Preeclampsia Eclampsia Sndrome de HELLP Dr Jose Luis

Preeclampsia- Eclampsia. Síndrome de HELLP Dr. Jose Luis Soriano. Bru. Servicio de Anestesia Reanimaciony Terapeuticadel Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR. 14 de Febrero de 2006 1

CLASIFICACIÓN HTAФ • HTA Arterial gravidica (PAS ≥ 140, PAD ≥ 90). • Preeclampsia. – Moderada. – Severa. – HELLP. Hemolysis, Elevated Liver encimes, Low Patellets. • Eclampsia. • HTA cronica previa a Ф. • HTA cronica con Pre/eclampsia sobreimpuesta. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 2

Definicion Preeclampsia • • • > 20 sems Ф. Incidencia 8% Ф. HTA (PAS ≥ 140, PAD ≥ 90). Proteinuria ≥ 300 mg en orina 24 h o ++. – Edemas de aparicion brusca ( ↑ Peso). – ↑ Uricemia. – ↑ ASAT (GPT). – ↓ Plaquetas (<150 x 109 / L). SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 3

Preeclampsia. Grave • PAS ≥ 160, PAD ≥ 110 o asociada a… • Dolor epigastrico. • Nauseas vomitos. • Cefalea persistente. • Hiperreflexia. • Trst. visuales/SNC. • EAP / Cianosis • Proteinuria ≥ 3. 5 g/d o +++. • Oliguria. • Hemolisis. • ASAT x 3. • Trombocitopenia <100 x 103. • Compromiso fetal. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 4

Definicion de Eclampsia • Convulsiones y/o coma. – Sin enfermedad SNC coincidente. • Embarazo o puerperio. • Criterios de preeclapsia. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 5

Factores de Riesgo PE/E • • • Preeclampsia previa. HTA sistolica durante el inicio del Ф. Historia previa de hipetension cronica. Historia familiar de preeclampsia. Enfermedad vascular / endotelial. – Enfermedad renal cronica. – Lupus eritematoso sistemico. – Deficit de proteina S. – Resistencia a la proteina C activada. – Anticuerpos anticardiolipina circulantes. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 6

Factores de Riesgo. Obstetrico PE/E • • • NULIPARIDAD 5% a 0. 3% siguientes Ф. Raza afro americana. Inseminación con donante. Co-sanguineidad y ↑↑ compatibilidad HLA. Edad > 40 años. No fumadora. Obesidad. ↑ Masa trofoblastica (Ф multiple, mola…) Diabetes. Eritroblastosis fetal. Polihidramios anomalias cromosomicas, malf fetales. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 7

Fisiopatologia Placentación anómala ↓RESISTENCIA ↑FLUJO ↑RESISTENCIA ↓FLUJO perfusión placentaria Lesión endotelial difusa SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 8

Fisiopatologia Lesión endotelial difusa: desequilibrio en la producción: ↑ TXA 2 ↓ Prostaciclina l Vasodilatación l Vasoconstricción l Anti-agreganteplaquetario l Actividad uterina Ø Aumento de la permeabilidad capilar Ø Alteración en la producción de NO El NO en el embarazo contribuye: • Vasodilatación • Afinidad del endotelio por las plaquetas SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 9

Trombofilia ↑ 5 HT 1 ↑ 5 HT 2 Prostaciclina. NO Vasoconstricción ↑ Perf Placentaria ↓ Perf Placentaria SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 10

Fisiopatologia Anomalia Vascular Anomalia Inmunitaria Trombofilia ISQUEMIA PLACENTARIA MICROANGIOPATIA Coagulacion Intravascular ↓ Produccion Vasodilatadores ↑ Permeabilidad Capilar SINDROME INFLAMATORIO REACTIVO SIRS GRAVE SEPTICO O TRAUMATICO Lesiones viscerales Riñon SNC Higado. Placenta Hipertension Arterial Reducción Volemia Edemas EAP SUFRIMIENTO FETAL SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 11

• • • Manifestaciones Clínicas. HTA (↑ RVS). ↓ Volumen Sanguineo. ↓ Presion oncotica Ф, ↓↓ en preeclampsia. Hipercoagulabilidad, activación plaquetaria. ↓Filtración glomerular , isquemia renal IRA. – Proteinuria, hiperuricemia, oliguria. – Endoteliosis glomerular Patonogmonica, • Supresion del eje renina-angiotensina-aldosterona. • ↑Transaminasas, Epigastralgia OMNIOSO, ruptura hepatica mortalidad 80%. • EAP. ↑ Edema vias respiratorias superiores. • SNC; cefalea, alts visuales, SARTD hiperexcitabilidad, ↑reflexia. CONSORCIO HOSPITAL GENERAL 12 • Convulsiones ECLAMPSIA. Hasta 10 dias despues UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Complicaciones Maternas y Fetales. Ф Mortalidad materna: 0, 4 -11% ©Mortalidad perinatal 20 -30%. Ф Hemorragia intracraneal. Ф EAP. Ф Hemorragiapostparto. Ф Fallo renal. ©Prematuridad. ©Hipoxia fetal crónica: RCIU. ©Hemorragia intracraneal. ©Oligoamnios. Ф CID. ©Aspiración de meconio. Ф Rotura hepática. Ф Hematomasubcapsular hepático. Ф DPP. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 13

• Monitorización. • Laboratorio. – Recuento. – Plaquetas. – Coagulación D. D. – Electrolitos. – Urea, creat. – GOT-GPT. – Urinoanalisis. – Fenotipo rh. – PANI. – Ventilación. – Reflejos Profundos. – Fuerza. – Mg. – Diuresis. – Cardiotocografo. – P. Art Invasiva si: • HTA severa refractaria. • Vasodilatadores acc rap. • Dificultad PANI. – PVC si: • Oliguria persistente. • Edema pulmonar. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 14

TRATAMIENTOP. E. MODERADA • • • ¿ ↓ Estress ? ¿ Dieta hiposodica ? Tto ↓ Proteinuria, Inc formas graves y Htalización. Tto Indicado si PAD >90 mm. Hg. α-METILDOPA + usado, eficacia inconstante. ATENOLOL, LABETALOL. – Paso transplacentario Bradicardia hipoglucemia. • • DIHIDROPIRIDINA. Amenaza de parto. IECAs Contraindicados. DIURETICOS. Sii HTA cronica o alt. Renales. Control obstetrico plantear parto > Sem 37. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 15

CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN Ф Ф Ф Empeoramiento HTA. ↑ Peso – Edema. SNC – Hiperreflexia. Nauseas/V. Epigastralgia Disnea. Oliguria – Proteinuria. ↑ Urea o ↑ Creatinina. Trombocitopenia. Citólisis hepática. Hemoconcentración >40%. Hemolisis (esquistocitos). © © © Retraso del crecimiento. ↓Movimientos fetales. Alts ritmo cardiaco fetal. Anomalias circulacion art. Oligoamnios. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 16

CRITERIOS DE FINALIZACIÓNФ 1. Pronostico fetal desfavorable a priori. 3. Deterioro materno. • HTA resistente a doble terapia anti. HTA iv. • < 25 sem gestación. • Oliguria pese a Volemia, • Sufrimiento fetal cronico. Diureticos y Vasodilat. • Retraso crecimiento intrauterino. • Disnea por Edema Pulmonar. 2. Empeoramiento fetal. • Microangiopatia + corticoides • Alteraciones del ritmo cardiaco. (trombocitopenia o hemolisis) • Detención crecimiento fetal. • Persistencia de dolor abdominal • Velocidades arteriales fetales o vómitos. anormales. • Prodromos de eclampsia (ceguera cortical, cefalea) • Hiponatremia • Hematoma subcapsular hepático. SARTD • Hematoma retroplacentario. CONSORCIO HOSPITAL GENERAL 17 UNIVERSITARIO DE VALENCIA

TRATAMIENTOP. E/E GRAVE OBJETIVO ESTABILIZAR A LA MADRE Y PARTO - ALUMBRAMIENTO. 1. Adecuar volumen intravascular. 2. Prevenir las convulsiones. 3. Controlar hipertensión. – PAM entre 105 y 125 mm. Hg. – PAS entre 140 y 155 mm. Hg. – PAD entre 90 y 105 mm. Hg. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 18

TRATAMIENTOP. E/E GRAVE • • Volumen intravascular. Mantener diuresis y evitar EAP. No sistemático, riesgo EAP y edema cerebral. Cristaloides, si EAP facil trto diuretico. Coloides ↑ Presión oncotica. – SEROALBUMINA - HIDROXIETILAMIDON. – GELATINA DEXTRANOS CONTRAINDICADOS SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 19

TRATAMIENTOP. E/E GRAVE • LABETALOL. – 10 a 20 mg x 2 cada 10 mins. – Max 220 -300 mg. • HIDRALACINA. 5 -10 mg cada 20 -30 mins. • • • NITROGLICERINA. (50 -100 mcg para IOT) NITROPRUSIATO SODICO. NIFEDIPINA. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 20

Sulfato de Magnesio. SO 4 Mg • + Prevención fenitoina o diacepam. • Relajante del Músculo Liso Hipotensor mod. Renal y Uterino. • ↓ Vasoespasmo Cerebral. • ↓ Excitabilidad SNC y periférico. Atraviesa la placenta • Tocolitico. ↓ Variabilidad frec card fetal. • ↑ Acción relajantes musculares. Depresion neonatal. – Inhibe liberación acetilcolina. – ↓Sensibilidad de la placa motora. SARTD – ↓Excitabilidad CONSORCIO de la membrana muscular. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 21

Sulfato de Magnesio. SO 4 Mg • • Presentación 1, 5 gr en 10 ml. Dosis de Carga 4 gr en 5 minutos. Dosis de Mantenimiento 1 -4 gr/h. Niveles plasmaticos (1 h y c/6 h). – 1, 5 a 2, 2 m. Eq/L Normales. – 4 a 6 m. Eq/L Terapeuticos Toxemia. – >10 m. Eq/L Toxicidad. • Reflejos osteotendinosos ECG resp Oximetria. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 22

SO 4 Mg Toxicidad Desaparicion reflejos osteotendinosos. Debilidad muscular. Nauseas. Rubefacción cutanea. Somnoliencia. Diplopia. Trastornos del habla. Paro respiratorio. Paralisis. Parada Cardiaca. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 23

Tratamiento de la Eclampsia • • • SO 4 Mg 4 gr ev Pentotal, diprivan iv Evitar broncoaspiración: IOT Administrar O 2 100% Estabilizar a la madre y considerar extracción fetal SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 24

Tratamiento HELLP • • • PROSTACICLINA. Vasodilatador y antiagreg. ANTITROMBINA III (30 a 60 UI/Kg). BETAMETASONA 12 mg/d 48 h. PREDNISONA. PLAQUETAS si <50 x 109 /L. – Maximo descenso de las plaquetas a las 24 h postparto. • PLASMA si hemorragia o I. Q < 40% SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 25

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO PARTO vs CESAREA. GENERAL vs REGIONAL. EPIDURAL vs INTRADURAL. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 26

Analgesia / Anestesia. Epidural. • Contraindicada si: Introducción precoz – Sindrome hemorragico. del cateter epidural – Hematoma retroplacentario. – Trombocitopenia < 100 x 109 /l. – ↓ I. Q. ↑APTT o CID. • Controversia: – Trombocitopenia moderada con empeoramiento clinico. (Riesgo vs Beneficio A. Gral) – Ha recibido AAS. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 27

Analgesia del parto. • Ventajas Analgesia Epidural. – Analgesia estable. Atenúa respuesta HTA x dolor. – Mejora el flujo Útero-Placentario y renal. – Puede usarse para anestesia para cesárea. • Precauciones Analgesia Epidural. – Punción dificultosa por Ф y por edema de preeclampsia. – Hipotensión por hipovolemia y/o trto hipotensor. – Si hipotensión dosis bajas de efedrina (3 mg). • Analgesia intravenosa. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 28

Cesarea en la pre / eclampsia RIESGO HIPOPERFUSIÓN PLACENTARIA REGIONAL Hipotensión. EPIDURAL INTRAD. Fraccionada Menor dosis SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA GENERAL Hipertensión 29

Anestesia Epidural. • TÉCNICA DE ELECCIÓN. • Ventajas – – ↑Sensibilidad A. Locales. Evita el riesgo debroncoaspiración. Hipovolemia Gran estabilidad hemodinámica. Hipoproteinemia. Hepatopatia. Mínima exposición fetal a fármacos anestésicos. Permite a la madre participar en el nacimiento. • Requisitos: – – P. de coagulación en límites aceptables (recientes). Prehidratación y administración del AL de forma gradual (control de PVC). – TA controlada. – AL sin epinefrina. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 30

Anestesia Intradural • Indicaciónes: – – Cesárea urgente (sin catéterepidural) Alteración de la coagulación (60. 000 plaq. ) Dificultad en la práctica de la técnica epidural Ingesta próxima, IOT difícil, riesgo alto para la AG • Ventajas: – Poco tiempo en la realización de la técnica – Inicio de acción rápido, fácil realización • Inconvenientes: – – Instauración brusca del bloqueo simpático: TA Hipotensión (51% vs 23% con epidural) Mayor requerimiento de líquidos Duración limitada • Iguales consideraciones que para epidural SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 31

Anestesia General VENTAJAS • • Es la más utilizada. Extrema urgencia. Coagulopatia. Soporte ventilatorio. – – – Edema Pulmonar. Convulsiones. Alt. Conciencia. INCONVENIENTES • • • Crisis hipertensivas. Riesgo de aspiración. IOT Dificultosa. “Cuff-Leak Test”. Potenciación RMND. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 32

Analgesia Postoperatoria • • Depende de la técnica anestésica empleada. Epidural (A. Local + Opiaceo) Morfina SC, PCA… AINEs precaución coagulopatia y nefropatia. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 33

ATENCIÓN DESPUES DEL PARTO ↓ HTA prim 12 h. HTA ↓ Edemas ↑ POSTCARGA ↑ Retorno Venoso ↑ PRECARGA ↓P. ONCOTICA Retraso poliuria post. Ф 24 h ICC con EAP ECLAMPSIA 14% SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 34

ATENCIÓN DESPUES DEL PARTO ↓ Edemas Retraso retorno espacio vascular HIPOTENSION ↓Na INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 35

HELLP DESPUES DEL PARTO • • • Aparece en un 30% de los casos. Trombocitopenia máxima 29 h. ↑ ASAT puede durar 48 horas. Colestasis citolitica a partir del 7º dia post Ф Corticoterapia puede acelerar recuperación. Emperoramiento >72 h sospechar. – Sindrome hemolitico uremico. – Purpura trombocitopenica trombotica. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 36

ATENCIÓN DESPUES DEL PARTO CONTROL CLINICO • • PANI, Sp. O 2 Disnea. Prodromos Eclampsia. Diuresis. Proteinuria. Atonia uterina. Snd Hemorragico. • • ANALITICO Hgb, Plaquetas. Coagulación. Fx hepatica y renal. Ecografia Hepatica. SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 37

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DIAGNOSTICO HTA Ф OBSTETRA AVISAR ANESTESIÓLOGO GUARDIA REVISIÓN HªCLÍNICA ANALITICAS CESAREA URGENTE SIGNOS GRAVEDAD GENERAL EPIDURAL INDICACIÓN A. EPIDURAL? INICIO TTO SO 4 Mg, HIPOTENS. AVISAR COMPAÑEROS SUSPENDER PROGRAMADA AVISAR UCI INTRADURAL SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 39