Prenatln ontogeneze normln a abnormln vvoj Spermatogeneze Oogeneze
Prenatální ontogeneze normální a abnormální vývoj
Spermatogeneze, Oogeneze V semenotvorných kanálcích testes, začátek v pubertě (adrenarche), dělící schopnost germinálních buněk je zachována celý život. Pod vlivem LHtestosteronu, a ochranné funkce Sertoliho buněk Čím strarší otec, tím větší riziko pro dítě, protože bylo potřeba více buněčných dělení na vytvoření spermií V kůře vaječníků, fáze množení ukončena již prenatálně (oocyt I. Řádu, fixován v profázi prvního meiotického dělení). Dozrávání (druhé meiotické dělení) je dokončeno pouze pokud se setká vajíčko se spermií). Menarché klimakterium Dozrávání pod vlivem FSH a LH Čím starší matka, tím více času měly nezralé oocyty, aby se setkaly s mutageny z prostředí – větší nebezpečí pro dítě.
Genetické a hormonální určení pohlaví, poruchy Savci mají typ pohlaví Drosophila – ženy jsou homomorfní (XX), muži heteromorfní (XY) Primární pohlaví – žena Y chromozom - heterozom SRY – sex determining region of Y chromosome TDF – testes determining factor MIF – Müllerian inhibiting faktor
Základy genetiky • DNA, RNA • Gen, alela • Genotyp, fenotyp • „nesmrtelné“ zárodečné buňky, somatické buňky
V. V. V. – genotoxicita, embryotoxicita • Genotoxické účinky – látky/procesy, které poškozují přímo DNA (mutace) • Embryotoxické účinky – embryoletalita, teratogenicita, retardace – Exogenní příčiny • Infekční (TORCH, chřipkové viry, hepatitis, parotitis, coxackie. . . ) • Neinfekční (alkohol, drogy, karence vitamínů, chronická podvýživa (především protein-kalorická) – Léky - antiepileptika, steroidní hormony, cytostatika, psychofarmaka, barbituráty) – Chem. Látky - org. rozpouštědla, sloučeniny rtuti, chlorované bifenyly, vit. A, D – Onemocnění matky - diabetes, fenylketonurie, thyreopatie, asthma, oligofrenie – Fyzikální faktory – radiace, dlouhodobá teplota – Mechanické příčiny – amniotické pruhy (zaškrcení končetiny)
V. V. V. – genotoxicita, embryotoxicita – Endogenní příčiny • Ze vzdálené minulosti (genetické – rodinná zátěž) • Z blízké minulosti (ze života rodičů – mutace somatické nebo germinální linie, věk, výživa. . . ) • Z „přítomnosti“ (od splynutí gamet po porod) • Embryotoxické pásmo vs. Klinické pásmo • Kritická perioda (formování orgánu) vs. Senzitivní perioda (citlivost buněk na urč. látku) • Vitamínová clona
Toxoplasma gondii • • • Intracelulární parazit, prvok Až 40% populace promořeno Nákaza ze syrového masa Proniká placentou Ovlivňuje reakce lidí (zpomaluje reakce) • Těžké postižení CNS (mikrocefalie s mozečkovými kalcifikacemi, hydrocefalus, mentální retardace)
Toxoplasmósa
Zarděnky (rubeola) • Nezávažné dětské virové onemocnění • Díky vakcinaci (od roku 1986) jsou vzácné • Nebezpečí pro těhotné ženy (s očkováním se začalo dříve u holčiček – již od 1982), poškození plodu • Poškození CNS, mentální retardace, kardiovaskulárního systému, očí (slepota, mikroftalmie), sluchu • Vznik VVV závislý na čase expozice 1 měsíc těhotenství (50%) > 2 (22%) > 3
CMV, Herpes virus • DNA viry • CMV – 3% žen v populaci infikováno, 0, 5 -1, 5% novorozenců • Růstová retardace, mentální retardace, encefalitida, mikrocefalie, hydrocefalie, slepota, hluchota, anémie • HV • Podobné účinky jako CMV, infekce při porodu od matky jako venerická choroba
Alkohol a FAS • Fetální alkoholový syndrom (1973) • Chronická konzumace alkoholu (abusus) během těhotenství • Nespecifická embryotoxicita alkoholu • Intrauterinní růstová retardace, kraniální malformace, psychomotorická dysfunkce • ARND – alcohol-related neurodevelopmental disorder – lehčí poruchy chování a učení (1/100 narozených
Kouření • Nejvýznamnější preventabilní příčina smrti na světě • Polovina kuřáků zemře na nemoci způsobené kouřením (18000/rok v ČR) • Negativní účinky: vazokonstrikce, aktivace sympatiku, zvýšení viskozity krve, hypoxie, karcinogenní látky v cig. Kouři • Rakovina plic a spolu s alkoholem i rak. hrtanu, jícnu, čípku děložního • Pasivní kouření (second hand, third hand smoking)
Kouření u matek • Není spojováno s velkými malformacemi a defekty • Škodí nikotin + cca 100 karcinogenů v tabákovém kouři (43 prokázaných) + další mutageny, alergeny, toxické látky (celkově 4000 látek) • Porucha krvetvorby plodu, retardace růstu, poruchy chování v postnatálním vývoji • Častější potraty a mimoděložní těhotenství u kuřaček
Drogy (celosvětově ovlivní 4% matek) • LSD – pravděpodobně není teratogenem a nezpůsobuje mutace v nízkých dávkách • Marihuana, PCP – důkazy o teratogenicitě nejsou • Kokain – je teratogenní, vazokonstrikční účinky způsobují hypoxii a poškození CNS • Heroin – vážný teratogen, retardace, embryoletalita, závislost od narození
Léky – thalidomid (contergan) • Lék na zmírnění potíží v časných fázích těhotenství (bolest, nespavost) • V roce 1962 zvýšení amélií a meromélií v Německu • Souvislost s lékem spíše náhodně objevena – neobvyklá patologie • Chybí dlouhé kosti končetin a uši, postiženo cca 12 000 lidí • Dnes dále používán při HIV, lepře
Léky – thalidomid (contergan)
Léky - tetracyklin • Antibiotikum • Ovlivňuje mineralizaci při tvorbě zubů prei postnatálně, může působit i na kosti • Tetracyklinové zuby – šedá až hnědá barva, poruchy dentinu a skloviny
Léky ostatní • Matky berou až 900 různých typů léků, z toho minimálně 19 skupin je teratogenních
Nemoci matky – diabetes mellitus • Poruchy metabolismu cukrů u matky – příčina předčasných porodů a úmrtí novorozenců, riziko VVV 3 x-4 x vyšší • Defekty srdce, skeletu, CNS • Každý porod diabetičky je rizikový • Inzulín není teratogenní
Nemoci matky - fenylketonurie • AR dědičnost • Nedostatek enzymu fenylalanin hydroxylázy (Phe→Tyr) • Vysoká koncentrace Phe v krvi • Brzdí vývoj CNS • Mentální retardace, mikrocefalie, srdeční vady, 62% těhotenství končí potratem • Dieta!!
Vícečetné těhotenství Dizygotní dvojčata – 7 -11/1000 narozených dětí (stoupá s věkem matky) Monozygotní dvojčata – 3 -4/1000; trojčata 1/7600 narozených
Siamská dvojčata
Oplození – splynutí gamet • V ideálním případě probíhá ve vejcovodu • Nidace do 7 dnů ve stádiu blastocysty • Po proniknutí spermie zona pellucida (kapacitace spermie) se žádná jiná spermie nemůže dostat dovnitř (Ca ionty – zformování fertilizační membrány vajíčka) • Dokončí se II. meiotické dělení vajíčka
Těhotenství - gravidita • Průměrně 40 týdnů / 282 dnů / 10 lunárních / 9 kalendářních měsíců od prvního dne poslední menstruace, 269 dní ode dne oplození • Za donošený plod se považuje termín +-14 dnů • Tedy začátek 39. až konec 42. týdne těhotenství • Záleží na dědičných vlastnostech, výživě, hormonálních vlivech matky, počtu předch. porodů, sociální, hygienické, psychické situaci matky
Embryonální vývoj (zárodek) – do 3. měsíce • Blastocysta – trofoblast (obaly), embryoblast (zárodek) • Ektoderm, mesoderm, entoderm • Chorda, neuralní trubice, somity (dermatom, sklerotom, dermomyotom) • Již kolem 10. dne – oddělení germinální linie buněk • Konec 3 týdne začíná vývoj jednotlivých orgánů - nejdříve mozek, oči, srdce • Ontogeneze = zkrácená fylogeneze • Na konci embryonálního období – velikost těla = 9 cm
Základní morfogenetické procesy • Proliferace – dělení buněk, materiál pro růst tkání. Nejvíce během rýhování vajíčka a organogeneze • Distribuce (migrace) – přesuny buněk v rámci embrya • Integrace – spojování buněk ve vyšší celky pomocí mezibuněčných kontaktů • Redukce (řízená buněčná smrt, apoptóza) – poměrně používaná procedura během rané ontogeneze
Zakládání orgánových soustav a jejich citlivost k teratogenezi
Teratogeneze • • Vrozené Vývojové Vady Vrozený ≠ Dědičný Člověk – nejvyšší prenatální extinkci Většina postižených/poškozených/abnormálně se vyvíjejících embryí nepřežívá
Teratogeneze
Teratogeneze • 20 -30 jedinců poškozeno na 1000 živě narozených • Dalších 60 -70 dále detekováno v raném dětství • Drobné anomálie 14%, střední a těžké 0, 8% živě narozených dětí
Placenta (hormony - choriový gonadotropin, lidský plac. laktogen) Matka → dítě • Oxygen • Glucose • Amino acids • Lipids, fatty acids and glycerol • Vitamins • Ions; Na, Cl, Ca, Fe • Alcohol, nicotine + other drugs • Viruses • Antibodies Dítě → matka • Carbon dioxide • Urea • Other waste products • AFP – alfa feto-protein
Fetální vývoj (plod) – od 4. měíce do porodu • IV. měsíc – 16 cm – kůže • VIII. měsíc – 40 cm – kůže plodu překryta lanugem je hladší, má růžovou (prim. ochlupení), první barvu, zrychlení pohybů pohyby • IX. měsíc – 45 cm – • V. měsíc – 25 cm – vytvořeny nehty, bez vypadávání lanuga, tlukot volných okrajů srdce slyšitelný • X. měsíc – plod dosahuje • VI. měsíc – 30 cm – kůže konečné délky 50 cm, a červená, vrásčitá, bez váhy 3, 5 kg. Vlasy na tuku hlavě, nehty přečnívají • VII. měsíc – 35 cm – rohovatění kůže na povrchu
Porod • Fáze otevírací: děložní stahy (kontrakce), končí otevřením děložního hrdla. U primipar (prvorodiček) delší (12 h), multipara < 8 hod. Síla kontrakcí ovlivňována především oxytocinem. Prasknou blány plodového vaku, odteče plod. voda • Fáze vypuzovací: rozevření branky děložní → dokončení porodního kanálu (děl. hrdlo, pochva), působí stahy a břišní lis (bránice+svaly břicha), délka do 2 hod. • Fáze lůžková: od vypuzení plodu, porozením placenty a plod. obalů. Odloučení placenty od stěny dělohy. Nejdříve oxytocin, později i břišní lis (vypuzení). • (fáze poporodní): povolují kontrakce dělohy, „autotransfuze“ krve z dělohy matce, nebezpečí krvácení • ~ 1, 16% dvojčat, 0, 0001% trojčat v naší populaci
Porod
Komplikace porodu • V ČR se narodí ročně cca 120 000 živě narozených dětí (2008 – 119 570; 2009 – 118 348) • Potraty celkově (2009) – 40 528, z toho 24 636 umělé ukončení těhotenství • Umělé ukončení viz zákon ČNR 66/1986 Sb. a vyhláška MZd 75/1986 Sb. Do 12. týdne těhotenství, v případě zdravotních komplikací i déle (24. týden)
Živě narození a zemřelí v ČR
Příčiny předčasných porodů • Matka: chronická onemocnění ledvin, srdeční vady, endokrinní poruchy, infekční onemocnění, onemocnění dělohy a placenty, předcházející umělá přerušení těhotenství, kouření, drogy, alkohol • Dítě: vícečetné těhotenství, známé VVV, infekce plodu
Komplikace porodu • Protrahovaný porod – pokud postupuje neustále dále a neustrne v jedné fázi – nevadí. Jinak nebezpečí hypoxie (silné kontrakce, stres, funkční nedostatečnost placenty) • Hypoxie – časný asfyktický syndrom (cyanóza, dušnost, bradypnoe, apnoe; centrální nebo periferní příčina) • Porodní poranění
Porodní poranění • především mechanicky, za použití porodních kleští, u komplikovaných a dlouhotrvajících porodů. Velký tlak zejména na hlavičku. • Porodní nádor – měkké tkáně (hlavička, genitál) • Kefalhematom, hemangiom – krevní výron pod okostici nebo nad ní
Porodní poranění • Poranění kostí – může postihnout všechny kosti. Nejčastěji zlomenina klíční kosti • Poranění nervů – nadměrná tah či tlak, zhmoždění nebo přetržení nervové tkáně, nejčastější na horních končetinách (horní, dolní typ obrny) • Poranění mozku a míchy – nejvážnější. Nemusí být způsobeny jen mechanicky, ale také hypoxií, acidózou
Skóre podle Apgarové (1. , 5. , 10. minutu po porodu) Tepová frekvence 0 žádná 1 <100/min 2 >100/min nepravidelné, pomalé, pravidelné, případně s případně lapání po křikem dechu Dýchání nedýchá Svalový tonus těžká hypotonie, extenze končetin snížený tonus, ale určitý stupeň flexe končetin přítomen normální tonus, flexe končetin a aktivní pohyb Barva kůže bledá modrá růžová Reakce na podráždění (odsávání z nosu a úst) žádná chabá, grimasa obranný pohyb, případně křik
Prenatální vyšetření • Choriocentéza – 9 -10. týden, buňky z choriových klků, chromozmální aberace, X-vázané vady, metabolické, vady neur. trubice (AFP) riziko potratu 2. 5 -5% • Amniocentéza – 16 -18. týden, odběr tekutiny, riziko 0, 5% • Fetoskopie – 16 -17. týden, transkutánně, morfologické anomálie, odběr krve, lze i transfuze plodu, riziko 5% • Placentocentéza/Kordocentéza – po 20. týdnu, pokud se nepovedla/nestihla chorio- nebo amniocentéza, riziko 5% • Sonografie – neinvazivní, ultrazvuk, od 1. trimestru, anat. deformace a vývoj vnitřních orgánů, sledování růstu
Prenatální vyšetření chorion Týdny těhotenství 10. Biopsie choriových klků (CVS) 11. 12. 13. plod 14. Amniocentéza 15. 16. 17. 18. 19. amnion Kordocentéza 20. 21. pupečník 22. Závěr prenatálních vyšetření 23. 24.
Choriové klky
Biopsie choriových klků Transabdominální odběr Transvaginální (transcervikální) odběr od 11. týdne těhotenství
Biopsie choriových klků tkáň choriových klků prohlídka pod stereomikroskopem
Ultrazvukové vyšetření Provádíme plošně všem těhotným ženám.
Ultrazvukový záznam
Nuchální translucence normální zvýšená Možnost postižení plodu Downovým syndromem
Amniocentéza zpravidla od 15 - 16. týdne těhotenství
Amniocentéza Odebíráme cca 20 ml plodové vody – po centrifugaci buňky kultivujeme a plodovou vodu použijeme k biochemické analýze.
Kordocentéza • Percutaneous umbilical blood sampling. • Odběr fetální krve z placentálního úponu vena umbilicalis provádíme od 20. týdne těhotenství
Kordocentéza
Biochemický test • Vyšetření biochemických markerů • AFP – alfa-fetoprotein • h. CG – choriogonadotropin • u. E 3 – nekonjugovaný estriol • PAPP – pregnancy associated plasmatic protein • Inhibin A • V současnosti se používají různé kombinace markerů. (triple test, quadruple test) • Odchylky koncentrace upozorňují na možné (ne však jisté) postižení plodu.
Prenatální vyšetření 12. -20. týden Ultrazvuk ZÁVĚR PRENATÁLNÍCH VYŠETŘENÍ Biochemický test v 16. týdnu AFP, h. CG, E 3, PAPP Kordocentéza Amniocentéza Biopsie choriových klků 11. 16. 20. 24. Těhotenství (týdny)
Ke všem prenatálním odběrům musí těhotná žena podepsat informovaný souhlas
Změny dítěte po porodu • • • Dýchání - spuštění Fetální oběh → normální oběh Změny hematokritu (nov. žloutenka) Spouští se činnost trávicí soustavy Kolonizace těla baktériemi
Fetální oběh
- Slides: 58