Precio basado en el valor La Evaluacin Econmica

Precio basado en el valor: La Evaluación Económica de Tecnologías Sanitarias en Chile Marianela Castillo Riquelme Encargada ETESA - Departamento de Economía de la Salud División de Planificación Sanitaria Subsecretaría de Salud Pública Septiembre 2015

Objetivos • Revisar algunos conceptos: Evaluación Económica (EE) y Evaluación de Tecnologías Sanitarias • Aspectos de desarrollo de la ETESA en Chile • Precios basado en el Valor (Value-based pricing) • Los avances en Chile de EE y ETESA • Las experiencias locales de Precio Basado en Valor • Algunas reflexiones finales Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2

ETESA como puente entre la investigación científico-médica y la toma de decisiones en salud = S T E A T H = A S E T E Busca entregar recomendaciones a los policy-makers ETESA busca incorporar varios actores en la evaluación y varios criterios … Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Algunas generalidades de la EE en salud • La Evaluación Económica (EE) es una disciplina relativamente joven (70’s) • Se la sitúa dentro de la Economía de la Salud • Busca aplicar explícitamente el criterio de eficiencia en la asignación de recursos en salud • No es un sistema de reducción de costos • No es un análisis de costo mínimo • No es un análisis de costos y ahorros monetarios en salud • Es un análisis auto-contenido para la toma de decisiones pero también puede formar parte del proceso ETESA Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 4

La EE como La 4 ta valla en la incorporación de nuevas tecnologías en los sistemas de salud 1. Eficacia 2. Seguridad 3. Calidad A S E T E o s e c o r P 4. Costo – efectividad (EE) 5. Aspectos de implementación 6. Eticos, sociales, legales ETESA=HTA (Health Technology Assessment) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Años de Vida Ajustados por la Calidad (QALY/AVAC) • Capturan la calidad de vida relativa a la salud (CVr. S) y la esperanza de la vida en un solo indicador • Se definen los estados de salud, se mide el tiempo pasado en cada estado y se ajusta por un peso (entre 0 y 1) representando la calidad de cada año vivido • Los estados de salud (y sus cambios) se miden con instrumentos como el cuestionario Euro. Qo. L EQ-5 D • La utilidades o peso se derivan de: escala visual análoga (EVA) o compensación temporal (TTO) en estudios con muestras representativas de los miembros de la sociedad – Existen valoraciones chilenas EQ-5 D • Los QALYs son un “bien” que se debe maximizar Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Representación gráfica de los QALYs Salud perfecta 1 Con programa 0. 8 0. 6 - QA QALYS ganadas LYS gan 0. 4 s ada QALYs sin Programa Muerte 0 Esperanza de vida (años) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 30 48 † 1 50 60 † 2

Estimación del ICER • Ejemplo dos tratamientos – Programa 1= Con Nuevo Fármaco – Programa 2= Con Fármaco Actual • Razón incremental de costo efectividad (ICER): Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

∆ Costos El plano de costo efectividad y el criterio simplificado para guiar una decisión NO La intervención es menos efectiva y más cara NO!! rotundo NE La intervención es más efectiva y mas cara ¿…? ∆ Efectividad/QALY La intervención es menos efectiva y menos cara ¿…? SO Gobierno de Chile / Ministerio de Salud La intervención es más efectiva y menos cara Si!! rotundo SE 9

EL ICER • El ICER arroja los costos adicionales por unidad extra de outcome de una estrategia sobre otra – Esta es la mejor manera de comparar y resumir explícitamente las estrategias Limitaciones del ICER • No es generalizable entre localidades (países), obedece a un comparador específico (estrategia actual) • No nos permite saber si la práctica actual es o no eficiente Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 10

El uso de umbrales en EE • Definición exante del umbral del ICER para delimitar lo que considera costo-efectivo • Disposición de pago por QALY ganada o DALY evitada • NICE, £ 20. 000 - 30. 000 +/- QALY ganada • Enfoques metodológicos para determinar el umbral (precio sombra vs. disposición de pago) • Comisión de macroeconomía y salud (OMS) – Costo per DALY evitada < PIB per cápita = muy CE – Costo per DALY evitada [1 -3] PIB per cápita = CE (o potencialmente) – Costo per DALY evitada > 3 PIB per cápita = NO CE • Guía de EE de Chile: umbral de 1 PIB per cápita Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

La experiencia de Chile en temas ETESA • Evaluaciones Económicas – Guía de evaluaciones económicas en Chile (caso de referencia) – Suplemento Revista Médica de Chile “Evaluaciones Económicas de Intervenciones en Salud” Suplemento Nº 2. Vol 138; 65 -107. Septiembre (2010) – Trabajando en aspectos metodológicos de transferibilidad de evaluaciones económicas – Varios estudios contratados o hechos internamente Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 12

La experiencia de Chile en temas ETESA Desarrollo de ETESA – Formación Comisión Nacional ETESA 2013 - Modelo de Institucionalización de la ETESA en Chile – Suplemento Revista Médica de Chile “Evaluación de Tecnologías Sanitarias en Chile” Suplemento 1. Enero 2014. – Implementación de procesos ETESA en el marco de la Ley Ricarte Soto – Departamento ETESA - en formación – Sistema de informes costos/ respuesta rápida Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 13

Estudios que aportan evidencia Licitados • Costo-efectividad de 49 intervenciones de Salud (candidatas a GES) • Aplicación de elementos de ETESA en 8 patologías GES (no se concluyó) • Revisión sobre la aplicación criterios de costo-efectividad en Guías de Práctica Clínica • Transferibilidad de EE de intervenciones para la cesación del tabaquismo (en curso) En colaboración con otros investigadores • Carga de enfermedad y costo- efectividad de intervenciones para el control del tabaco (carga de enfermedad, impuestos al tabaco y otras ) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 14

¿Qué hemos hecho en EE en Chile? Algunas EE desarrolladas internamente • Estudio de costo-efectividad de intervenciones para los principales problemas de SP (1999) • Revisión de eficacia y costo-efectividad vacuna contra el VPH (2010) • Costo-efectividad de screening hipoacusia bilateral severa en RN (2012) • Costo-efectividad de screening de Chagas en mujeres embarazadas (2013 -2014) • Revisión de efectividad y costo-efectividad agentes biológicos en artritis reumatoide (2014) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 15

Guía Metodológica para la evaluación económica de intervenciones en salud en Chile (marzo 2013) http: //desal. minsal. cl/DOCUM ENTOS/PDF/2013/EE_FINAL_ web. pdf Objetivo: Establecer un marco referencial metodológico para la elaboración de evaluaciones económicas en salud en Chile Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 16

NO ∆ Costos El umbral para guiar una decisión en el plano de CE NE Umbral de costo por QALY ganada/ DALY evitada $ 7. 5 MM 1 ∆ Efectividad/QALY ICER <= 1 PIB per cápita SO Gobierno de Chile / Ministerio de Salud SE 17

Umbral de costo efectividad en Chile- Carácter referencial GUIA de EE Umbral = un PIB per cápita (por QALY ganada o DALY evitada) Basado en la recomendación de la OMS, pero: – Rango 1 -3 PIB pc era muy amplio, el límite superior es 300% el inferior (no es lo mismo conseguir 1 QALY por 1 PIBpc que conseguirlo por 3 PIBpc => costo alternativo) – Un amplio rango de intervenciones cae en este espacio y los recursos disponibles son limitados (cuales financio? ) – Postura conservadora de tomar el límite inferior ante falta de evidencia contraria – 1 PIB pc ≈ 14. 500 USD (entre 7 y 10 millones de pesos (dependiendo de la paridad) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Ejemplo de ICER Tratamiento de artritis reumatoide Costos QALYs Primera línea: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMES) 500. 000 14, 5 Segunda línea: biológicos para los pacientes refractarios a FARMES 40. 150. 000 15, 4 Análisis Incremental 39. 650. 000 0, 9 Supuesto: costo tratamiento anual $9. 000 (≈USD 12. 800) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud ICER 44. 055. 555

Precio Basado en el valor / Value. Based Pricing (VBP) • Value-Based pricing: fijar el precio de un medicamento (o tecnología) de manera de alcanzar el umbral de costo efectividad incremental. • Es decir precio se basa en el “valor” que agrega el medicamento (o tecnología) para una indicación específica. • Implica uso del enfoque ETESA con una Evaluación Económica con outcome genérico (QALY/DALY) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Estimado el precio basado en el valor Precio Basado en el Valor (ejem. ) Para que el ICER sea <= 1 PIB per cápita, el costo anual de tratamiento no debe superar los $3. 500. 000 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 21

ETESA para determinar VBP • El PBV puede ser obtenido en un contexto de un proceso ETESA • Evaluación Económica para constatar si ICER está dentro del rango aceptable (o bajo el umbral de costo efectividad) – Implica estimar costo incremental por QALY ganada o por DALY evitada • Un fármaco no es costo efectivo en si, sino en el contexto de una intervención y en relación a un comparador • ETESA puede restringir el uso de un medicamento (aun con licencia/registro/patente) • Incentivo del productor/laboratorio a fijar un precio que se traduzca en un ICER aceptable Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Algunos países donde las EE son obligatorias y usadas en la toma de decisiones • • Inglaterra (NICE) Canadá Australia México (Cuadro Básico) • Uruguay (FTN y FNR) • Brasil (SUS) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Chile • GES => costo –efectividad “cuando sea posible” • Al menos tres Comisiones Presidenciales recomiendan uso de ETESA • Ley Ricarte Soto (en régimen, recién en 2018) incluye ETESA 23

Experiencias positivas con precio basado en el valor • Costo-efectividad vacuna contra el VPH (2010) • Frenó introducción por tres años • ICER = $ 38. 794. 171 (2010) • PIBpc= $ 5. 410. 357 (2009) Precio basado en el valor / por dosis de vacuna= 17 UDS (costaba USD 150 la dosis en ese meomento) • Varias solicitudes del congreso (comisión de salud, igualdad de género), pidiendo informar actualización del estudio • En 2014 Fondo rotatorio ofreció la vacuna por USD$ 16 • En 2015 se introduce la vacuna en Chile Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 24

Un estudio regional que sirve para ilustrar. Trastuzumab para cáncer de mama Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 25

Deb En o escribir d Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 26

Caso de trastuzumab (Pichón-Riviere et al. 2015) • Costo en Chile de Traztuzumab = $ 1, 134, 400 (USD 1500) (Herceptin –Roche Neto*1, 26) • VBP según Pichón-Riviere = 500 USD ( $350. 000) Conclusiones del estudio • Trastuzumab no resultó costo-efectivo en los países latinoamericanos • Precios deben bajar entre 70 y 95% (según país) para quedar dentro del rango de eficiencia Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 27

Conclusiones • ETESA es un método sólido que busca expresamente demostrar “value for money” y puede recomendar fármacos para grupos o en indicaciones específicas • Se hacen estudios de costo-efectividad (probablemente son insuficientes) • Las decisiones de incorporación (a GES u otro programa) no se basan en costo-efectividad • Existe un umbral referencial en Chile (conservador) – Se podría discutir más ampliamente con la academia y otros actores • Este umbral ha servido para frenar introducción temprana a precios muy altos (ej. Vacuna VPH) • El método de PBV brinda un espacio para negociar precios con proveedores • Para poder avanzar, se requiere compromiso político con la institucionalización y validación de modelos de ETESA en la toma de decisiones en salud Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 28

Muchas gracias . 29