Preparazione al tirocinio 1 anno di corso Bioetica
Preparazione al tirocinio (1° anno di corso) Bioetica Etica clinica
Nascita della Bioetica v Alla sua base l’antica questione del “PROGRESSO”
CUORE DEL PROBLEMA v PROGRESSO INFINITO? v EVOLUZIONE REGOLATA? v DA CHI? v IN BASE A QUALI CRITERI? v…
PROGRESSO - 1 v CONCEZIONE DELLA STORIA UNIVERSALE CHE DESIGNA UN PERCORSO CONTINUO E LINEARE NEL QUALE LE CONOSCENZE, LE ACQUISIZIONI E I MEZZI SI ACCUMULANO SENZA SOSTA E CONCORRONO AL MIGLIORAMENTO RITENUTO ILLIMITATO, DELLE CONDIZIONI MATERIALI E MORALI DELLA VITA UMANA
Antigone di Sofocle (442, a. c. ) “… molte ha la vita forme tremende, eppure piu’dell’uomo nulla, vedi è tremendo. Va sul mare canuto nell’umido aspro vento, solcando turgidezze che s’affondano in gorghi sonori. E la suprema fra gli dei, la Terra, d’anno in anno affatica egli d’aratri/sovvertitori e di cavalli preme, tutta sommovendola…Con l’ingegno che supera sempre l’immaginabile, ad ogni arte/vigile, industre, egli si volge al male ora, ora al bene. ”
Van Rensselaer Potter (1969 -70) v Introduce il termine nel linguaggio scientifico Pericolo di una “SCIENZA SENZA COSCIENZA” v BIOETHICS: the science of survival v BIOETHICS: the bridge to the future v v Denuncia dell’ambivalenza del progresso scientifico Migliora qualità della vita v Mette in pericolo ecosistema v Pone nuovi interrogativi v
BIO - ETICA L’umanità ha bisogno urgentemente di una nuova saggezza che fornisca la “CONOSCENZA DI COME USARE LA CONOSCENZA” per la sopravvivenza dell’uomo e per il miglioramento della qualità della vita. Una SCIENZA DELLA SOPRAVVIVENZA dev’essere piu’ che una sola scienza…
…, e perciò propongo il termine “BIOETICA” per evidenziare i due elementi piu’ importanti per raggiungere la nuova saggezza di cui abbiamo disperatamente bisogno: conoscenza biologica e valori umani. (V. R. POTTER)
Bioetica (1969 -1970) v Nuova disciplina? Etica medica v Deontologia v Medicina legale v Quale il suo statuto epistemologico? v Documento di Erice (’ 91) v
Nascita sviluppo Bioetica Hastings center (D. Callahan, W. Gaylin) H. C. Report v 1970: V. R. Potter v 1971: Università di Georgetown (A. Hellegers) Kennedy Institute of Ethics Center for Bioethics v 1969: v W. T. REICHS: ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS (1978 – 1995)
DEFINIZIONE BIOETICA v STUDIO SISTEMATICO DELLE DIMENSIONI MORALI – INCLUSA LA VISIONE MORALE, LE DECISIONI, LA CONDOTTA, LE LINEE GUIDA, ECC. – DELLE SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE, CON L’IMPIEGO DI UNA VARIETA’ DI METODOLOGIE ETICHE IN UNA IMPOSTAZIONE INTERDISCIPLINARE (ENC. of BIOETHICS, 95)
Filoni della bioetica BIOETICA E AMBIENTE: v uomo diventa responsabile della conservazione dell’ecosistema che finora lo aveva protetto v OGM v Inquinamento v Utilizzo bellico armi biologiche e nucleari v BIOETICA E MEDICINA: v Sperimentazione sull’uomo v Uso sociale della medicina v Sviluppo delle tecnologie v Rivoluzione Biologica v Rivoluzione Farmacologica v
Modelli della Bioetica v PERSONALISTA (E. Sgreccia) v UTILITARISTA (P. Singer) v LIBERALE (M. Charlesworth) v CONTRATTUALISTA (T. Engelhardt)
Modelli Bioetica Situazione in Italia v LAICO (M. Mori, S. Maffettone, E. Lecaldano) v Appoccio alle questioni “etsi Deus non daretur” vs v CATTOLICO Viafora) (E. Sgreccia, P. Cattorini, C.
Modelli laico e cattolico v Divergenze sul significato di «PERSONA» v PERSONA = INDIVIDUO? v PERSONA = TUTTI GLI APPARTENENTI ALLA SPECIE UMANA? v QUALI CARATTERISTICHE PER ESSERE CONSIDERATI PERSONA? BASTA LA NATURA UMANA? v DA QUANDO (E FINO A QUANDO) CONSIDERARE L’INDIVIDUO PERSONA?
Interrogativi della Bioetica v Quando si inizia ad essere «PERSONA» ? v Quando si finisce di essere «PERSONA» ?
BIOETICA E MEDICINA Processo di Norimberga (Doctor’s Trial) 1947 v Willobrook State School (1956 -70): sperimentato vaccino antiepatite infettando 7 -800 bambini v Jewish Chronical Hospital (1964): sperimentato vaccino antitumore su 22 anziani infettati con cellule tumorali v Tuskagee Syphilis Study (1932 -72): studiata evoluzione naturale della sifilide su 600 braccianti neri sospeso in base ad una sentenza di una commissione del Department of Health, Education and Welfare v
“…LA SOCIETA’ NON PUO’ PIU’ PERMETTERE CHE L’EQUILIBRIO TRA I DIRITTI INDIVIDUALI E IL PROGRESSO SCIENTIFICO VENGA DETERMINATO UNICAMENTE DALLA COMUNITA’ SCIENTIFICA. ”
Medicina, Scienza, Uomo v Codice di Norimberga (1947) v AMA: v DUDU v DU Dichiarazione di Helsinki (1964 -2008) (1948) genoma umano (UNESCO, ONU, 1998) v CEDU: (1950 -2010) v Convenzione Oviedo (1997) v Carta di Nizza (2000) v Protocollo Strasburgo (2005), ….
Medicina e tecnologie v Negli ultimi decenni enorme sviluppo delle tecnoscienze pone nuovi interrogativi v Concetto di persona (quando inizia a vivere? Quando muore? Visione sostanzialista vs funzionalista) v Fino a quando “prolungare” la vita? v CURE / TRATTAMENTI v ATTI PROPORZIONATI / SPROPORZIONATI / FUTILI v ACCANIMENTO TERAPEUTICO / EUTANASIA
Inizio vita v v v Concetto di «PERSONA» Statuto dell’embrione Cellule staminali PMA Aborto e metodi contraccettivi, contragestativi, abortivi
Fine vita DAT v ACCERTAMENTO MORTE v TRAPIANTO D’ORGANI v
COME CONCILIARE TRA LORO v NECESSITA’ DI SVILUPPO DELLE SCIENZE SPERIMENTALI v RISPETTO DELLA PERSONA v NECESSITA’ DI ESPRIMERE “VALUTAZIONI MORALI”
VALUTAZIONE MORALE Ognuno di noi le esprime quotidianamente v Dietro ad ogni scelta, decisione piccola o grande v È il giudizio rispetto ad una determinata azione v GIUSTA/SBAGLIATA v BUONA/CATTIVA v DA FARSI/DA EVITARE v v Nelle azioni quotidiane spesso è implicita (qualcuno la chiama anche opzione fondamentale)
Finalita’ della Bioetica (Erice, ’ 91) v Analisi razionale dei problemi legati alla biomedicina v Elaborazione di linee etiche siano di orientamento v. Alla condotta personale v. Al diritto v. Alla deontologia v Identificare “soluzioni etiche” e le motivazioni che le sostengono
Bioetica (G. Berlinguer) v DI FONTIERA: v CASI LIMITE v QUOTIDIANA v CASI CONCRETI
CASI ETICI v J. MEYERS (’ 62) v K. A. QUINLAN (’ 75) v BABY DOE (’ 82) v N. CRUZAN (’ 90) v E. ENGLARO (’ 92 ‘ 09) v ….
Principi di Etica clinica v Necessità di “giudizio morale” accomuna tutti gli uomini (domanda è dentro ognuno di noi) v Problema: le risposte possono essere molto diverse v Occorre cercare di trovare il modo di “prendere la migliore decisione possibile, cercando di non prendere quella sbagliata” v Come si può fare?
Protagonisti dell’etica clinica Coloro che I protagonisti non possono v In quella specifica astenersi dal prendere una situazione decisione, senza avere la v Che coinvolge quelle possibilità di astenersi persone v Con quelle specifiche storie, v Anche non decidere è una aspettative, timori e decisione eticamente speranze, … rilevante v Devono “prendere delle decisioni” v v
Principi di Etica clinica v 1978: Belmont Report (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) v 1994: Principles of biomedical ethics, (T. L. Beauchamp, J. F. Childress) v Tentativi di definire regole generali di comportamento per il professionista
Principi di Etica clinica – 1 (T. L. Beauchamp – J. F. Childress) PRINCIPIALISMO v AUTONOMIA (AUTODETERMINAZIONE) v BENEFICIALITA’ v NON MALEFICENZA v GIUSTIZIA
Principi di Etica clinica – 2 (A. R. Jonsen, M. Siegler, S. Toulmin) METODO CASISTICO v INDICAZIONI CLINICHE v PREFERENZE DEL PAZIENTE v CONTESTO v QUALITA’ DELLA VITA
1. Motivazione medica v v v Il primo criterio relativo ad ogni problema etico in medicina clinica è quello relativo alle “INDICAZIONI PRO E CONTRO UN ATTO MEDICO” Sono queste indicazioni che motivano le attività diagnostiche e terapeutiche proprie della medicina moderna Principi di riferimento: Beneficialità/Non maleficenza
1. 1. Motivazione medica Come l’intervento medico può aiutare questa persona? v “Curerò il malato secondo la mia capacità, giammai con la prospettiva di arrecargli danno o ingiustizia” (Giuramento di Ippocrate) v Strettamente collegata a scopi, benefici e rischi della medicina (vedi documento C. N. B, 2001) v “Tendere nelle malattie a due scopi, giovare o non essere di danno (Le epidemie, I, xi) v
1. 2. Motivazione medica v v Nello specifico caso assistenziale gli scopi della medicina sono strettamente legati alle preferenze della persona Tra diverse alternative possibili è necessario richiedere alla persona l’espressione delle proprie preferenze v Quesiti etici Che cosa stiamo cercando di realizzare? v Il risultato previsto vale lo sforzo? v I benefici (per chi? ) giustificano i rischi (per chi? ) v
1. 3. Motivazione medica v “La medicina clinica come scienza dell’incertezza e arte della probabilità” (William OSLER) v Compito centrale del clinico è quello di ridurre questa incertezza utilizzando le proprie capacità per raccogliere i dati e, attraverso il ragionamento clinico, identificare i problemi, scegliere e attuare gli interventi (tra diverse alternative possibili), e valutare i risultati ottenuti
1. 4. Diversi termini Direttive anticipate, Living will, Testamento biologico v Eutanasia attiva-passiva (Eubiosia? ) v Cure, Mezzi, Interventi, Trattamenti (ordinari – straordinari, proporzionati – sproporzionati, futili) v Accanimento – abbandono terapeutico v Appropriatezza delle cure v… v
1. 5. Mezzi ordinari v Speranza di ottenere un ragionevole beneficio (recupero salute, prevenire morte evitabile): Spes salutis v Assenza di impossibilità fisica (o morale) per la loro utilizzazione da parte dell’individuo: Quaedam impossibilitas v Entrambe le condizioni devono essere presenti (Francisco de Vitoria, XVI secolo)
1. 6. Mezzi ordinari v Impossibilità fisica v Impossibilità morale Se presente uno di questi impedimenti il mezzo “ordinario” diviene “straordinario” (Domenico Soto, Domingo Bañez, XVI secolo)
1. 7. Motivazione medica Concetto di “FUTILITA’” v Secondo Oxford English Dictionary (’ 89)“incapace di produrre qualsiasi risultato, che non soddisfa per niente il fine desiderato per difetto intrinseco” v
2. 2 Preferenze del paziente v Occorre chiedersi? la persona è mentalmente capace (e legalmente competente)? ü come (e da chi) viene valutata questa capacità? ü in caso di incapacità si tratta di una perdita temporanea o definitiva? Di quali capacità? ü ci sono uno o piu’ tutori (minore)? ü
2. 3 Preferenze del paziente v presupposti per poter esprimere le preferenze comunicazione veritiera (contenuti in accordo con i fatti) ü completezza delle informazioni fornite ü ü Motivazioni, ü possibili opzioni, rischi e benefici comprensione delle informazioni ü terminologia, stato fisico ed emotivo
2. 4 Preferenze del paziente v possibili “criticità” ü siamo veramente certi che l’ammalato in tutte le situazioni voglia sapere la verità? ü quale ruolo per i familiari (facilitatori – ostacolanti)? ü se la persona non aderisce al piano terapeutico previsto (impostato per il suo “bene”), perché lo fa? ü come gestire il suo possibile rifiuto? ü utilizzo del placebo ü…
3. Qualità di vita tutti gli interventi assistenziali hanno come fine ultimo quello di “migliorare la qualità della vita delle persone assistite” v le indicazioni mediche e le preferenze della persona hanno come riferimento la qualità di vita della persona v Prima della malattia v Attesa con o senza quel determinato trattamento v
3. 1. Qualità di vita quali indicatori per definire la qualità di vita di una persona? v Limitata? Minima? Al di sotto del livello minimo? v da chi vengono stabiliti? Chi può definire se il livello di qualità della mia vita è “migliorato, peggiorato, invariato” dopo quel determinato intervento? v come considerare la “valutazione personale” dell’individuo? v
4. Fattori contestuali v Fanno riferimento ai principi EQUITA’ GIUSTIZIA SOCIALITA’ SUSSIDIARITA’
4. 1. Aspetti contestuali Rispetto delle norme sulla privacy e segreto professionale v Vincoli esterni v v Interessi familiari v Fattori organizzativi v Imposizioni (L. E. A. , iter diagnostico-terapeutici, …) v Consulenza etica?
Principi di Etica clinica P. del “DUPLICE EFFETTO” (derivato da teologia morale) v “E’ lecito commette/omettere un’azione che comporta un effetto negativo se: v AZIONE PERSEGUITA E’ BUONA/NEUTRA v EFFETTO RICERCATO E’ BUONO v ASSENZA DI ALTERNATIVE v EFFETTO BUONO DEVE AVERE UN PESO PROPORZIONALMENTE MAGGIORE v
BIBLIOGRAFIA - 1 v Cattorini, P. , Bioetica: Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici, ed. Masson, Milano, II ed. aggiornata, 2000 v Wojtyla, K. , I fondamenti dell’ordine etico, CSEO Biblioteca, Bologna, 1980 v Lucas, R. , Antropologia e problemi bioetici, Edizioni San Paolo, Cinisello Balsamo (Mi), 2001
BIBLIOGRAFIA - 2 Peroni, A. , Considerazioni sulla fondazione teoretica della professione infermieristica, Medicina e morale, n. 2003/6, pp. 1213 -1231 v Singer, P. , Scritti su una vita etica: le idee che hanno messo in discussione la nostra morale, Gruppo editoriale Il Saggiatore, Milano, 2004 v Sgreccia, E. , Manuale di Bioetica, Vol. I: fondamenti ed etica biomedica, Ed. Vita e Pensiero, Milano, III ed, 1999 v
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