Prepoznavanje in ocenjevanje akutne pooperacijske boleine Vesna Svilenkovi

Prepoznavanje in ocenjevanje akutne pooperacijske bolečine Vesna Svilenković KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok UKC Ljubljana 12/2/2020 1

Prepoznavanje in ocenjevanje APB n n Temeljni pogoj za učinkovito zdravljenje bolečine po operaciji je prepoznavanje in ocenjevanje APB ter merjenje njene intenzitete Ključna vloga medicinske sestre 12/2/2020 2

Ocenjevanje bolečine n “Individualno ovrednotenje posameznikovega doživetja bolečine, ki vključuje občutenje bolečine same, kakor tudi čustveni, fiziološki, zaznavni in vedenjski odgovor na bolečino” (Puntillo, Wilkie, 1991). 12/2/2020 3

Vloga MS pri ocenjevanju APB Kontrola bolečine: § § § Prepoznavanje APB Merjenje jakosti APB Objektivna ocena Pravilna in varna aplikacija učinkovin za lajšanje Prepoznavanje in preprečevanje stranskih učinkov Dokumentiranje 12/2/2020 Zagotavljanje udobja in emocionalnega ugodja: § Nefarmakološki načini lajšanja bolečine § Komunikacija 4

Ocenjevanje bolečine Ob sprejemu. n V rednih presledkih po začetku lajšanja bolečine. n Pri vsakem novem poročanju o bolečini. n V primernih presledkih po farmakološki ali nefarmakološki intervenciji. n 15 -30 min po parenteralni, 60 min po oralni aplikaciji. n 12/2/2020 5

Cilji ocenjevanja APB n n Opredelitev vzroka, lokalizacije, vrsto in trajanje bolečine Določitev jakosti bolečine VAS do 3, VAS do 5 Vpliv bolečine na bolnikovo zmožnost funkcioniranja 12/2/2020 6

Ocenjevanje bolečine po korakih n n n A – ask: redno sprašuj po bolečini, ocenjuj bolečino sistematično, B – believe: verjemi bolniku, C - choose: izberi ustrezno metodo lajšanja bolečine glede na posebnosti bolnika in okoliščine, D – deliver: ukrepi naj bodo pravočasni, logični in koordinirani, E - empower: spodbudite bolnika, da sam nadzira spreminjanje bolečine. 12/2/2020 7

Dejavniki, ki vplivajo na doživljanje bolečine n n n n n Starost Spol Kulturno okolje Razumevanje bolečine Pozornost na bolečino Zaskrbljenost Utrujenost Prejšnje izkušnje Notranja kontrola 12/2/2020 8

BOLEČINSKO VEDENJE n n n n Zunanji videz, drža Načini gibanja, govora Besede, ki jih uporablja, izražanje Mimika, stokanje Držanje za boleči predel Poležavanje Odklanjanje sodelovanja Zapiranje vase Vsa bolečinska obnašanja so resnična 12/2/2020 9

Bolnikovi odzivi na bolečino Besedni odziv Fiziološki odziv fiziološki odziv: sprememba vitalnih znakov, zenice se razširijo, koža je bleda in potna, poveča se potreba telesa po kisiku besedni odziv: sprememba tona in jakosti glasu, hitrost govora, uporaba medmetov Vedenjski odziv vedenjski odziv: pomeni tudi nebesedno izražanje, bolnik se umakne, je brez besed, si drgne, tišči prizadeti del telesa, spremeni mimiko obraza 12/2/2020 10

Objektivna ocena bolečine Subjektivni-nemerljivi kazalci bolečine Objektivni- merljivi pokazatelji bolečine: senzorno-perceptivni fiziološki Bolnikova subjektivna ocena čustveno-motivacijski kognitivni 12/2/2020 11

Metode ocenjevanja bolečine n n Objektivno ocenjevanje s strani druge osebe, ki temelji na patologiji, travmi in značilnostih, združenih z bolečino. Subjektivno ocenjevanje bolečine, ki sloni na izkušnjah vsakega posameznika. 12/2/2020 12

Ocenjevanja jakosti APB n n n Enostavne enodimenzionalne lestvice: za ocenjevanje jakosti bolečine za ocenjevanje učinka lajšanja bolečine z njimi naredimo bolečino vidno 12/2/2020 13

MERJENJE BOLEČINE Verbalna (opisna) lestvica Ni blaga srednja močna zelo Vizualno analogna lestvica najhujša močna Numerična lestvica Ni bolečine 12/2/2020 Srednja bolečina Ni bolečine Najhujša bolečina Lestvica z obrazki Najhujša bolečina 14

Kritične skupine bolnikov n n n Otroci Starostniki Bolniki, ki ne morejo verbalno komunicirati Bolniki s kognitivnimi motnjami Sedirani bolniki Intubirani bolniki 12/2/2020 15

Vedenjski in fiziološki znaki APB n n Izraz obraza (pačenje, zmrdovanje, mrk pogled, stiskanje zob, stiskanje vek in ustnic, gubanje čela, solzenje), Vokalizacija (ječanje, stokanje, vzdihovanje, jok, kričanje), Govorica telesa (motorični nemir, prijemanje za boleč predel telesa, umaknitveni refleks, vzdrževanje določene lege telesa). Pogosti fiziološki znaki bolečine so povišan ali zmanjšan krvni tlak, povišan ali zmanjšan srčni utrip, povišana ali zmanjšana frekvenca dihanja, razširjene zenice, bledica ali rdečica obraza, potenje, slabost 12/2/2020 16

Ocenjevanje bolečine pri starostnikih n Redno ocenjevanje, uporaba standardiziranih orodij, natančna dokumentacija. lestvice za oceno jakosti bolečine: številčne lestvice od 0 do 10 vedenjske lestvice za oceno bolečine n Starostniki s hujšimi kognitivnimi motnjami: n n n n heteroanamneza, poznavanja bolnika, usmerjanje pozornosti na vsako spremembo v vedenju bolnika, prisotnost patologije (npr. kostne metastaze) 12/2/2020 17

Vedenjsko fiziološke lestvice n n n Lestvica NIPS (pri novorojenčkih in dojenčkih do enega leta) FLACC lestvica (za otroke od 2. meseca do 7. leta) Lestvica OBRAZOV - Wong-Bakerjeva lestvica (od tretjega leta naprej) Lestvica PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) Lestvica CPOT (Critical Care Pain Observation Tool) 12/2/2020 18

Lestvica NIPS (Neonatal- Infant Pain Scale) MIMIKA OBRAZA OPIS ŠTEVILO TOČK 0 - sproščen 1 - pačenje Miren, sproščen obraz Napete obrazne mišice, namrščene obrvi, napeta brada, čeljust Tiho, odsotnost joka Tiho oz. blago stokanje, prekinjen jok Glasen jok, naraščajoč, kričeč, neprekinjen Običajen vzorec dihanja Plitvo, nepravilno, hitreje kot običajno, zadrževanje sape Brez mišične otrdelosti oz. togosti, občasni spontani gibi Napete, iztegnjene, togo in/ali hitro iztezanje, krčenje Brez mišične otrdelosti, občasni spontani gibi Napete, iztegnjene, togo in /ali hitro iztezanje, krčenje Tih, miren, spec ali zbujen in umirjen Buden, nemiren, vznemirjen JOK 0 - odsotnost joka 1 - stokanje, cviljenje 2 - glasen jok VZOREC DIHANJA 0 - sproščeno, normalno dihanje 1 - spremenjeno dihanje GIBANJE ROK 0 - sproščene, umirjene 1 - skrčene/iztegnjene GIBANJE NOG 0 - sproščene 1 - skrčene, iztegnjene 12/2/2020 STANJE ČUJEČNOSTI 0 - speč, zbujen - miren 1 - nemiren oz. vznemirjen SKUPNO ŠTEVILO TOČK 19

Lestvica NIPS n n n n Ocena šestih vedenjskih odzivov na bolečino: mimika obraza, jok, gibanje rok in nog, frekvenca dihanja, stanje čuječnosti. Znotraj vsake kategorije obstajata dve oz. tri stopnje. Vsako stanje je ovrednoteno z 0 in 1 točko, le pri joku sta možni 2 točki. Skupni rezultat vseh kategorij je lahko od 0 do 7. KATEGORIJE OCENE NIPS: 0– 2: odsotnost bolečine 3– 4: blaga oz. zmerna bolečina 4– 7: huda bolečina 12/2/2020 20

FLACC lestvica (Face, Legs, Activity, Craying, Consolability) DATUM/URA OBRAZ 1. brez posebnega izraza ali nasmeha 2. občasne grimase ali mrko gledanje, umaknjen, nezainteresiranost 3. pogosto do neprestano drgetanje s čeljusti, tiščanje čeljusti NOGE 1. normalen položaj in sproščenost 2. neudoben, nemiren, napet 3. brcanje, skrčenost AKTIVNOST 1. tiho leži, normalen položaj lahkotno gibanje 2. zvijanje, premikanje naprej in nazaj, napetost 3. obokana drža, togost, sunkovitost JOK 1. brez joka (buden ali spi) 2. stokanje, cviljenje, občasno pritoževanje 3. enakomerno jokanje, kričanje ali ihtenje ODZIVNOST NA TOLAŽBO 1. sproščen 2. občasno zagotavljanje dotikov, objemanja ali pogovarjanja, odklonilen 3. težko tolažljiv SKUPNA OCENA 12/2/2020 21

FLACC lestvica n n n n n Za otroke od drugega do sedmega leta starosti. Opazovanje otrokovega obraza, nog, aktivnosti, joka in odzivnosti na tolažbo. Vsako stanje je ovrednoteno od 0 -2 točki. Skupni rezultat vseh kategorij je lahko od 0 do 10. KATEGORIJE OCENE FLACC: 0: ni bolečine 1 -3: blaga bolečina 4 -6: srednje močna bolečina 7 -10: močna bolečina 12/2/2020 22

PAINAD lestvica (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) 0 1 2 Rezultat Zelo glasno dihanje. Od vokalizacije Normalno neodvisno dihanje Občasno težavno dihanje. Kratke dobe Dolge dobe hiperventilacije. Negativna voklizacija Brez Občasno stokanje in ječanje. Tišji govor z negativnim značajem ali z nestrinjanjem. Obrazni izraz Zmožen smejanja ali Žalosten. Prestrašen. Obrazne grimase. Z nagubanim čelom. brez izraza Govorica telesa Sproščena Napeta. Neenakomerno premikanje. Živčnost. Napet. Stisnjene pesti. Kolena pritegnjena k telesu. Odrivanje ali pritegovanje k sebi. Udarjanje. Utolažljivost Ni potrebe Utolažljivost z glasom ali dotikom. Usmerjanje pozornosti drugam. Utolažljivost ni možna. Pozornosti ni možno speljati drugam. SKUPAJ 12/2/2020 Ponavljajoč klic na pomoč. Glasno stokanje in ječanje. Jok. 23

PAINAD lestvica (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) n n n n Za odrasle paciente s kognitivnimi, vedenjskimi ali komunikacijskimi motnjami, pri pacientih z napredovalo demenco Seznam petih vedenjskih znakov, ki jih opažamo pri pacientih z bolečino (dihanje, nebesedni zvoki, izraz obraza, govorico telesa, utolažljivost). Pacienta je potrebno opazovati najmanj 5 minut preden postavimo oceno. S seštevanjem števila prisotnih znakov dobimo številčno oceno bolečine. Skupna ocena je od 0 do 10. KATEGORIJE OCENE PAINAD: 1 -3: blaga bolečina 4 -6: zmerna bolečina 7 -10: močna bolečina 12/2/2020 24

CPOT lestvica KAZALNIK IZRAZ OBRAZA OCENA OPIS Sproščen, naraven 0 ni opaziti napetosti mišic Napet 1 namrščil čelo, spustil obrvi, Grimase 2 zatiska oči ali krči mišico dvigalko. Spremenjeno obnašanje med izvajanjem posegov npr. solzenje, odpiranje oči. PREMIKI TELESA Ni premikov, normalen položaj 0 Obrambna drža 1 Nemir, vznemirjenost 2 UJEMANJE Z MEHANSKIM VENTILATORJEM (intubirani pacienti) ali GLASOVI (ekstubirani pacienti) Enakomerno predihavanje 0 0 alarmi se ne oglašajo, lahko se predihava Enakomerno predihavanje 0 Enakomerno predihavanje 1 napenjanje, kašelj; alarmi se aktivirajo in Enakomerno predihavanje, , občasno napenjanje 1 spontano ugašajo Neusklajeno predihavanje , 2 neusklajeno predihavanje, blokiranje Neusklajeno predihavanje, blokiranje upiranje ventilaciji 2 ventilacije; alarmi se pogosto oglašajo in vztrajajo. ALI Govori z normalnim tonom ali glasom 0 Vzdihovanje, stokanje 1 Ihtenje, kričanje 2 NAPETOST MIŠIC Sproščene 0 ni opora pri pasivnem premikanju, razgibavanju Napete, trde 1 upor pri pasivnem premikanju, razgibavanju 2 močan upor pri pasivnem premikanju ali jih ni Zelo napete, trde, rigidne 2 moč premakniti CPOT SKUPAJ 8 _____ 12/2/2020 0 sploh se ne premakne (kar nujno ne pomeni odsotnost bolečine) udi so v običajnem položaju 1 previdno premikanje, dotikanje, drgnenje na mestu 1 previdno premikanje, na mestu bolečine, iskanje pozornosti s premikanjem 2 vsedanje v postelji, premiki okončin, 2 vlečenje cevi, vsedanje v postelji, premiki ne spoštuje ukazov, leze iz postelje, klič osebje 25

Navodila za uporabo CPOT n n n Pacienta je potrebno opazovati najmanj 1 minuto preden postavimo oceno. Pacienta opazujemo med izvajanjem postopkov in ocenjujemo spremembe v vedenju v povezavi s pojavom bolečine. Pacienta ocenjujemo pred in po aplikaciji analgetika, da ugotovimo učinkovitost terapije. Pacienta ocenimo trikrat: v mirovanju, ob bolečinskem dražljaju in 20 min. po njem. Upoštevamo opažanja, ki dosegajo najvišjo oceno. Ocenjujemo vse kazalnike bolečine. Napetost mišic ocenimo nazadnje, saj sprememba položaja rok (ko izvajamo pasivno fleksijo in ekstenzijo) lahko povzroči spremembo v obnašanju pacienta. 12/2/2020 26

Priporočila za klinični pristop k oceni in prepoznavanju bolečine Protibolečinski standardi: n interdisciplinarni pristopu k zdravljenju bolečine, n individualiziran pristop za vsakega bolnika, n vprašaj o bolečini na vedno enak način, bolečino ocenjuj sistematično, n verjemi bolniku in svojcem, kadar pripovedujejo o bolečini in o tem kaj jo lajša, n izberi bolniku, družini in okolju primeren način nadzora bolečine, n postopke izvajaj pravočasno na logičen in koordiniran način; n spodbujaj bolnika in družino, omogoči jim, da nadzorujejo bolečino v največji možni meri (JCAHO, 2001). 12/2/2020 27

12/2/2020 Hvala za pozornost 28