Presentacin Centro de Investigacin en Salud Urbana GOBERNANZA

Presentación: Centro de Investigación en Salud Urbana “GOBERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL PARA EL DESARROLLO DE PROGRAMAS CONTRA LA MORTALIDAD MATERNA EN GUATEMALA” Presentada por Dr. Luis Manuel López Dávila MA, MSoc. Sc, Dr. PH Guatemala 27 de junio de 2018

Guion ü¿Qué es la gobernanza? üAntecedentes üPregunta de investigación üJustificación üObjetivos üExpectativas empíricas üMarco conceptual üMetodología üResultados üConclusiones üSugerencias

¿Qué es gobernanza? • “La gobernabilidad depende de la aptitud de un sistema para regular los conflictos sociales, mientras que la gobernanza supone la coordinación social que nace de la interacción constante entre agentes de todo tipo. La idea de gobernanza deja en un segundo plano el papel del gobierno y del sistema de instituciones públicas en su conjunto. Se niega al sistema político una posición preferente en esa coordinación de redes auto-organizadas. Esto último supone un “gobernar sin política”, lo que en nuestra perspectiva, es básicamente imposible, al menos en nuestras sociedades”. (Bareiro L, Torres I. , 2010)

• El análisis de gobernanza permite identificar los efectos de cómo la norma incide en los actores y cómo las acciones colectivas pueden modificar la norma. • Desde el análisis de gobernanza se construye el proceso de cambio en el tiempo, así como los nodos que en el suceden con la interacción de actores y normas. (Hufty, 2006)

• Las reglas del juego se construyen en la interacción de los actores. (Flores, Aproximación a la gobernanza del Sistema de Salud de Guatemala y las políticas públicas de salud, 2011)

• Desde los estudios de gobernanza se consideran fundamentales para el análisis: los actores sociales, las reglas del juego formales y no formales, las interacciones en niveles espaciales y los procesos históricos (Arredondo, Orozco, Wallace, & Rodríguez, 2010)

• La gobernanza incluye un componente fundamental en la toma de decisiones, en distinto niveles interconectados- el hogar, la comunidad, el gobierno local, el gobierno nacional y las instituciones globales. (Brody, Alyson, 2009)

• “un marco analítico para estudiar las innovaciones y la efectividad de los procesos de implementación de la políticas que promueven un proceso de integración de las organizaciones de salud con base en Atención Primaria en Salud”. (Báscolo & Yavich, 2010)

• Este tipo de análisis permite una mejor comprensión de los procesos organizacionales, en donde interesa “reconocer los mecanismos horizontales (de cooperación) y / o verticales (de jerarquía) de regulación social” los cuales describen los arquetipos que son explicativos en contextos específicos, de tal forma que el estudio de caso se constituye en un herramienta metodológica para construir el arquetipo de gobernanza. (Báscolo & Yavich, 2010)

• Desde la Gobernanza se valora la interrelación de los actores sociales en distintos niveles de acción para la toma de decisiones, en un escenario donde la mujer es subalterna al acceso de las estructuras de poder dadas las condiciones psicológica, antropológica, económica y social, es relevante construir la evidencia que permita generar acciones en pro de un sistema político en democracia. (Brody, Alyson, 2009)

• La RSS en Guatemala en su agenda incluye el problema de la mortalidad materna que es un hecho social delimitado y observable A través de los procesos de las acciones colectivas que organizan la dinámica actores y normas, con los cuales una sociedad determina su conducta. • La participación social es una variable en la cual confluye, la respuesta del proceso de RSS a las necesidades ciudadanas en un sistema democrático. (Hufty, 2010) (Celedón, 2002)

• Los programas verticales del MSPAS priorizados, entregados en Paquetes Básicos por las ONG’s en comunidades indígenas no logran establecer el vínculo entre las necesidades de salud, condiciones y respuesta. • Las formas de Participación social en sociedades postconflicto armado, tienen procesos de organización social cuyas características son desconocidas en diversas aplicaciones de marcos legislativos. (Barrillas, 2004. González Pier, et al. , 2007) (Pappa, 2002)

Antecedentes Contexto social Composición étnica Efectos de la guerra 1996 Acuerdos de paz, y los marcos legislativos de la reforma del sistema de salud.

Pregunta de investigación ¿Cuáles son los indicadores de gobernanza y participación social que permiten evaluar el efecto de las políticas públicas en los programas contra la mortalidad materna a partir de la reforma del sistema de salud en Guatemala?

Justificación • No se alcanzarán los ODM. • Guatemala se encuentra entre los países de más bajo nivel de desarrollo en la región de América Latina. • La reducción de la MM favorece la estabilidad familiar y el derecho de la mujer. • Los pueblos originarios se distinguen por: (ONU, 2011) (OPS, 2007) (CESR/ICEFI, 2009) – la desigualdad social, la pobreza, la discriminación racial y de género. Así como la negación de oportunidades educativas para la mujer. (CESR/ICEFI, 2009)

Objetivos Contribuir a la reducción de la mortalidad materna mediante el uso de indicadores de gobernanza, relacionados con los programas contra la mortalidad materna desarrollados a partir de la reforma del sistema de salud en Guatemala, en tres municipios para el año 2010. Recolectar información de los indicadores de gobernanza y participación social pertinentes para la evaluación de los niveles de gobernanza y participación social en las políticas y los programas de mortalidad materna implementados durante el periodo 1996 -2010. Caracterizar las respuestas de los indicadores de gobernanza y participación social, en torno a las políticas y programas de mortalidad materna, en tres municipios seleccionados. Elaborar recomendaciones de política en salud con criterios de aceptabilidad política, género, interculturalidad y ética que permitan fortalecer la gobernanza y participación social, en las políticas y los programas de mortalidad materna.

Expectativas empíricas • Los indicadores de gobernanza en el ámbito de los programas de abatimiento de la mortalidad materna, permiten identificar factores que fortalecen el desarrollo de las capacidades de respuesta social y de los servicio de salud ante la mortalidad materna. • Los indicadores de participación social permiten la identificación de los nodos de la interacción de los actores sociales, de sus roles y reglas tendentes a fortalecer las recomendaciones de alta factibilidad para el avance de los programas de abatimiento de la mortalidad materna.

El marco normativo RSS • Acuerdos de Paz. (1996) • Código de Salud. (1997) • Ley de Desarrollo social. (2001) Crea el Programa Nacional de Salud Reproductiva. • Ley de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural. (2002) • Código Municipal. (2002) • Ley General de Descentralización. (2002)

El marco normativo RSS • Ley Marco de los Acuerdos de Paz. (2005) • Ley de Acceso universal y equitativo de servicios de planificación familiar. (2005) • Ley de maternidad saludable. (2010) • Unidad de atención de la salud de los pueblos indígenas e interculturalidad en Guatemala (2010)

Marco conceptual PARTICIPACIÓN SOCIAL GOBERNANZA CATEGORIAS DE ANÁLISIS Las normas La participación considerada como un beneficio Los proceso Representación de la diversidad Los puntos nodales Usuarios y ciudadanos Los actores sociales Dos ejes transversales de análisis el género y la interculturalidad

Metodología (I) tipo de estudio evaluativo. Revisión bibliográfica y documental, entrevistas a profundidad PAN (1996 -2000) Fase I Análisis de políticas en salud 4 periodos de gobierno FRG (2000 -2004) GANA (2004 -2008) UNE (2008 -2012) Mortalidad materna Análisis de casos Municipio A Fase II Estudio de casos 4 criterios Municipio B Municipio C Alta Baja Cambio a cero

Metodología (II) sitios de estudio de caso. Municipio Habitantes Mujeres % Edad reproductiva % Población rural % Idioma # de Comunidades Personal de salud A 43, 711 52 33 80 99 % Q´anjob´al 87 48 B 20, 145 53 22. 21 89 31. 85 % K’iché; 67. 73 % ladino 54 35 C 51, 687 57. 5 34. 74 88 84. 32 % Awakatekos, 74 82 Chalchiteco, K’iché y Mam; 15. 18 % Ladino

Metodología (III) (técnicas de obtención de información) Objetivo 1 Objetivo 2 Objetivo 3 Revisión documental, estadísticas. Entrevista individuales y grupales semi estructuradas. Consulta a grupo de expertos. Mediante el análisis de datos contenidos en tablas resumen de cada indicador de gobernanza y participación social entre los 3 municipios. Recomendaciones en materia de políticas para la mortalidad materna a partir del análisis integral de resultados de indicadores de gobernanza y participación social.

Metodología (IV) (técnicas en la selección de actores sociales) Comadronas Mujeres embarazadas Familiares o vecinos Hombres con pareja organizados Líderes de Opinión Personal Sanitario Funcionarios y exfuncionarios públicos Por conveniencia y técnica bola de nieve Informante clave y grupos organizados de la sociedad civil

Metodología (V) selección de población Fase I y II. Autoridad Sociedad civil Gobierno DIRECTOR Y ASESORES Departamental Gobernador, Gobierno local y CODEDE Dirección de Área Director, personal administrativo y Comité de análisis de muerte de mujer en edad fértil Municipal Alcalde, Consejo Municipal, Unidad de Planificación y COMUDE Local Personal sanitario de Centro de salud y Puesto de salud , ONG’s médicas y COCODE. Nivel Central OSAR REDMISAR Sindicato Local ONG’s Comités locales Familias Usuarias Hombres

Metodología (VI) consideraciones éticas. Procedimientos institucionales ante el INSP, USAC y MSPAS. Permisos de autoridades. Anonimato: consentimiento informado de forma oral en idioma local. Se informó del objetivo general y los niveles de confidencialidad.

Metodología (VII) (proceso de trabajo de campo para fuentes primarias fase I y II) • Manejo de instrumentos, logística y procedimientos de aproximación con autoridades. Paso 1 Paso 2 • Implementación de prueba piloto y ajuste de instrumentos. • Aplicación de consentimiento informado, entrevistas individuales y grupales (registro en grabadora o escrito). Paso 3 Paso 4 • Diario de campo.

Metodología (VIII) indicadores. Dimensión normativa y operativa. 1. La planeación y formulación de políticas Dimensión de movilización de recursos comunitarios. 7. El tipo de interacción y transacción entre actores 2. La legislación sectorial 3. La capacidad operativa de gobierno 4. La habilidad directiva 5. La estabilidad política y conflictiva sectorial 6. La transparencia en la gestión 8. La participación social 9. La participación directa en salud

Metodología IX (plan de análisis) Nodo B Nodo A Actores Normas reglas del juego Nodo C Procesos Nodo D

Proceso de análisis I

Proceso de análisis II Fase I y II Fase I Fuente primaria Documental Mapa de actores Policy. Maker Contexto Grupo de Consulta Actores Contenido Análisis comparativo de gobernanza y participación social en los 3 municipios Categorización Atlas - Ti Proceso Triangulación Análisis de políticas Matrices

Resultados (I) evolución de la política de mortalidad materna. Análisis de la política. • El modelo del programa de extensión de cobertura –PEC-. Género. • Incidencia política. Interculturalidad. • Retos del sistema.

Resultados (II) actores y procesos en la atención materna a nivel local* Redes sociales COCODE Poder local Comisión de salud Género en la toma de decisión Auditoria social EBS/PEC Incidencia política Atención materna Sistema de salud Muerte materna * Mapa mental: a) marcos normativos con relación al programa de atención materna; b) la interculturalidad y los retos del sistema de salud; c) rol de la participación social en la muerte materna; d) el tema de género, marco legislativo y participación social. Desarrollado con la herramienta Network de Atlas. ti

Resultados (III) baja participación local y falta de autonomía de la mujer. “De los cuarenta líderes teníamos dos mujeres y treinta y ocho hombres, entonces vea la proporción. Realmente lamentablemente nuestra cultura es machista, el hombre es el que va a la cabeza y la mujer es el que está en la casa. ” Dep_Cocode_1 “Ha habido casos que quizá no son muchos donde el esposo ni siquiera estaba ahí en la comunidad el esposo estaba en los Estados Unidos pero a través de una llamada telefónica el esposo dijo: “no la saquen yo voy en camino pero no la saquen, ahí que se quede”. La señora falleció por orden del esposo. ” Dep_Prestador. Servicios_7

Resultados (IV) un modelo ineficiente y un sistema sin planificación. “La extensión de cobertura a su personal lo contrata con la advertencia que los desembolsos de dinero para pagarles se hace cada 3 o hasta 6 meses en cada desembolso entonces allí sí que cuando reciben su dinero lo estiran lo guardan para que puedan subsistir otros 6 meses. Pero por eso hay también mucha rotación de personal porque cuando ya no aguantan se van. ” Mun_B_Pres. Ser_1 “Yo les estaba dando ayer la producción de los servicios, y tenemos servicios donde han atendido un parto en lo que va del año (un semestre), servicios que tienen 4 médicos, 4 enfermeras graduadas y 8 enfermeros auxiliares que cada parto nos viene saliendo como en Q 200, 000. 00 al mes (en USD $ 25, 252. 00). ” Dep_Prestador. Servicios_2

Resultados (V) a quiénes dirigir las estrategia por nivel. Mapa de posiciones de los actores de gobernanza en torno a los programas para la reducción de la mortalidad materna. Alto Apoyo Medio Apoyo Bajo Apoyo No. Baja Movilizado Oposición Fuente: odificado de la figura orginal de Policy. Maker 4. 0. Media Oposición Alta Oposición

Resultados (VI) actores de alta influencia.

Resultados (VII) vulnerabilidad y desconfianza en escenarios de exclusión. El uso de programas clientelares por parte del gobierno de turno en las poblaciones más desposeídas y la falta de sostenibilidad entre gobiernos, generó desconfianza en las instituciones públicas; El nodo de red social con la convergencia de la interacción de los actores locales, tienen mayor peso para la reducción de la mortalidad materna. Las capacitaciones a comadronas es una estrategia débil con efectos negativos.

Resultados (VIII) la justicia social. • Los recursos limitados para la participación social son un reto para el sistema de salud, en una sociedad caracterizada por el número importante de muertes maternas en la población originaria del área rural.

Conclusiones (I) En torno a la pregunta de investigación: los 9 indicadores propuestos permitieron la identificación de los niveles de gobernanza y participación social en los programas contra la mortalidad materna, sucedidos en el periodo de estudio de la reforma del sistema de salud. El objetivo general muestra niveles de conocimiento nuevos para incorporar estrategias para la reducción de la mortalidad materna de acuerdo a los nodos identificados en los niveles de gobernanza y participación social. Los objetivos específicos permitieron sistematizar el proceso de investigación para el estudio de los programas de mortalidad materna. Orientó la metodología, el trabajo de campo y el plan de análisis, así como el desarrollo de los indicadores de gobernanza y participación social acordes al objeto de estudio de los programas contra la mortalidad materna. Ambas expectativas empíricas se alcanzan, por un lado los indicadores de gobernanza identificaron a los factores que fortalecen el desarrollo de las capacidades de respuesta social y de los servicios de salud; por el otro lado los indicadores de participación social identificaron los nodos de la interacción y reglas tendentes a fortalecer las recomendaciones de alta factibilidad en los programas contra la mortalidad materna.

Conclusiones II El efecto positivo de las comisiones de salud integradas en redes locales como estrategia municipal para el abatimiento de la mortalidad materna requiere movilizar a los actores clave con medios de poder. La debilidad de la capacidad de respuesta para atender las necesidades de salud materna en las comunidades donde opera el programa de extensión de cobertura requiere una política que incremente, el acceso a los servicios de salud y por ende la rectoría del MSPAS, en el sistema de salud. La RSS analizada a través de los indicadores de gobernanza y participación social en los programas contra la mortalidad materna, muestran avances limitados en la gestión de las necesidades de atención en salud materna locales y las normativas del nivel central.

Conclusiones (III) La asignación de recursos desde el nivel central con un mecanismo histórico no da respuesta a las prioridades departamentales. Se requieren estrategias para la entrega de servicios de salud del modelo tradicional, con criterios incluyentes de interculturalidad y pertinencia cultural. La influencia negativa partidista de los diputados en contrataciones de personal sanitario se dio con una asignación arbitraria que afecta la entrega de servicios.

Conclusiones (IV) Los recursos limitados para la participación social son un reto para el sistema de salud en apoyo a la población del área rural donde se registran el mayor número de muerte materna. El financiamiento de los proveedores no es operativo para las ONG’s del PEC lo que produce fallas derivadas de la falta de motivación y las malas condiciones salariales. No se identificó en el sistema de financiamiento esquemas de evaluación y rendición de cuentas, sobre todo en los lugares de mayor demanda de recursos. El rol de las organizaciones de la sociedad civil feminista de incidencia política les ubica como actores con medios de poder de alto apoyo a la política de reducción de la mortalidad materna.

Sugerencias Apoyar la estrategia de conformación de redes sociales de apoyo local para la atención materna y promover la visibilidad de los actores locales con criterios de equidad y justicia social son fundamentales. Incrementar la rectoría del MSPAS a través de la planificación del crecimiento de la infraestructura en las comunidades postergadas para mejorar el acceso con personal que de preferencia sea del área o que, hable el idioma local y conozca los aspectos culturales del entorno de la salud materna. La descentralización debe ser discutida en el marco de la reforma del sistema de salud para dar respuesta a las prioridades departamentales y municipales en atención materna. Los nodos identificados muestran la necesidad de promover estrategias para la regulación y conformación de comisiones de salud, articuladas con el liderazgo local de los miembros del COCODE, las comadronas y líderes en salud comunitarios, así como la dotación de recursos por parte del Estado para el funcionamiento de las comisiones de salud.

GRACIAS