PrescripcinDesprescripcin Adecuacin sanitaria del tratamiento farmacolgico en pacientes

Prescripción-Desprescripción. Adecuación sanitaria del tratamiento farmacológico en pacientes complejos y de edad avanzada • Jornadas de atención primaria de Navarra. • 16 de noviembre del 2018

Valoración Integral Pluripatológico y Polimedicado ÍNDICE 1. ¿Donde estamos? 2. Prescripción y Desprescripción 3. ¿Cuáles son las Estrategías más útiles? . 4. Valoración geriátrica integral-Idenficación paciente riesgo 5. Polifarmacia, Prescripción inadecuada 6. Herramientas para detección de Prescripción inadecuada 7. Es plausible el modelo de aplicación. 8. Conclusiones

Donde estamos • Más del 50% tienen 3 o más enfermedades crónicas • Polifarmacia en torno 35%. • Consumen el 73% del gasto farmacéutico • Prevalencia RAM comunidad 35% • RAM responsables 10 -30% de los ingresos hospitalarios. • 66% recibían al menos una medicación no adecuada durante el ingreso hospitalario, y un 85% en el alta. • Envejecimiento poblacional. Enfermedades crónicas.

Prescripición Modelo de prescripción centrado en la PERSONA J. Espaulella –Panicot et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017; 52(5): 278– 81

Desprescripción • Definición: « Proceso de análisis de la Prescripción en un paciente, considerando sus circunstancias (clínicas, funcionales, mentales, sociales, . . ) para identificar y resolver problemas (inadecuación, duplicidad, contradicción. . ) para lograr la optimización terapéutica: eficacia, eficiencia, adherencia, calidad de vida – funcional, mental, adecuada a objetivos vitales- y seguridad del paciente » . • Individualizado, continuo y adaptado a la evolución del paciente • Continuidad del tratamiento, su suspensión, el ajuste de dosis, la sustitución e incluso la adición de otro medicamento

• • • 1. Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Le Coteur et al, 2011). 2. Proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán et al, 2012). 3. Proceso cuidadoso y estandarizado encaminado a suspender algunos medicamentos que se han ido acumulando en el tratamiento del paciente (villafaina, 2011). 4. Abordaje exhaustivo, sistemático y razonado del conjunto del tratamiento del paciente para buscar el punto de mayor relación beneficio-riesgo de la prescripción en su conjunto. 5. Garantizar a las personas que no reciben tratamientos innecesarios, que no les causen beneficios y que puedan causarles algún daño, (Alldred D, 2014).

¿Por qué Desprescribir? . Consecuencias de la polimedicación • • CONSECUENCIAS CLÍNICAS Disminución de la adherencia Efectos adversos Interacciones Mayor riesgo de hospitalización y reingreso Mayor riesgo de caídas y lesiones por la misma Disminución de la funcionalidad física Deterioro de la calidad de vida • Aumento de la morbilidad y mortalidad .

Por qué Desprescribir? . Consecuencias de la polimedicación • • • CONSECUENCIAS ÉTICAS Ausencia de beneficio de determinados tratamientos Daños por efectos adversos Pérdida de autonomía de los pacientes Deterioro de la relación clínica Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria CONSECUENCIAS ECONÓMICAS Gasto farmacéutico Consultas y hospitalizaciones por efectos adversos.

• Por qué Desprescribir en pacientes crónicos frágiles? • • 1. Consecuencias de la polimedicación (en PP del orden de 12 fármacos/día). 2. La evidencia disponible sobre la eficacia de los tratamientos en estos pacientes es limitada. 3. Las guías de práctica clínica tratan patologías aisladas, sin tener en cuenta comorbilidades o esperanza de vida. 4. Los errores de conciliación-medicación aumentan con el nº de fármacos prescritos en esta población. 5. Aunque existen consensos para detectar medicación inapropiada, las guías de práctica clínica abordan el inicio de medicación, pero apenas aconsejan sobre la retirada. 6. Mayor vulnerabilidad a reacciones adversas e interacciones. 7. Las RAMs suponen la causa principal de hasta el 30% de los ingresos hospitalarios en personas mayores. 8. Los PP tienen un riesgo de mortalidad al año que varía entre el 12 y 68%, por lo que la relación riesgo-beneficio debe ser valorada, sobre todo en tratamientos preventivos.

* MEDICACIÓN SUSCEPTIBLE. 1. Prescripción “administrativa” (receta XXI, historia digital, bases de datos) 2. Sin indicación 3. Para condiciones clínicas resueltas (antibióticos, analgésicos en trauma agudo) o tratamientos finitos (clopidogrel) 4. Que causan RAMs 5. Prescritos para RAMs de otros fármacos (prescripción en cascada): Diurético en edema por AINEs , Alopurinol para gota por tiazidas. 6. Que son ineficaces o están siendo inefectivos en el paciente concreto. 7. Reevaluación de objetivos (paciente terminal, frágil o con demencia avanzada). 8. Duplicidades e interacciones relevantes. 9. Errores de prescripción. 10. Medicación inadecuada

BARRERAS A LA DESPRESCRIPCIÓN Barreras del sistema sanitario y sociedad. -Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones. -Guías clínicas y protocolos intervencionistas. -Prescripción inducida. -Sobre medicalización y mercantilización de la salud. -Múltiples profesionales involucrados en la atención del mismo paciente. -Prescripción íntimamente unidad al acto clínico Barreras del médico. -Inercia sobre-terapéutica. -Educación médica centrada en el medicamento. -Falta de destreza para cambiar. -Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros facultativos. Barreras relación medico-paciente. -No tener en cuenta la perspectiva del paciente. No discutir posibilidades. Barreras del paciente. -Resistencia a abandonar medicamentos que viene tomando desde hace tiempo. -Percepción de abandono.

ESTRATEGIAS PARA DESPRESCRIBIR. ESTRATEGIAS TIPO ¨TALA SELECTIVA¨ TIPO ¨PODA Forma Fármacos susceptibles Paciente Régimen terapéutico. Útil para fármacos Inadecuados Peor balance beneficioriesgo o innecesarios Ventajas Menos tiempo, mas eficiente Estado del paciente y expectativas de vida. Inconvenientes No considera contexto individual ni sociofamiliar Mas complejo. Valoración integral del paciente. Herramientas C Beers, Stopp-Start Algoritmos de decisión.

EVIDENCIA CIENTÍFICA . 1. Tipo “poda”: basada en valoración integral del paciente: -Estudio prospectivo. Algoritmo GPGP (Garfinkel et al, 2010). -EC STOPAT (Beer et al, 2011). 2. Tipo “tala selectiva”: basada en medicamentos específicos -Revisión sistemática (Iyer et al , 2008). 3. Ambos -Revisión sistemática (Remo et al , 2011). -Revisión biliográfica HUVR (2013). 4. Integrada en el equipo interdisciplinar (EMD). En relación al tratamiento global o sobre medicamentos concretos pero aplicando la VGI (valoración geriátrica integral). • -Personas mayores polimedicadas (Fernandez et al, 2014) • -Antipsicoticos en pacientes institucionalizados (Bravo el al, 2014). • -Aplicación de criterios Chrome, sujeciones químicas. • • •

RESULTADOS -62% pacientes >3 enfermedades. 7, 7 fcos/paciente. -256/311 fármacos discontinuados/propuestos (82% desprescripción). -Media de seguimiento: 19, 2 meses. -Se consiguió retirar exitosamente el 81% de la medicación. -Sólo 2% de los fármacos tuvo que ser reintroducido. -El 88% de los pacientes mejoró en algún parámetro • Funcional // cognitivo // subjetivo

Ensayo clínico randomizado controlado abierto (estudio piloto). Publicado en 2011. CI: >60 años, enfermedad crónica estable, con al menos una RAM o > 5 fármacos, médico de acuerdo. Recoge % de éxito de retirada, calidad de vida, adherencia, calidad del sueño y función cognitiva. RESULTADOS 35 pacientes incluidos (80 años, 9 fármacos/día). Tiempo de seguimiento máximo: 12 semanas. En el 73% pacientes, se retiró la medicación eficazmente. Sin diferencias entre los grupos en las variables. EC STOPAT- 1º INTENTO DE SISTEMATIZAR EL PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN EN BASE A UNA LISTA DE MEDICAMENTOS.

RESULTADOS -31 trabajos (n = 8972 sujetos) -4 EC randomizados de diuréticos tiazídicos (n = 448 sujetos) -11 EC randomizados de psicofármacos (BZD, ISRS, antipsicóticos…) (n = 1184 sujetos) -16 estudios prospectivos observacionales (n = 7188 sujetos) 9 de antihipertensivos (incluyendo diuréticos) 1 de nitratos 1 de digoxina 5 de psicotropos -Los estudios fueron muy heterogéneos en su diseño, selección de pacientes, y seguimiento. +Revisión sistemática, incluye trabajos de desprescripción por clases específicas de medicamentos. TRABAJO DE CAMPO POR GRUPOS DE FARMACO.

-Revisión sistemática, publicada en 2011. -Incluyó trabajos con desprescripción tanto de clases específicas de medicamentos como por paciente. -Identificar estrategias exitosas en la retirada de medicación -En todas las poblaciones. RESULTADOS -12 ensayos controlados 5 estudios de BZD -AMBAS ESTRATEGIAS. 1 de antibióticos 1 de metformina 1 de IBP y BZD 1 de opioides 1 de THS 2 estudios sobre cualquier fármaco -Los estudios fueron muy heterogéneos en su diseño, selección de pacientes, y variables medidas

LAS MAS TIPOS DE EFECTIVAS INTERVENCIÓN PARCIALMENTE EFECTIVAS Discusión con el paciente Recordatorios electrónicos al prescriptor Materiales educativos al paciente Materiales educativos al prescriptor Intervenciones cara a cara con el prescriptor Comunicación a distancia con el prescriptor Manuales recordatorios al prescriptor

Revisión bibliográfica HUVR (Rodríguez Pérez A) Trabajos de desprescripción, tanto por grupos de fármacos, como sobre el tratamiento completo, realizados en pacientes PP/crónicos, o mayores de 65 años. VARIABLES INDEPENDIENTES: -Tipo de estudio -N -Ámbito del estudio -Medicamentos /paciente -Criterios de reintroducción -Estrategia para la desprescripción -Seguimiento -Localización geográfica 20 trabajos 15 sobre un grupo concreto de medicamentos VARIABLES DEPENDIENTES: -% desprecripción 12 ensayos clínicos -Resultados en salud. -% éxito de la retirada -Nº medicamentosretirados/paciente 3 estudios observacionales 5 sobre una lista completa de tratamiento 2 ensayos clínicos y 3 estudios observacionales

ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTOS COMPLETOS RESULTADOS -356/539 pacientes con desprescripción (66%). -Porcentaje de éxito muy elevado. -Por grupos de medicamentos, resultados similares. -Gran variedad de fármacos retirados. 2 Ensayos clínicos 3 Estudios observacionales

DESPRESCRIPCIÓN DESDE EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults All Walles Medicines Strategy Group, 2014. La revisión multidisciplinar del tratamiento farmacológico es una piedra angular de la gestión del uso del medicamento. Managing medicines in care homes. National Institute for Health an Care Excellence (NICE), 2014. Recomienda un abordaje multidisciplinar, incluyendo al paciente y/o familia o cuidadores y un equipo con profesionales del ámbito sanitario y social.

Estrategias en desarrollo • • • Sin embargo, la desprescripción tiene un gran bagaje teórico pero poca experiencia en su implementación. Asimismo, no se han desarrollado aún herramientas que hayan demostrado utilidad real en pacientes con multimorbilidad. Se plantea diseñar una herramienta que permitiese identificar oportunidades para la desprescripción de medicamentos en pacientes con multimorbilidad. Se llevó a cabo un proyecto de investigación cuyo objetivo fue la elaboración de los llamados criterios LESS-CHRON, (List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria). Para su realización, se siguió la metodología DELPHI-Rand Ucla. Posteriormente, se analizó el grado de consistencia mediante un análisis de fiabilidad interobservador e intraobservador, y se tradujeron al inglés, siguiendo la metodología validada de traducción trascultural, 2015. No existe un concepto ni un término único sobre desprescripción.

Geriatr gerontolog in. 2017 Nov; 17 (11): 2200 -2207. doi: 10. 1111 / ggi. 13062. Epub 2017 21 de mayo. Novedosa herramienta para la deprescripción en pacientes crónicos con multimorbilidad: Lista de depresiones basadas en evidencia para los criterios de pacientes crónicos. Rodríguez-Pérez A 1 , Alfaro-Lara ER 2 , Albiñana-Pérez S 3 , Nieto-Martín MD 4 , Díez-Manglano J 5 , Pérez-Guerrero C 6 , Santos-Ramos B 1

Desprescripción como estrategia de PREVENCIÓN CUATERNARIA Polimedicación como problema de salud Qualquier acción o intervención que evita o atenúa las consecuencias sobre el paciente de la actividad excesiva y/o innecesaria del sistema sanitario

Estrategias-algoritmo para reducir nº de medicamentos 1. 2. 3. Confirmar tratamiento que toma el paciente, no el prescrito Identificar pacientes con alto riesgo de padecer una reacción adversa Estimar la expectativa de vía, índices pronósticos ( Indice profund, Barthel, Peiffer…. . ) 4. Definir objetivos terapéuticos en el contexto de su expectativa de vida. 5. Definir/confirmar indicaciones terapéuticas del tratamiento. 6. Determinar el tiempo necesario para obtener beneficio del medicamento. 7. Valorar riesgo-beneficio para cada medicamento. 8. Revisar la utilidad relativa de cada medicamento. 9. Identificar medicamentos que puedan ser suspendidos. 10. Establecer un plan de desprescripción, con reevaluación de la utilidad del medicamento y adherencia del paciente.

Aplicación de los criterios CHROME • Es un acrónimo del ingles de metodología para evitar sujeciones químicas. Se aplican para evitar los potenciales efectos secundarios de los psicofármacos, tales como caídas, fracturas, infecciones…. • La sujeción química es denominada como una administración inadecuada de psicofármacos. • Su aplicación resuelve de forma integral estos retos para evitar las sujeciones químicas y administrar fármacos psicotropos de calidad. • Interviene disciplinas como geriátrica, psiquiatría, neurología, farmacia, psicología, los centros y el derecho. • Existencia de centros libres de sujeciones químicas en base a la aplicación de esos criterios. • La clave es la identificación del uso del psicótropo con un síndrome neuropsiquiátrico definido (Sd depresivo, sd maniforme, sd psicótico, sd impulsivo, sd apático, sd ansioso y la alteración del sueño).