Presentacin Continuidad de Cuidados Caso Prctico en Paciente

Presentación Continuidad de Cuidados. Caso Práctico en Paciente Crónico Desde una perspectiva enfermera Fecha: 8 Mayo de 2015

¿Que es la Continuidad de Cuidados? • Atender a las necesidades del usuario/paciente, que requieren intervención enfermera en la asistencia sanitaria, sin fragmentación en los diferentes entornos asistenciales. Trabajando por procesos en un sistema cooperativo integrado por tres elementos (personas, entornos e información) Modelo de Comunicación organizativo de los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales Atención Primaria Atención Especializada Servicios Sociales La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations define la continuidad de la asistencia como la adecuación continua de las necesidades del paciente al ámbito y tipo idóneo de servicio médico, de salud o social

¿Qué Objetivos persigue? General: ü Garantizar la continuidad de cuidados entre los niveles asistenciales y con especial atención a los grupos de pacientes vulnerables y a sus cuidadores. Específicos: ü Mejorar la calidad de atención del paciente/cuidador/familia ü Establecer los canales de comunicación necesarios para garantizar la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales ü Normalización de la práctica clínica para disminuir la variabilidad en la praxis (Homogenización del cuidado) ü Constituirse como instrumento de análisis de calidad y mejora permanente ü Lograr la colaboración activa de los profesionales en la gestión clínica. ü Facilitar la implantación y el funcionamiento de los procesos asistenciales

Continuidad de Cuidados. Requerimientos • La segmentación de los pacientes (Pirámide de Kaiser) SERVICIOS DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL • La potenciación de la enfermería gestora de casos • Desarrollo de Sistemas de Seguimiento y Monitorización a distancia, que permiten mejorar la interconexión entre pacientes y los diferentes agentes del sistema. • Implicación del propio paciente/cuidadores en el tratamiento y seguimiento de la enfermedad. (El Empoderamiento) AP AE CUIDADOS SOCIOSANITARIOS Pacientes crónicos sin dependencia Pacientes crónicos con dependencia Personas con dependencia sin cronicidad Personas sin cronicidad ni dependencia SS

Población Diana (Susceptible de Continuidad) Grupos de riesgo, frágiles o vulnerables üPacientes con estancias medias largas, con múltiples reingresos (descompensaciones frecuentes) üCon alto nivel de dependencia e implicación de diferentes niveles asistenciales üCon criterios de alto Riesgo: por entorno social o familiar üCon necesidades de Cuidados paliativos üCon necesidades de Cuidados complejos üPoblación infantil con requerimientos de cuidados especiales üPacientes portadores de dispositivos y/o aparataje: sondas, catéteres , Oxígeno domiciliario, CPAP…. üPacientes con nutrición enteral y/ostomías

Continuidad de Cuidados. Aplicación y Alcance • Centro de salud • Centro de día • Asistencia Domiciliaria • …. Servicios Sociales Atención primaria PCSS • Centro de Servicios Sociales • Ayuda a Domicilio • Teleasistencia • Ayuda Social • Dependencia • …. Plataforma Asistencial: INTEGRALIDAD DE LOS CUIDADOS SOCIOSANITARIOS • Hospitalización • Hospital de Día • Hospitalización a Domicilio • Críticos • … Atención especializada PCSS Paciente PCSS • Información personalizada y Seguimiento

PASEMOS A LA PRÁCTICA Caso Paciente Crónico

SITUACIÓN ACTUAL ASISTENCIAL. Ingresado en A. Especializada Antonio, es un hombre de 70 años con patologías crónicas como EPOC, HTA, y Osteoporosis severa (paciente pluripatológico). Ha permanecido 8 días ingresado en el hospital por reagudización de su EPOC, pasando actualmente al protocolo de hospitalización domiciliaria. Sigue el tratamiento en su casa, control diario de Tensión Arterial y seguimiento las 24 horas por equipo de hospitalización domiciliaria hasta que reciba el alta del hospital. Durante el ingreso en el hospital sufrió aumento en las cifras de Tensión Arterial, por lo que se monitorizará la Tensión en domicilio y se realizará controles de seguimiento.

Continuidad de Cuidados. Caso SITUACIÓN SOCIOSANITARIA Antonio vive con su hija, ésta trabaja por las mañanas. La familia está implicada en el cuidado de su familiar. Necesidades del paciente Precisa que le asistan, puesto que es una persona con dependencia parcial por sus patologías crónicas. Dispone de una cuidadora de ayuda en domicilio, proporcionada por los Servicios Sociales, que le ayuda y supervisa sus tareas, cuando su hija está trabajando. Los servicios sociales de su zona realizan seguimiento del paciente y su entorno socio-familiar

Continuidad de Cuidados. Caso ATENCIÓN PRIMARIA Antonio, recibe el alta de hospitalización domiciliaria siendo la Atención Primaria la encargada de continuar con el seguimiento de su proceso. Será visitado en el centro de salud por su enfermera Mientras tanto, el trabajador social realizará los seguimientos pertinentes.

¿Cómo aplicar ésta visión en un entorno tecnológico? DENTRO VIDEO

Adelante Video

Nuestra visión Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia

Nuestra Herramientas visión Colaborativas Acceso Profesional Visión 360° Gestión por Procesos Call. Center HISTORIA SOCIO SANITARIA Reorientar los EMPI Sistemas Servicios de Sociales Sanidad Información VAMI ATTE Historia Clínica Electrónica SAUS para dar soporte PENS AIND Atención a un nuevo Primaria Especializada PNC MUJER modelo organizativo Interoperabilidad basado en la coordinación Sistemas de apoyo a la gestión sociosanitaria Mercurio Catia Concylia Saturno Big. Data / Analytics Portocyl M. Sanidad Catastro Acceso Público Cita previa Tarjeta sanitaria Web del ciudadano Portal del Ciudadano Open. Data Servidor Terminológico Sistemas externos Agencia Tributaria Proveedores de servicio Policía

CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Seguimiento Crónicos ¿Qué APORTA? PACIENTE ü Vigilancia y control las 24 h del día üMonitorización de su/s patologías Crónicas. Seguridad y profesionalidad ü Accesibilidad al Servicio de Salud y sus profesionales con herramienta fácil, sencilla y gráfica ü Personalización del cuidado. Monitorización hecha a medida üAcceso a su historia Sociosanitaria üVisión sobre la evolución de sus procesos (punto de vista del Paciente) Profesional SOCIO-SANITARIO Y AL ÁMBITO DE CUIDADOS ü Continuidad del Cuidado. Independiente del nivel asistencial que se encuentre el paciente ü Movilidad en las visitas, y acceso “in situ” a los cuidados del paciente ü Bi direccionalidad en el cuidado y Seguimiento del paciente y el profesional üImplementación de los equipos Multidisciplinares

Oesía y SACYL están trabajando en el proyecto de Continuidad de Cuidados entre Atención Especializada y Atención Primaria

GRACIAS ! fcampos@oesia. com