iba a tener que ser en un centro de salud, por semana, cambiando. Armamos los centros de salud y vos sabías que cada un mes y medio te tocaba, entonces citábamos a los pacientes diabéticos a hacer fondo de ojo, pero solamente fondo de ojo y el resto de la práctica va por consultorio. Lo interesante es que esta oftalmóloga iba a un centro de salud chiquito, los jueves dos horas y media, su horario eran seis horas, en dos horas y media veía cuarenta personas (…) La misma oftalmóloga iba al hospital M un día a la semana, y la tarde que iba al Hospital M, tenía seis horas de consultorio y atendía 8 pacientes, por lista, pero acá atendía 40 en dos horas, entonces la burocracia que tenemos instalada hacía que tuviéramos una restricción en el ingreso, lo que Nosotros tuvimos antes que tomara yo, una persona que sacó un revólver y apuntó a un administrativo para que le diera un turno. Que te puteen no es nada… Durante el año que yo estuve, estuve en ventanilla. “Dame un turno. No hay hoy, hay para mañana. ”¿Por qué? Porque dar un turno significa armar una historia clínica. Dar 100 turnos significa armar 100 historias clínicas. Sacar las cartulinas, armarlas, escribirlas, archivarlas. Hay quedarse en el archivo archivando. Si no, el médico dice: ¿Dónde está la historia clínica? No está. ¿Por qué? Porque no me la hacen. Chicos, no puede ser que no esté la historia clínica. . . Porque una cosa tiene que ver con la otra. Porque hacer la historia clínica tiene que ver con escribirla, y como la escribe no me la trae, hay que ir a buscarla. Como la voy a buscar, hay que archivarla y ponerla en el sistema. Por eso acá, todo lo que es onda, empieza a caer. Por eso cuando llegan los cambios, en los procesos de gestión, no es

ACCESO DIFERENCIAL A TURNOS EN EL SEGUNDO NIVEL SEGÚN NIVEL QUE DERIVA Nosotros tenemos por ejemplo… traumatólogos. Los traumatólogos vienen a hacer traumatología pero de sus turnos, determinado porcentaje se asigna a los Centros de Salud en función a una demanda histórica, que no es en función territorial. Por ejemplo un traumatólogo tiene la capacidad de ofrecer 10 turnos por día. De esos 10 turnos por día, ¿cuál es la demanda de traumatología del hospital? Bueno, yo tengo que tener turno por si viene un paciente con traumatismo a la guardia…Yo digo, 2 turnos todos los días son para la guardia, y los 8 que me quedan los distribuyo a los Centros de Salud, que son tributarios territoriales nuestros. . . Tenés 2 turnos para el CS X, 2 para el CS H, 2 para el CS M, . . Tenés una distribución que no se si está bien, pero fue histórica, a cada uno le damos 2, nunca nos sentamos a ver por qué, estamos haciendo una distribución aleatoria y al que más solicita es al que más intentamos dar. Nosotros teníamos el 90 % de los turnos que se asignaban desde el hospital, esto era para guardia y espontánea para la gente que venía a sacar. . . … porque era lo que más pasaba antes. Todos los turnos los sacaban acá, había muy poquitos para los centros. VINE A LA EMERGENCIA PERO YA NO HAY CUPOS… Entonces vaya a la morgue! ORGANIZACIÓN DE TURNOS que PRIORIZA DEMANDA INTERNA HOSPITALARIA A: Bueno y la llegada a la consulta con ella [la neumonóloga] ¿es fácil el tema de los turnos? E: Y. . . a mí ella me atiende. Directamente me da ella el turno porque desde el centro. . . esperalo… Y yo en sí, tengo que salir del paso si no termino en broncoespasmo o. . . A: O sea que te programa los turnos, te los programa directamente la especialista. E: Sí y. . . sí, sí. A: porque si la gestión es por la vía del centro de salud ¿tarda mucho más? E: Nunca más (risa) Y si me llega…, para 4 meses. Y por ahí vos vas y preguntás y ya te pasó el turno. Y… pero vine la semana pasada. . . Entonces, yo prefiero, no es lo que se debe hacer porque para algo está el centro de salud, pero yo necesito un control, necesito que me de las cosas. . . (E 37: MUJER, ASMA) J: Y la demora en la consulta con el cardiólogo, ¿cómo cree que afecta en su salud…? E 54: Y… si sigo fumando… J: Pero la demora en los turnos? E 54: Y… si vos me llevás al C[efector de segundo nivel], , y me das un susto me hacés una ergometría y me agito, entonces me asusto. Y si el doctor me dice, “loco para con el cigarro, pará con esto, pará con lo otro”… entonces es otra cosa… Mientras que no pase nada yo sigo con el mismo ritmo… Estuve 5 años sin fumar, y ahora hace un año que fumo de vuelta, pero también hace un año que no me atiende nadie… porque no consigo un turno con el cardiólogo (E 54: HOMBRE: CARDIÓPATA- SECUELAR IAM)

COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN Los médicos de APS y los especialistas intercambiamos información (diagnósticos, estudios, tratamientos) sobre los pacientes que atendemos. INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN ENTRE NIVELES RED DISTRITO SUR/SUDOESTE SEGUNDO NIVEL Siempre/Muchas veces A veces/Pocas veces 8. 4 1. 1 37. 3 31. 4 54. 2 67. 4 APS Nunca P: ¿Ustedes utilizan la hoja de contra-referencia, la utilizan para de alguna forma ahí transmitir el…? GF 1: bueno, eso… GF 3: (interrumpe a GF 1) eso lo usan más los dispensarios… GF 1: no, yo, debo… yo tengo que contar la verdad. Voy a decir, con mis 26 pacientes diarios… GF 3: … pero con tu tiempo no podés!!! [Acotando a lo que está diciendo GF 1]… lo, lo escribís en una receta… GF 1: yo… por eso te digo, o sea yo tengo… ya de por sí, siempre pido disculpas cada vez que puedo… GF 4: odio escribir… GF 1: tengo una letra espantosa, eso no es porque soy médic@ (…) Yo tengo naturalmente fea letra, a eso le sumamos veintiséis pacientes que tengo que escribir en mi historia clínica, yo te digo la verdad si tengo que priorizar una, priorizo ¡mi historia clínica! Porque es lo que a mí me va a servir cuando lo vuelvo a ver… mi historia clínica. Contrarreferencia, yo te di. . . ese es otro tema… que yo a veces digo “¡Ay! ¿Quién va a entender esto? ” Porque mand… me lo mandan en un papelito que atrás, acá es blanco y atrás tienen todas rayitas, y yo te digo francamente, para evitarme el volver a escribir el nombre, apellido, pi pipi. Le escribo atrás de esa hojita con todas estas rayitas ahí le pongo: “fondo de ojo S/P, cito con estudios…”, asumo… P: perdón, y cuando te llegan ¿Cómo es la… cómo es la calidad de la información que te llega de las derivaciones? GF 1: y… más o menos como la mía que yo envío… (Risas) [Se superponen las voces de los entrevistados]…y si, porque a veces: “Fondo de Ojo” [en referencia a lo que va anotado en las hojas de derivación], bueno, pero ¿por qué? , ¿cómo? … GF 2: …si, o antecedentes GF 1: …o Fondo de Ojo – Diabetes ehm… sí, es más o menos como la mía, pero ojo, esto no es ninguna…, entiendo porque

COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN ENVÍO HOJA REFERENCIA/RECEPCION CONTRARREFERENCIA MÉDICOS APS RED DISTRITO SUR/SUDOESTE RECIBE 1. 2 3. 4 18. 2 78. 4 89. 8 ENVÍA Siempre/Muchas veces A veces/Pocas veces Nunca ENVÍO DE CONTRARREFERENCIA Y RECEPCIÓN DE REFERENCIA EN ESPECIALISTAS RED DISTRITO SUR/SUDOESTE RECIBE Siempre/Muchas veces A veces/Pocas veces 2. 6 1. 3 19. 2 39. 7 57. 7 78. 2 ENVÍA Nunca Viene un paciente del Centro, con un turno asignado. . . y me consta que tenía que venir con su historia, con un resumen, pero hemos constatado que muchos vienen sin resumen, vienen para el cardiólogo y uno le dice: "Qué le pasa? ” "No sé, me mandan del Centro. . . El cardiólogo, enojado, dice, “¿Cómo puede ser que venga así!. . . ” Le hace una revisación y lo vuelve al Centro de salud, sin decir nada. Entonces decimos. . . ¿Hubo una continuidad administrativa? Claro: Fue, sacó un turno, se lo dieron, vino a la hora que tenía que venir, golpeó la puerta, lo atendió el médico. . . pero el paciente está en cero otra vez, otra vez en el Centro de Salud. Entonces, cuando uno ve esto, ve trastornos administrativos expresados en esto: un no acuerdo, o no cumplimiento entre la información que nos habíamos comprometido, que debía circular para resolver el problema del paciente, y ahí es donde vos decís, en esto no acuerdo, tenés información médica y tenés información administrativa, tenés un mix. Vienen acá, y no saben qué turno. . . Van al hospital X, y no saben con qué médico, ni para qué, sabe que viene al hospital y no sabe para qué, ni a quién tiene que ver, ni qué tiene que decir, y no viene con información, que a su vez es una situación que no es vista como un problema. . . (E 21 - MANDO MEDIO 2° NIVEL)

PROPUESTAS DE MEJORA DE LA COORDINACIÓN MEJORA DE LA COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES PROPUESTA APS Fomentar la comunicación entre médicos Organización de reuniones conjuntas en forma periódica Mejorar, fomentar dispositivos de comunicación Reuniones para la discusión de casos clínicos 28 TOTAL 112 62 ESPECIALIS TAS 47 58 10 14 12 5 124 PROPUESTAS DIRIGIDAS AL NIVEL DE GESTIÓN APS Reuniones entre los directivos/formuladores de políticas de los dos niveles Políticas centradas en APS Mejorar la gestión institucional de los problemas de la red Redefinir el rol del coordinador TOTAL 2 ESPECIALIST AS 1 14 8 12 15 3 27 3 31 PROPUESTAS ACERCA DE LA REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA APS Mejorar la adecuación de la referencia Mejorar el uso y contenido de la hoja de referencia y contra-referencia y/o la epicrisis 4 ESPECIALIS TAS 14 44 16 3 2 51 32 Complementar la derivación comunicación telefónica TOTAL FACILITACIÓN DEL ACCESO AL SEGUNDO NIVEL APS ESPECIALIS TAS Optimizar el acceso a turnos/especialistas 24 19 Ampliar disponibilidad de especialistas 15 16 39 35 TOTAL

MUCHAS GRACIAS POR LA REFERENCIA!! A USTED, POR LA CONTRARREFERENCIA!!