Prehrana i uloga probiotika u prevenciji i lijeenju

Prehrana i uloga probiotika u prevenciji i liječenju C. difficile infekcije Ana Barišić , dr. med. Centar za kliničku prehranu Klinički bolnički centar Zagreb

Agenda ▹ Prehrana bolesnika s C. difficile infekcijom ▹ Probiotici u liječenju C. difficile ▹ Primarna prevencija C. difficile ▹ Fekalna transplantacija

Kako hraniti bolesnike s C. difficile proljevom ▹ Strah od ishemije? ▹ Strah od toksičnog megakolona? ▹ Strah od pogoršanja proljeva?

Enteralna prehrana u C. difficile infekciji ▹ Potiče brže cijeljenje enterocita i očuvanje integriteta sluznice ▹ Potiče enzimsku aktivnost ▹ Smanjuje bakterijsku translokaciju ▹ Poboljšanje absorpcije nutrijenata ▹ Ne pogoršava sekretorni proljev

Preporuke za prehranu u Cl. difficile ▹ Oralna rehidracija 25 -40 ml/kg ▹ Prvih 24 do 72 sata – bistra tekućina na usta (čaj, bistra juha) ▹ Oralna ili enteralna prehrana kod bolesnika s normalnom crijevnom funkcijom ▹ Prehrana bogata topivim vlaknima ▹ Parenteralna prehrana-iznimno, u bolesnika sa zatajenjem crijevne funkcije (toksični megakolon, ileus, perforacija)

Arteficijelna prehrana kao rizični čimbenik za C. difficile ▹ Elementarne formule korištene kod hranjenja u jejunum- supresija bakteriostatke želučane i pankreatobilijarne sekrecije, smanjenjenje motiliteta ▹ Elementarne dijete dobar medij za C. difficile organizme ▹ Ne sadrže vlakna i škrob koji su fermentabilna hrana za crijevnu mikrobiotu Enteral feeding without pancreatic stimulation. Kaushik N, Pancreas. 2005 Nov; 31(4): 353 -9 Elemental diet modulates the growth of Clostridium difficile in the gut flora. [Iizuka M 1 Aliment Pharmacol Ther. 2004]

Agenda ▹ Prehrana bolesnika s C. difficile infekcijom ▹ Probiotici u liječenju C. difficile ▹ Primarna prevencija C. difficile ▹ Fekalna transplantacija

Razvoj probiotika Pojam “probiotik” 1965. Metchnikoff 1908. Minoru Shirota Lactobacillus casei shirota 1930.

Probiotici ▹ “Probiotici su živi mikroorganizmi koji, dani u dovoljnoj količini, dovode do povoljnog učinka u domaćina” WHO (FAO/WHO, 2001); Hill et al. , 2014, Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 11: 506 -514. ▹ “Živi mikrobni suplementi hrane koji mogu imati povoljne učinke na domaćina tako što poboljšavaju intestinalnu mikrobnu ravnotežu” Gibson and Roberfroid, 1995, Journal of Nutrition 125: 1401 -1412.

Djelovanje probiotika Utjecaj na rast i preživljenje bakterija unutar crijeva Poboljšanje funkcije sluzničke barijere i sluzničkog imunološkog sustava Utjecaj na sustavni imunološki odgovor

Jesu li svi probiotici isti?

Karakteristike učinkovitog probiotika ▹ Sposobnost da prežive prolazak kroz probavni sustav ▹ Sposobnost da se pričvrste na crijevni epitel i koloniziraju ga ▹ Sposobnost da iskoriste nutrijente i supstrate iz normalne dijete ▹ Nisu patogeni ni toksični ▹ Postižu korisne učinke na domaćina ▹ Produkcija antimikrobnih supstanci ▹ Modulacija imunološkog odgovora ▹ Utjecaj na metabolizam

Najčešće korišteni probiotici ▹ Lactobacillus species L. acidophius L. plantarum L. casei subspecies rhamnosus L. brevi ▹ Bifidobaterium species B. adolescentis B. bifidum B. longum B. infantis B. breve ▹ Escherichia coli ▹ Streptococcus ▹ Saccharomyces boulardi

Proljev Akutna infekcija Proljev udružen s C. difficile Eradikacija H. pylori Ulcerozni kolitis Crohnova bolest ”pouchitis” Intolerancija laktoze Konstipacija

Probiotici i C. difficile ▹ Promjene u sastavu mikrobiote u C. difficile infekciji ▹ Probiotici - modifikacija mikrobiote i ponovna uspostava normalne mikrobiote?

Probiotici kao konkomitanatna terapija aktivne C. difficile infekcije ▹ nedovoljno dokaza o učinkovitosti probiotika kao konkomitantne terapije s antibioticima u aktivnoj C. difficile ▹ mali broj studija

▹ probiotici u C. difficile infekciji zajedno s antibioticima (vankomicin ili metronidazol) ▹ 4 studije ▹ 1 studija - Mc. Farland 1994 - S. boulardii- manje rekurentnih proljeva u odnosu na placebo

Uloga probiotika u primarnoj prevenciji C. difficile ▹ Meta analiza 26 RCT ▹ 7957 pacijenta ▹ signifikantno smanjenje rizika za razvoj CDAD (“Cl. difficile associated diarrhea”) ▹ Hospitalizirani i nehospitalizirani pacijenti ▹ Lactobacillus, Saccharomyces ▹ Redukcija rizika za razvoj CDAD 59. 5% (odrasli) 65. 9% (djeca)

Uloga probiotika u primarnoj prevenciji C. difficile ▹ Heterogenost studija ▹ Različiti probiotički sojevi u studijama ▹ različita duljina trajanja terapije ▹ Mali uzorci pacijenata ▹ Uključni kriteriji- definiranje “high-risk” pacijenata ▹ Duljina “follow-up”

Uloga probiotika u primarnoj prevenciji C. difficile- potencijalni štetni učinci

Uloga probiotika u primarnoj prevenciji C. difficile ▹ ▹ Nedovoljno dokaza da bi se preporučilo korištenje probiotika u primarnoj prevenciji C. difficile izvan kliničkih istraživanja

Review “WGO”

Agenda ▹ Prehrana bolesnika s C. difficile infekcijom ▹ Probiotici u liječenju C. difficile ▹ Primarna prevencija C. difficile ▹ Fekalna transplantacija

Fekalna transplantacija (FMT) 4. stoljeće Kina “žuta juha” za trovanje hranom i teške proljeve 17. Stoljeće Veterina 1958. Prvi prikazi slučajeva fekalne transplantacije 1983. Prvi slučaj fekalne transplantacije za refraktornu CDI Danas Smjernice za refraktornu CDI

Karakteristike mikrobiote u bolesnika s refrakternim CD • Gubitak mikrobne raznolikosti • Manja zastupljenost sojeva Bacteroidates i Firmicutes • Veća zastupljenosti Proteobacteria FMT normalizira mikrobnu raznolikost i strukturu mikrobiote • Normalizacija unutar 24 sata od FMT

FMT u refrakternom CD ▹ Pregledni rad Li i sur. 2016 ▹ 18 kohorti i serija slučajeva ▹ 611 pacijenata ▹ Izlječenje 91. 2% (95% CI 86. 7 -94. 8%) ▹ recidiv 5. 5% (95% CI 2. 2 -10. 3%)

Povećanje raznolikosti fekalne mikrobiote nakon fekalne transplantacije

Zaključak ▹ Modulacija mikrobiotom zanimljiv koncept u liječenju i prevenciji C. difficile ▹ Probiotici u primarnoj prevenciji C. difficile infekcije mogu imati ulogu, ali potrebni dodatni dokazi kako bi se preporučila njihova primjena ▹ Fekalna transplantacija – promišljati u slučaju refraktorne C. difficile infekcije