Prescripcin Colaborativa Anticoagulacin Oral Inmaculada Ramn Macias EGC

Prescripción Colaborativa: Anticoagulación Oral Inmaculada Ramón Macias EGC San Roque-Jimena-

Contenidos • Criterios generales de aplicación de la guía protocolizada de seguimiento farmacológico individualizado en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (ACO). • Marco conceptual. • Seguimiento protocolizado del tratamiento con acenocumarol o warfarina. • Algoritmo de toma de decisiones. • Márgenes de uso terapéutico.

Contenidos Adaptación del acenocumarol según INR del paciente. Criterios de uso adecuado de medicamentos. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente. Indicadores. Diagnósticos de enfermería más relacionados. Intervenciones. Planes de cuidados. • Recomendaciones para el paciente ACO. • • •

Decreto 307/2009: articulo 2 Medicamentos no sujetos a prescripción médica Productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica Cooperar en programas de seguimiento protocolizado

Relación de medicamentos no sujetos a prescripción médica: - 96 medicamentos (400 presentaciones diferentes) Laxantes y antipropulsivos (no financiado) Paracetamol Ibuprofeno Pomadas cicatrizantes (no financiado) Medicamentos antiácidos (no financiado) …

Relación de productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica • • • Absorbentes de incontinencia urinaria Tiras reactivas de glucosa Apósitos estériles, gasas… Productos de ostomía Bolsas de recogida de orina Sondas vesicales

• Para garantizar la utilización adecuada de los productos sanitarios • Programas de formación • Protocolos y/o pautas de utilización específicos de obligado cumplimiento.

• 2009 -----Decreto 307/2009, 21 julio. • 2010 -----Evaluación y mejora continua. • 2012 ---- Desarrollo de las actuaciones. • 2013 ---- Pendiente Desarrollo normativo a nivel Nacional • 2014 ----- Impulso de la P. Colaborativa • 2015 ---- Registrado en el Consejo de Estado el proyecto de Real Decreto

P. Colaborativa: Objetivos 2014 -2015. Implicación en los cambios de todos los profesionales de la UGC en la estrategia de prescripción. . Nuevos protocolos de seguimiento farmacológico: dolor crónico, tabaquismo. . Estrategia del SSPA sin necesidad de validación expresa por el médico: CAMBIO DE DECRETO.

Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico individualizado en personas con Anticoagulación Oral

Criterios generales de aplicación • En pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales (TAO), tras estabilización de la dosis diaria, y la indicación de la derivación médica para la incorporación del paciente al seguimiento colaborativo. ENFERMERIA ACREDITADA

Marco conceptual • El objetivo del tratamiento con ACO (TAO) Alargar el tiempo de coagulación , hasta un intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico) INR 2 -3 INR 2, 5 -3, 5

• Si el INR es inferior al rango terapéutico El efecto anticoagulante es insuficiente • Si el INR es muy superior al rango terapéutico Existe riesgo aumentado hemorragia

ACO ( cumarínicos) Warfarina (Aldocumar comp) Acenocumarol (Sintrom comp)

Mecanismo de acción • Inhibidores de la síntesis hepática de algunos factores de la coagulación. Acenocumarol Warfarina

Acenocumarol ACO • Más utilizado en España • Absorbido rápidamente en el tracto G-I (tiempo máximo 3 -4 h) • Alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las 2 h. Y la duración máxima de 48 h. • Su unión a las proteínas plasmáticas 99%. • Se metaboliza en el higado y elimina vía renal Warfarina • Tb. Se absorbe rápidamente por vía oral • Alcanza concentraciones plasmáticas máximas entre 1 -9 h. • Su unión a las proteínas plasmáticas 97%. • Se metaboliza en el hígado en el Citocromo P 450 y se elimina vía renal. • Su semivida de eliminación es de 48 h (con grandes variaciones interindividuales)

Inclusión en seguimiento protocolizado • Paciente en tratamiento anticoagulante, en todas las indicaciones autorizadas en uso, con estabilización de la dosis diaria, y que tras autorización del médico referente se remite al profesional de enfermería para seguimiento protocolizado.

Finalización del seguimiento protocolizado Ratio normalizado internacional (INR) > 5 INR< = 1. 5 para rango terapéutico de INR 2 -3 INR <= 2 para rango terapéutico de INR 2. 5 -3. 5 Contraindicaciones de uso de Acenocumarol o Warfarina. Hospitalización Fin del tratamiento Embarazo Cáncer Ulceras gastrointestinales. Intervenciones quirúrgicas Hipertensión grave Inicio de tratamiento con dosis altas de AINES, salicilatos, miconazol, fenilbutazona • Fallecimiento • • •

Algoritmo para personas con tratamiento de anticoagulantes orales con INR entre 2 ‐ 3 CURSO PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA PARA ENFERMERAS. Actividad Formativa Virtual Abierto y Permanente (MOOC) 2014. Protocolo de seguimiento farmacológico individualizado en personas con tratamiento de anticoagulantes orales

Algoritmo para personas con tratamiento de Anticoagulantes Orales con INR entre 2. 5 ‐ 3. 5 1, 8 – 2, 4 1, 1 – 1, 7 valorar heparinización 3, 6 – 3, 9 4 - 4, 9 < 1, 1 CURSO PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA PARA ENFERMERAS. Actividad Formativa Virtual Abierto y Permanente (MOOC) 2014. Protocolo de seguimiento farmacológico individualizado en personas con tratamiento de anticoagulantes orales 9

Márgenes de uso terapéutico • Es España comercializados: Sintrom 1 y 4 mg. Aldocumar 1, 3, 5 y 10 mg. • Se ajustará la dosis según el rango de INR • Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos ptos (ej, 3, 2 o 1, 8) se deja misma dosis y se cita según protocolo. • Derivar al médico responsable si INR no está en rango tras dos cambios sucesivos de DTS. O si INR >5 o INR <= 1, 5 ----para un rango terapéutico de INR 2 -3 ; ó un INR <=2 ---- RT entre 2, 5 -3, 5

Como pauta orientativa: • • • INR 2‐ 3 Fibrilación auricular Tromboembolismo pulmonar Accidente cerebrovascular isquémico IAM Valvulopatías embolígenas INR 2, 5 – 3, 5 • Portadores de prótesis valvulares mecánicas • Tromboembolismo pulmonar en pacientes con síndrome antifosfolípidico.

• Quedan excluidos los pacientes con un rango terapéutico distinto de INR 2 -3 o 2, 5 -3, 5. • Se establecerá un plan terapéutico personalizado del paciente. Valoración capacidades de afrontamiento, conocimiento y destreza en el manejo de su enfermedad. • En cada control se revisará de manera integral el tratamiento del paciente (introducción/suspensión/sustitución de fármacos, ajuste de la posología, interacciones farmacológicas, reacciones adversas y cumplimiento terapéutico) y cambios alimentarios.

TABLA DE AJUSTES DE INR 2 – 3 .

TABLA DEAJUSTES DE ACO PARA INR 2, 5 – 3, 5

Criterios de uso adecuado de medicamento con los que se relaciona • Antes de iniciar un ajuste del esquema posológico • • • Variaciones en el tratamiento farmacológico del paciente El cumplimiento terapéutico La automedicación Uso de suplementos nutricionales y plantas medicinales Cambios de hábitos alimentarios y de la vida diaria.

Preguntas claves (sí – no) • • • ¿Tomó todos los días el TAO? ¿Todos los días de la última semana? ¿Y en los últimos días? ¿Está tomando algún medicamento nuevo? ¿Ha modificado su dieta recientemente? ¿Ha realizado algún protocolo de suspensión del TAO? ¿Ha sangrado? Por dónde? Cuándo? Se ha repetido? ¿Alguna complicación clínica? ¿Ha sido hospitalizado? ¿Sospecha de embarazo?

Aspectos relacionados con la seguridad del paciente • Son medicamentos que se consideran de alto riesgo por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Español (IMSP). • !ojo interacciones farmacológicas!

Aumentan el efecto anticoagulante: • Fármacos que afecten al proceso de la hemostasia: otros anticoagulantes (heparina), antiagregantes, fibrinolíticos. • Fármacos que actúen sobre los factores de coagulación: Danazol, paracetamol (altas dosis), quinidina, hormonas tiroideas, vit E. • Situaciones/Fármacos que alteren el equilibrio vitk /ACO: Disminución absorción y producción vit. K, disminución de la ingesta.

Disminuyen el efecto anticoagulante: • Uso de laxantes, antiácidos de magnesio. (Disminuye la absorción) • Inductores de la síntesis hepática de factores de la coagulación: Estrógenos, raloxifeno, azatioprina y mercaptopurina.

Disminuyen el efecto anticoagulante: • Aumento de la concentración plasmática de los factores de la coagulación: diuréticos • Dieta rica en vit. K , suplementos dietéticos o vitaminínicos o tabaco. • Vitamina C altas dosis.

ALIMENTOS CONTENIDO EN VITAMINA K HOJAS CASTAÑO DE INDIAS MUY ALTO ALGAS MUY ALTO LEGUMBRES SECAS (GARBANZOS, HABICHUELAS ALTO LEGUMBRES FRESCAS (GUISANTES, HABAS) ALTO HIGADO TERNERA Y CERDO ALTO ESPINACAS ALTO COLIFLOR/BROCOLI ALTO TE ALTO REPOLLO MEDIO LECHUGA MEDIO HIGADO DE POLLO MEDIO FRUTOS SECOS MEDIO QUESO MEDIO

ALIMENTOS CONTENIDO EN VITAMINA K HARINA MEDIO CAFÉ Y DESCAFEINADO MEDIO ESPARRAGOS MEDIO TOMATE MEDIO MAIZ MEDIO KIWI MEDIO PLATANO MEDIO

Contraindicaciones: • • • Hipersensibilidad Embarazo (Atraviesa la placenta. Categoría D)‐‐‐‐‐Heparina BPM Falta de cooperación Estados patológicos donde el riesgo de hemorragia es mayor que el beneficio clínico: Diátesis hemorrágica y/o diátesis hemática. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el SNC, oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Ulcera gastroduodenal o hemorragias en tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericardiacos, endocarditis lenta. HTA grave. Lesiones graves de parénquimas hepático y renal. Actividad fibrinolítica aumentada Dosis elevadas de AINES, miconazol (vía gral y gel bucal), fenilbutazona, dosis altas de AAS y otros salicilatos a dosis altas

Pautas generales de actuación I • Mantener dentro de los límites marcados el INR (2 -3) ó (2. 5 3. 5) • Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de 2 puntos, ej: INR 3. 2 o INR 1. 8 mantener misma dosis. • Si el SINTROM es de 1 mg, calcular la dosis en miligramos a la semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal deseada. • Si el INR se desvía por encima o por debajo de 2 a 4 puntos, por ej. : INR 1. 6 o 3, 4, aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores y citar en 7 – 10 días. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual dosis y citar en una semana.

Pautas generales de actuación II • Si el paciente no está en rango tras dos cambios de dosis sucesivos, se derivará a MF. • Como norma general: es más preocupante un INR < 1. 5 que > 4. Ya que el riesgo tromboembólico es más elevado que el hemorrágico. • Si INR >4 y <5 disminuir la DTS un 10 -15 % y control a los 7 -10 días. • Si INR > 5 se derivará a su MF. • En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que están fuera de rango se evalúan a los 7 -10 días

Registro en HSC del paciente • Incluir en problemas activos : “ANTICOAGULADO” • Activación de la casilla “Paciente autorizado para seguimiento protocolizado” • Crear un episodio aislado con el término “ PACIENTE ANTICOAGULADO + NºHª aplicación ACO ). A continuación cada vez que lo atendamos para control TAO crearemos una HSC , en motivo de consulta escribiremos “INR resultado (INR rango)” Ej: ”INR 2, 2 DTS 7 MG/SEM ACENOCUMAROL 1 MG” ACTO ÚNICO-------CONCRETANDO PRÓXIMA VISITA.

Plan de cuidados • DX: 00079‐Incumplimiento de tratamiento R/C complejidad, conocimientos y habilidades relevantes para el régimen propuesto, ideas sobre la salud, influencias culturales NOC: 1601 -Conducta de cumplimiento 1609 -Conducta terapéutica 1802 -Conocimiento de la dieta 1603 -Conducta en búsqueda de la salud NIC: 4410 -Establecimiento de objetivos comunes. 4420 -Acuerdo con el paciente 5602 -Enseñanza: Proceso de enfermedad. 5616 -Enseñanza medicamentos prescritos 4360 -Modificación de conducta

• DX: 00078‐Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos, percepción de gravedad, percepción de barreras, falta de confianza en el régimen o en el personal de cuidados de salud M/P elecciones de la vida diarias ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención, verbalización de la dificultad para realizar una parte del tratamiento, verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el tratamiento en los hábitos diarios. • NOC: 1609 -Conducta terapéutica 1813 -Conocimiento régimen terapéutico 1608 -Control de síntomas 1803 -Conocimiento proceso enfermedad 1808 -Conocimiento de la medicación 0409 -Coagulación sanguínea

NIC: 5602 -Enseñanza: Proceso de enfermedad. 5616 -Enseñanza medicamentos prescritos 4360 -Modificación de conducta 5510 -Educación sanitaria 5240 -Asesoramiento 4420 -Acuerdo con el paciente

• DX: 00126‐Conocimientos deficientes (enfermedad y/o régimen terapéutico) R/C falta de exposición, falta de interés en el aprendizaje M/P verbalización del problema, seguimiento inexacto de instrucciones, realización inadecuada de las pruebas, comportamiento inapropiado o exagerado. NOC: 1808 -Conocimiento medicación 1805 -Conocimiento conducta sanitaria NIC: 5616 -Enseñanza medicamentos prescritos 5620 -Enseñanza: proceso enfermedad 5510 -Educación sanitaria

• DX: Manejo efectivo del régimen terapéutico M/P elección de las actividades adecuadas para alcanzar los objetivos deseados, mantenimiento de los síntomas dentro de los objetivos adecuados. NOC: 1601 -Conducta de cumplimiento NIC: 4410 -Establecimiento de objetivos comunes. 5510 -Educación sanitaria

• DX: 00161‐Disposición para mejorar losa conocimientos M/P manifiesta interés en el aprendizaje, describe experiencias previas relacionadas con el tema y explica sus conocimientos sobre el tema. NOC: 1601 -Conducta de cumplimiento 1609 -Conducta terapéutica: enfermedad o lesión 1802 -Conocimiento dieta 1803 -Conocimiento proceso enfermedad 1808 -Conocimiento medicación 1813 -Conocimiento régimen terapéutico 1902 -Control del riesgo 0900 -Cognición 0907 -Elaboración de la información 1805 -Conocimiento: conductas sanitarias

NIC: 5510 -Educación sanitaria 5520 -Facilitar el aprendizaje 4920 -Comunicación receptiva 5230 -Aumentar el afrontamiento 5240 -Asesoramiento 5250 -Apoyo en toma de decisiones 5440 -Aumentar los sistemas de apoyo 7400 -Guias del sistema sanitario 5606 -Enseñanza: individual 5604 -Enseñanza: grupo

• CASO 1 CASOS PRÁCTICOS -Paciente bajo TAO por FA crónica que acude al control programado y se detecta un valor de INR de 1. 6. DTS 14 mg/sem Acenocumarol. En visitas anteriores el INR estaba en rango. (Rango terapeutico INR 2 -3)El paciente refiere que por hipercolesterolemia se le indicó restricción de grasas y aumento de la dieta vegetariana. -¿ Qué cantidad de ACO le dosificaría y para cuando el siguiente control? -¿ Por qué crees que ha disminuido el INR? -¿ Qué preguntas le harías para ver si ha realizado correctamente el tratamiento? -¿ Qué recomendaciones le darías?

Respuesta Caso 1 • Aumentar la dosis del TAO en un 5 -10 %. Siguiente control a los 7 -10 días. • Ha disminuído el INR por cambios en la alimentación. Ha aumentado la ingesta de alimentos verdes (ricos en vit k) Dada la necesidad terapéutica, se mantiene la indicación dietética pero se sugiere no hacer cambios bruscos • ¿Ha tomado correctamente el sintrom? ¿ Siempre a la misma hora? ¿ Ha olvidado alguna toma? ¿ Ha tomado alguna medicación nueva? ¿Ha cambiado sus hábitos de vida / alimentación? …

• Caso 2 • Paciente que acude a nuestra consulta para control del TAO. Actualmente su dosis habitual es de Aldocumar 22. 5 mg/sem y su rango terapéutico es de 2. 5 -3. 5. Hoy acude a consulta y presenta un INR de 5. -¿ Qué cantidad de ACO le dosificaría y para cuando el siguiente control? -¿ Qué preguntas le harías para ver si ha realizado correctamente el tratamiento?

Respuesta Caso 2 • Al ser INR 5 se deriva al Médico de Familia para que lo dosifique. • ¿Ha tomado correctamente el sintrom? ¿ Siempre a la misma hora? ¿ Ha olvidado alguna toma? ¿ Ha tomado alguna medicación nueva? ¿Ha cambiado sus hábitos de vida / alimentación?