PRESENTACIN CASO CLNICO N 3 Juan Jos Ortega

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO Nº 3 Juan José Ortega Huete FIR 2 Análisis Clínicos Hospital Virgen de los LIrios

Historia clínica v. Motivo de consulta: Varón, 78 años que acude al SHU por haber presentado 2 episodios sincopales en las 48 h previas con pérdida de conciencia. v. Antecedentes Personales: v. NO tiene antecedentes de HTA (205/105) v. NO Dislipemia ni D. M. v. Enfermedad de Parkinson ( 2007) y demencia de cuerpos de Levy ( controlado por neurología) v. Sospecha de SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño). v. Nódulo isodenso prevascular en mediastino anterior de 17 mm. v. Artrosis. v. Antecedentes familiares: ni HTA ni enfermedades genéticas.

v. Enfermedad actual: SHU, presenta disartria y pérdida de fuerza en MMSS. No se ha acompañado de otros síntomas vagales ni dolor. v. Tras hidratar al paciente (administración de líquidos intravenosos) recupera la fuerza, aunque persiste una ligera obnubilación. La tensión arterial durante su estancia es muy variable, incluso con episodios tanto de hipertensión como de hipotensión. v. Tratamiento diario: diariamente una asociación de carbidopa 50 mg y levodopa 500 mg, rivastigmina 3 mg y fludrocortisona 0, 2 mg. v Exploración física. v. Tensión arterial 70/41 mm. Hg. v. Presenta ligera obnubilación. v. En la exploración física lo único que se resalta es la pérdida de fuerza en miembros superiores y un ligero temblor.

Informe de laboratorio

Diagnósticos diferenciales v Feocromocitoma de localización adrenal o extraadrenal v Aumento los niveles de metanefrinas y catecolaminas. ü Cirugía previa. ü Hipoglucemia. ü Cetoacidosis diabética. ü Situación de estrés grave. ü Tabaquismo. ü Insuficiencia cardiaca congestiva. ü Supresión brusca del alcohol. v Fármacos: ü Antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, ü Fenoxibenzamina, fentolamina. ü Prazosina, doxazosina, Terazosina. ü Inhibidores de la monoamina oxidasa (MAO). ü Levodopa. ü Buspirona. ü Paracetamol.

Exploraciones complementarias v. Ecografía renal: hidronefrosis renal de grado III, probablemente en relación con estenosis de la unión pieloureteral. Riñón izquierdo normal. No se identifican suprarrenales. v. RMN renal y suprarrenal: glándulas suprarrenales normales. Reducción del calibre del tercio medio de la arteria renal derecha con flujo distal mantenido. Arteria renal izquierda normal. Aorta y resto de ramas viscerales normales. v. RMN de tórax: nódulo isodenso en mediastino anterior de 17 mm v. Radiografía de tórax : Normal. v. ECG: Normal.

Diagnostico Definitivo v Orina de 24 horas: aumento de dopamina y sus metabolitos. v Pruebas de imagen : negativas para suprarrenales pero positivas para tórax con la presencia de un nódulo. v Gammagrafía con metaiodobencilguanidina (MIBG): Se realiza estudio de cuerpo completo a las 24 horas de administrar 123 -I MIBG. No se detectan depósitos de actividad anormal atribuibles a tumor cromafín de localización adrenal ni extraadrenal. Falso positivo por ingesta de levodopa en un paciente con enfermedad de Parkinson con sospecha de feocromocitoma.

Evolución v. Aumento de Urea y Cr y disminución del FG, el paciente es remitido a nefrología para valoración de su posible enfermedad renal. El nefrólogo descarta la presencia de hipertensión arterial, puesto que la tensión arterial alta solo ha podido objetivarse en 1 -2 ocasiones, descartando también la presencia de crisis hipertensivas diagnosticadas con anterioridad. v. El paciente continúa en revisión en nefrología para evaluar su posible enfermedad renal crónica. No se ha podido retirar su medicación para la Enfermedad de Parkinson y, por tanto, no se ha podido comprobar que la elevación en la analítica de dopamina y sus metabolitos en orina de 24 horas era debida a un falso positivo y se continúan realizando controles periódicos.

Actualización del tema v. El feocromocitoma es un tumor que procede de las células del tejido cromafín localizadas en el sistema nervioso simpático. üSe localiza en un 80 -85% de los casos en la médula suprarrenal. ü 15 -20% en una localización extra-suprarrenal ( paraganglioma). v. El 90% de estos tumores se presenta de forma esporádica, aunque también pueden tener una causa genética. La etiología del feocromocitoma esporádico no es bien conocida, aunque estudios recientes indican que en algunos casos pueden existir alteraciones genéticas (25%), sobre todo en niños (hasta un 40%) v. Incidencia: 1 -2 /100. 000 habitantes y año y constituye una causa importante de incidentaloma (6, 5%). v 0, 3 -1, 9% de pacientes con HTA, aunque el 50% de los pacientes con feocromocitoma y paraganglioma tienen HTA paroxística o normotensión.

v Los feocromocitomas hereditarios se asocian con neoplasias endocrinas múltiples tipo 2 (MEN-2 A y MEN-2 B), neurofibromatosis tipo 1 (NF-1), síndrome de von Hippel Lindau (VHL) y paragangliomas familiares y feocromocitomas debidos a mutaciones en línea germinal de los genes que codifican la succinato deshidrogenasa (SDH).

Metabolismo de catecolaminas

v. Clínica: HTA y tríada clínica clásica consiste en cefalea, palpitaciones y diaforesis. v. Manifestaciones clínicas del feocromocitoma: üEdad del paciente. üTipo de tumor( benigno o maligno), del tiempo de evolución, de que sea de causa esporádica o familiar, del tipo predominante de catecolamina y de la secreción paralela de otras hormonas. ü Crisis catecolamínica ( 15 y 30 minutos, 300 mm. Hg de PS y hasta 150 mm. Hg de PD) v. Manifestaciones metabólicas: üIncremento de los niveles de lactato, con presencia de acidosis láctica. üIntolerancia al calor, con sudoración, taquicardia y cefalea. üAlteraciones hematológicas, suele haber un incremento del hematocrito debido a la vasoconstricción crónica, sin que haya un incremento del número de hematíes o de su tamaño.

v. En el primer simposium internacional sobre feocromocitoma se elaboró la Guía Diagnóstica sobre la mejor metodología ( coste-efectiva). v. Diagnóstico de laboratorio: üDeterminación en plasma o en orina de 24 horas de metanefrinas, que poseen la más alta sensibilidad, y la concentración de ácido vanilmandélico en orina de 24 horas por su alta especificidad. ( falsos positivos). v. Pruebas de imagen: üElección : TAC, que posee una alta sensibilidad para la localización del tumor. üNiños, embarazadas o personas alérgicas al contraste , RMN. El tratamiento es quirúrgico, preparando previamente al paciente con la administración de un bloqueante alfa-adrenérgico para evitar los picos hipertensivos.

v. Abordaje diferente: feocromocitoma esporádico o un síndrome hereditario. v. Medición de las metanefrinas fraccionadas en orina o plasma son la que ofrecen mayor sensibilidad diagnóstica: siendo muy superior a la de las catecolaminas fraccionadas en orina. v. Esta sensibilidad se basa en que aunque los feocromocitomas pueden segregar solo catecolaminas de manera esporádica, las células tumorales están continuamente metabolizándolas a metanefrinas. Así, las metanefrinas están elevadas de forma permanente. v. Mayoritariamente: el diagnóstico de feocromocitoma es poco probable, y hay que utilizar un parámetro que ofrezca mayor especificidad con una aceptable sensibilidad, como son las metanefrinas fraccionadas urinarias, para evitar la alta tasa de falsos positivos que puede haber en una población de bajo riesgo. v. Por el contrario, en pacientes con alto riesgo, como tumor adrenal, historia familiar, síndrome genético o sospecha de recidiva, es mejor utilizar el parámetro más sensible. En caso de duda se puede determinar también ácido vanilmandélico que tiene una alta especificidad.

Alta frecuencia de falsos positivos que obligan al clínico a realizar más pruebas diagnósticas tanto bioquímicas como de imagen, lo cual supone un alto coste. Se recomienda que el paciente abandone a ser posible 2 semanas antes de la recogida de muestras cualquier medicación que pueda interferir.

Para confirmar el diagnóstico y excluir falsos positivos se recomienda utilizar al menos el doble del límite superior del intervalo de referencia para metanefrinas en orina de 24 horas y al menos el cuádruple en metanefrinas en plasma.

CASO ACTUAL: en tratamiento con la asociación de carbidopa y levodopa, parece que la dosis administrada de carbidopa no era suficiente para saturar a la enzima descarboxilasa periférica, lo que justifica los niveles plasmáticos de dopamina y su metabolito ácido homovanílico, que con un ajuste de dosis adecuado no hubieran estado tan elevados.