PREMATRE BEBEK BESLENMES Dr Hlya YARDIMCI Yenidoanda gruplama

PREMATÜRE BEBEK BESLENMESİ Dr. Hülya YARDIMCI

Yenidoğanda gruplama • Gestasyonel yaşa göre; 38 -40 hafta Normal (miadında) > 42 hafta postmatür (genellikle obez anneler) ≥ 37 hafta PREMATÜRE

Prematüre sınıflaması • 24 -31 hafta • 32 -36 hafta • 36 -37 hafta ileri orta Sınırada PREMATÜRE Süresine göre

• AGA (Appropriate for Gestational Age) Gebelik süresine göre gelişimi normal bebekler Doğum Ağırlığı: Normal ( 10 -90. persentil/ 3200 g) • SGA (Small for Gestational Age) Gebelik süresine göre düşük doğum ağırlıklı bebekler Doğum ağırlığı: Düşük doğum ağırlığı: <10. persentil/ intrauterin malnutrisyon • LGA (Large for Gestational Age) Gebelik süresince büyük bebekler. Miadında ve 41. haftadan sonra doğarlar. Doğum ağırlığı: >4000 g/>90. persentil

• Doğum ağırlığına göre; 2500 gramın altında olanlar; Düşük doğum ağırlıklı bebek (LBW) 1500 gramın altında olanlar; Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler (VLBW)

TNSA-2008 raporunda Anne Yaş <20 20 -34 35 -49 Eğitim yok İlkokul-1. kademe İlkokul-2. kademe Lise ve üzeri <2500 g >2500 g 12. 7 10. 5 14. 3 87. 3 89. 5 85. 7 18. 3 10. 9 6. 6 8. 9 81. 7 89. 1 93. 4 91. 1 Türkiye’ de prematürelik oranı LBW oranı %20 -28 %7 -11

PREMATÜRE DOĞUM NEDENLERİ 1. Maternal nedenler Malnutrisyon Uterus anomalileri Anne yaşı (< 16 , >35) Kronik hastalık olması Sık doğum, çoğul gebelik Enfeksiyon, travmalar Preeklemsi ( hipertansiyon, proteinüri, ödem) Önceki doğumlarda prematüre doğum öyküsü Hidroamnioz

2. Fetal nedenler Malformasyonlar Çevresel faktörler erken membran rüptürü Amnion sıvısının fazla olması Sigara, alkol Ağır/ aşırı fiziksel aktivite Sosyoekonomik düzeyin düşük olması

PREMATÜRELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ • • • Başın gövdeye oranı daha büyüktür Hipotoniktir Göğüs duvarı yumuşak, karın duvarı gergin Geniş fontonel İnce, jelatinöz cilt Yetersiz deri altı yağ dokusu Geniş vücut yüzeyi ( fazla ısı kaybı) Ödem Gelişmemiş genital organlar

PREMATÜRELERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERi • Kulak kıkırdak yapısı yumuşak, kıvrım sayısı az • Pigmentasyon gelişmemiş • Ayak tabanının enine çizgileri ve bunların arasındaki çukurluklar gelişmemiş • Kalp atışları hafif, yumuşak ve cansız • Solunum kasları gelişmemiş • Uykuya meyil • Zayıf emme refleksi

PREMATÜRELERİN SAĞLIK SORUNLARI • Hyalin membran hastalığı: AC’ lerde sürfaktan salınımı yetersizdir. DA 1500 gramdan az olanlarda risk yüksektir. • Periyodik solunum ( solunum yetersizliği) 10 -15 dk ara ile 6 -7 sn solunum durur (APNE) Prematürelerin %30 -40 ında görülebilir Aspirasyon riski nedeni ile hemen oral beslenmeye geçilemez.

• Hiperbilüribinemi (sarılık) Prematürelerde 5 -7. günlerde, yenidoğanda ise 3. günden sonra bilurubin düzeyleri yükselir ve fizyolojik sarılık görülür. Bilurubin düzeyi 15 gün içinde normale döner. Nedenleri: glikoüroniltransferaz enziminin düşük olması, Barsak florasının yeterince gelişmemiş olması Fetal eritrositlerin yaşam süresinin az olması Enterohepatik dolaşım yetersizliği

• Isı regülasyonundaki bozukluklar Prematürelerde kahverengi yağ dokusunun az olması ısı regülasyonunu güçleştirir. Vücut yüzeyinin geniş olması, cilt yolu ile ısı kaybını artırır. Uygun vücut ısısını ayarlamak için kuvözde tutulmaları gerekir.

• Hipoglisemi yeni doğanda %1 -3, prematürelerde %5 -15 sıklıkta görülür. Kan glikoz düzeyinin yeni doğanda 40 mg/d, prematürelerde 20 mg 7 d. L nin altında olması risk oluşturmaktadır.

• Nekrotizan Enterokolit (NEK) NEK majör risk faktörleri, prematürelik (< 1250 g), enteral beslenme , barsaklardaki bakteri kolonizasyonudur. Barsaklarda nekroz, CHO malabsorbsiyonu, düşük gastrointestinal motilite nedeni ile barsaklarda sindirilemeyen CHO birikimi artar. Sindirilemeyen CHO’ lar barsak bakterileri tarafından kısa zincirli yağ asitlerine( asetik, butirik, propiyonik asit) dönüştürülür.

NEK barsaklarda artan SCFA barsakların Ph sının düşmesine ve lokal bakteri düzeyinin artmasına barsak hasarının artmasına neden olur

NEK tedavisinde; • oral beslenme 2 hafta için kesilir ve parenteral beslenmeye geçilir. TPN komplikasyonları olarak; kısa barsak sendromu, enfeksiyon, metabolik asidoz gelişebilir.

• Bronkopulmoner Displazi (BDP) • VLBW bebeklerde, solunum sistemini tutar. BPD derecesine göre , büyüme- gelişme geriliği oluşur. Artmış CO 2 tüketimi Aşırı enerji yüklemesi Metabolik asidoz Zayıf solunu m

• Prematüre Retinopatisi ( retina hücreleri ara bağlantılarında artma , normal damar oluşumunda aksama) Oksijen tedavisi sırasında arteriyal kanda O 2 nin parsiyel basıncı ile oluşan retina hasarı ile ilişkilidir.

• Retina vaskülarizasyonunda insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-I) önemli rol oynar. IGF-I in düşmesi prematüre retinopatisinin oluşmasında etkili olur. • Erkek bebeklerde kız bebeklere oranla serum IGF-I düzeyleri daha düşüktür. Beslenme sonrasında kan IGF-I düzeyinde artış olur. Bu nedenle erken beslenmeye başlanması önem taşır.

PREMATÜRE BEBEKLERDE BESLENME SORUNLARI • • Zayıf emme-yutma Küçük gastrik kapasite: yüksek enerji ihtiyacı Aspirasyona yol açan zayıf gaz refleksleri Gastroözafagial reflü Azalmış enzim ve safra salınımı Azalmış emilim Parenteral beslenme ile oluşan azalmış kolon hareketleri, zayıflamış GİS hormon yanıtları

Bakım Amaçları • Enfeksiyonlardan koruma, termoregülasyon sağlama, beslenme (mama mutfağının sterilizasyon ve temizliği çok önemlidir) Metabolik yük eklemeden 15 -20 g/kg/gün büyümeyi sağlamak için verilir. (yeni doğanda 30 g/ gün böbrek solüt yükü düşük olması gerektiği için)

Prematüre Anne Sütü • Enerji, yağ, protein ve Na yoğunluğu daha yüksek • Laktoz, Ca, P yoğunluğu daha düşüktür. * Disakkaridaz yetersizliği şiddetlidir. Annelerin anne sütü kendi bebekleri için doğduğu aya uygun olarak enerji ve besin öğeleri içerir).

Preterm-Term Anne Sütü bileşimleri Besin ögesi Birim Olgun AS Prematüre AS Enerji kkal/100 ml 69. 0 71. 00 Protein g/100 ml 1. 30 1. 00 Yağ g/100 ml 4. 10 4. 20 CHO g/100 ml 7. 20 5. 60 Na mmol/100 ml 0. 65 1. 08 Ca mmol/100 ml 0. 85 1. 45 P mmol/100 ml 0. 48 Fe mmol/100 ml 1. 25 1. 72 Zn mmol/100 ml 4. 59 6. 93

Zenginleştirilmiş Anne Sütü (Human milk fortifiers) • Prematüre annenin sütünü zenginleştirmek için kullanılabile ticari bileşimler 1 g/100 ml şeklinde başlanır ve 3 g’a kadar çıkarılır. Bu şekilde zenginleştirici kullanımı ile hem AS nün üstünlüklerinden yararlanılır, hem de prematürenin besin, enerji, mineral gereksinimleri karşılanır.

Prematüre Formülleri • Enerji 120 -150 kcal/kg/gün • CHO: Laktoz ve maltodekstrin Glikoz polimerleri; Kalsiyumun emilimini artırır. Osmolariteyi düşürür. İyi tolerans sağlar.

Prematüre Mamaları • Ağırlık <2500 g Prematil Nenatal SMA 26 LBW Smilac specialcare Pre. NAN Neosure Humana 0 Farley’s premcare >2500 g Preaptamil Nutrilon 1 NAN SMA 26 Smilac 1 Prehumana Farley’s first milk