PRATSYEN HEKMLK MESLEK ETMNDE ZGN BR MODEL TRK

PRATİSYEN HEKİMLİK MESLEKİ EĞİTİMİNDE ÖZGÜN BİR MODEL TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ GENEL PRATİSYENLİK ENSTİTÜSÜ Dr. Alper BÜYÜKAKKUŞ TTB GPE

“zor şeylere ulaşmak biraz zaman alabilir. . . imkansız görünenlerse birazcık daha fazla. . . ”

TIP EĞİTİMİ Mezuniyet öncesi Mezuniyet sonrası Sürekli mesleksel gelişim

Neden Mesleki Eğitim • Tıp eğitiminin esası, yaşam boyu öğrenme ilkesi ve becerisinin geliştirilmesi olmalıdır. Schmidt, 1991

Neden Mesleki Eğitim “Yeni tıp eğitiminin amacı bir beyin cerrahı, bir aile hekimi, bir kardiyolog veya bir pratisyen yetiştirmek değildir; . . . . her görevi yerine getirmeye yetkinleşmiş bir andifferansiye “stemcell” (kök hücresi) yaratmaktır. ” Michael. M. E. Johns

Bir yıl içinde 1, 000 kişilik bir toplumda 800’ünde yakınmalar 327’si sağlık hizmetine başvuruyor 217’si Birinci basamağa başvuruyor 21’i hastaneye sevk 8’i hastaneye yatırılıyor 1’i eğitim-araştırma hastanesine yatırılıyor Aşılananlar, aile planlaması yöntemi alanlar, sağlık eğitiminden yararlananlar, bulaşıcı hastalık kuşkusuyla incelenenler NEREDE?

Nasıl bir hizmet ? Bireysel hizmet –Geleneksel sağlık anlayışı –Hastalık ve tedaviye odaklı –Bireysel hizmet –Dar kapsam –Rekabet, karlılık –GSS –Muayenehane Aile hekimliği uygulaması Kurumsal hizmet – Çağdaş sağlık anlayışı – Koruyucu sağlık hizmetleri – Ekip hizmeti – Kapsamlı, entegre, – İşbirliği, dayanışma, etkililik – Genel Bütçe Sağlık Merkezi (S. O) Genel pratisyenlik uygulaması Aile hekimi uzmanları, diğer uzmanlar, pratisyen hekimler Genel Pratisyenler

Birinci basamak hekim insan gücünün özellikleri; Genel pratisyen; • genel tıp alanında, sağlıklılığın desteklenmesi ve sağlığın korunup geliştirilmesi süreçlerinde; – yetkin bir klinisyen, – iyi bir eğitimci, – araştırmacı, – iletişimci ve yönetici olarak hizmet sunduğu topluma , birlikte çalıştığı meslektaşlarına ve diğer ekip üyelerine karşı profesyonel bir sorumluluk bilinci ile davranabilen ve gerektiğinde danışmanlık ve liderlik yapabilen hekimdir. .

Neden Mesleki Eğitim Herhangi bir meslekte olduğu gibi Genel Pratisyenlikte de mesleki alanın gerektirdiği bilgi beceri davranışların öğrenilmesi formel bir eğitim programını gerektirir. Bu eğitimin adı dünyanın her yerinde mesleki eğitimidir.

Nasıl bir Mesleki Eğitim • • • Özgün eğitim programına sahip Kendi eğiticilerine sahip Mesleğin uygulandığı ortamda Gönüllülüğe dayalı Küçük grup dinamiği temelinde bir mesleki eğitim

Ne, Kim, Nerede, Ne zaman, Nasıl Ne: Kim: Genel Pratisyenlik için neleri öğrenmek gerekir? Kimler mesleki görüşlerini eğitilenlere aktarmalıdır? Genel Pratisyenler, Uzmanlar, Diğerleri Nerede: Eğitenler bu farklı mesleki görüşleri nerede öğrenecekler • Pratik içinde veya masa başında • Yalnız veya birlikte • Hastane veya laboratuar ortamında Ne Zaman: Ne zaman belirli bir konu en iyi öğrenilmiş olur? Neler öne alınmalı neler sonraya bırakılmalı? Nasıl: Geleceğin Genel Pratisyenlerine gerekli şartlar nasıl oluşturulur: GP’leri nasıl eğitebilirsiniz?

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ GENEL PRATİSYENLİK ENSTİTÜSÜ

Mesleki Uzmanlık Eğitim Programı Nasıl Geliştirilir? Curriculum Development for Medical Education: A Six-Step Approach D. Kern, P. Thomas, D. Howard, E. Bass. The Johns Hopkins University Press, 1999 1. Genel gereksinimler(toplum, Kurum) 6. Değerlendirme (Eğitim & Program) 5. Uygulama (insan gücü, zaman, altyapı, maliyet) 2. Öğrenen gereksinimleri 3. Amaç ve hedefler (Görev analizi, yeterlik alanları) 4. Eğitsel stratejiler (İçerik & Yöntem)

GEREKSİNİM BELİRLEME Öykü 1989 yılında TTB/PHK nun kuruluşuna kadar uzanır. Pratisyen Hekimlik Kongreleri, Pratisyen Hekimlik Kurultayı, I. Basamakta Sürekli Tıp Eğitimi Sempozyumları, Manisa(1992), Balıkesir(1993) ve Bolu(1994) da yapılan pratisyen hekimliğin görev analizi ve tanımına ilişkin toplantılar 1996 -98 arasında Enstitü Çalışma Grubu çalışmaları ile sürdürülerek 1998 yılında yapılan atölye çalışması ile yeni bir döneme girer.

Gereksinim, amaç-hedef ve içerik belirleme • 1998 uzman panelleri ile TEMEL MODÜL hedefleri • 2000 çalışma grupları tarafından KLİNİK MODÜL hedefleri ile yeni bir döneme girer. • Eğitici eğitimleri ile kendi eğiticisini yetiştirip 8 bölgede geçiş dönemi eğitimlerini yapma • Klinik modül eğitimlerini başlatma

Hekim insan gücünün yetiştirilmesi sürecinde TTB/GPE nin işlevi • Sağlık Bakanlığı ve Üniversiteler arasında koordinasyon, • Eğitimin kurallarını belirlemek, • Eğitim programını belirlemek, materyal hazırlamak, • Eğiticilerin eğitimini ve sürekli eğitimini doğrudan üstlenmek, • Mesleki eğitim süreçlerini değerlendirmek denetlemek, • Birinci basamak alanındaki araştırmaları desteklemek, • GP akademik kariyer yapısını düzenlemek

Genel Pratisyenlik Eğitiminde Temel Amaç ; • GP’ lerde olması gereken bilgi / beceri /davranış değişikliğinin sağlanması • Genel Pratisyenlerin ; İstekli, kendinden emin, öz eleştiri yapabilen, dış eleştirilere açık hekimlik yapabilmesi

Mesleki Eğitimin Temel İlkeleri Mesleki eğitimin en az yarısı sahada geçecektir. Hastanede alınacak beceri eğitimleri sırasında eğitim alanları birinci basamaktan koparmamak temel olacaktır. Eğitim süresince “Hizmet ve Eğitimin birlikteliği” ilkesi yaşama geçirilecek ve hizmetler aksatılmayacaktır. Eğitimde gönüllülük ilkesi gözönüne alınacaktır Eğiticiler genel pratisyen olacaktır

Eğitim sürecinin özellikleri Eğitici Pratisyenler Koordinatörlüğünde (gerektiğinde eğitim vererek) Küçük grup pratiğine dayalı çalışma Öğrenme kaynakları: modül rehberleri ve eğitim materyalleri

Genel Pratisyenlik Mesleki Eğitim Programı (TTB/GPE) • Asgari süresi 3 yıl, • En az yarısı birinci basamakta, • Eğitici genel pratisyenlerin koordinatörlüğünde, • Küçük gruplarda (6 -16), • Modüler eğitime dayalı, • Sorun çözmeye yönelik, • Öğrenen merkezli eğitim, • Konusunun ilk yılın sonunda belirlendiği bir çalışma, araştırma

Eğitici Genel Pratisyen Olma Kriterleri UEMO EĞİTİCİ OLMA KRİTERLERİ 1. En az 5 yıllık saha deneyimi 2. Eğitimsel yetenek ve beceri 3. Tıbbi , yönetsel ve organizasyonel bütünlük 4. Sahanın tanınması için pratik eğitim Ekim 1990 Berlin, Ekim 1992 Kopenhag TTB/GPE EĞİTİCİLİK KRİTERLERİ 1. Gönüllülük 2. I. Basamakta çalışıyor olmak 3. I. Basamakta en az 3 yıllık mesleki deneyim 4. Eğitim Becerileri formasyonuna sahip olmak

GPE Eğiticisi

TTB GPE Eğitim Programı 6 Temel ve 12 Klinik Modülden Oluşmaktadır; TEMEL MODÜLLER • GP’ in Temel Özellikleri ve Felsefesi • Eğitim becerileri • İletişim • Epidemiyoloji / Araştırma • Sağlık Yönetimi • Bilgisayar ve I. Basamakta Kullanımı

TTB GPE Eğitim Programı KLİNİK MODÜLLER • Kronik Hastalıklar • Çocuk Sağlığı • Geriatri • Çalışanların Sağlığı • Acil • Bulaşıcı Hastalıklar • I. Basamakta Labaratuvar kullanımı • Küçük Cerrahi • Çevre Sağlığı • Ruh Sağlığı • Üreme Sağlığı • Adli Tıp

Modüllerde Uygulanan Temel Yöntemler (1) • GİA ile desteklenmiş, soru-cevap tekniği ile işlenen sınıf dersi, • Küçük grup çalışması, • Klinik gösterim ve yetiştiricilik, • Vaka çalışması, • Küçük grup tartışması, • Oyunlaştırma, • Deneyim paylaşımı, • Rehberli uygulamalar Eğitici eğitimi programları interaktif yöntemlerle , yetişkin eğitiminin temel ilkelerine uygun öğrenen merkezli olarak devam etmektedir:

Modüllerde Uygulanan Temel Yöntemler (2) • Eğitim gereçleri • Rehberler, (öğrenim değerlendirme rehberleri (demo, koçluk, ), • Performans değerlendirme rehberleri, • Seçilmiş vaka örnekleri, • Tepegöz, kağıt tahtası, yazı tahtası, data projektör, slayt makinası, • Yönergeler ve önceden hazırlanmış vaka örnekleri, • Değerlendirme yöntemleri • Uygulamalı Etkinlikler: Kursta öğrenilen becerilerin küçük grup çalışmalarıyla uygulanması,

Katılımcı Değerlendirmesi: • Bilgi Değerlendirmesi: KÖSF ve KOSF • Beceri Değerlendirmesi: • Öğrenim ve değerlendirme rehberleri

Değerlendirme yöntemleri • Günün değerlendirmesi (eğitimci ve katılımcılar), • Katılımcıların oturumu değerlendirmesi, • Eğiticilerin gün sonu toplantıları ( eğiticilerin oturumları ve katılımcıları değerlendirmesi), • Kursun değerlendirilmesi (katılımcılar ve eğiticiler tarafından sözel), • Katılımcıların kurs değerlendirme formu ile kursu değerlendirmesi, • TTB-STE Kredilendirme formu ile değerlendirme, • Eğiticilerin kursu değerlendirmesi, • Kurs sonrası anket çalışması ile yapılan değerlendirme (izlem için), • Bölge toplantılarındaki tartışmalarla yapılan değerlendirme (izlem),

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ GENEL PRATİSYENLİK ENSTİTÜSÜ GENEL PRATİSYENLİK MESLEK EĞİTİMİ KARNESİ

BÖLÜM I. TANIMLAYICI BİLGİLER

14. GÖREV YERLERİ (Bilgilerinizi en son tarihten başlayarak yazınız) Başlama Tarihi Ayrılış Tarihi İli Birimi Görevi 15. MEZUNİYET SONRASI ALDIĞI EĞİTİMLER (Bilgilerinizi en son tarihten başlayarak yazınız) Başlama Tarihi Bitiş Tarihi a) Ön Lisans …. /… b) Lisans …. /… c) Yüksek Lisans …. /… d) Doktora …. /… Tıpta Uzmanlık ………………… …. /… e) …. /…. /…. f) Diğer (Belirtiniz) ………………… …. Okuduğu Üniversite/ Fakülte/ Yüksek Okul ve Bölümü

BÖLÜM II: MESLEKİ EĞİTİM ETKİNLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Eğitim Bölgesi: Eğitim Dönemi: Bölge Eğitim Koordinatörü: Eğitim Takvimi: Eğitime katılan doktorun adı: Modül Adı 1 Genel Pratisyenliğin Felsefesi 2 Eğitim Becerileri 3 İletişim Becerileri 4 Bilgisayar Modülü 5 Epidemiyoloji 6 Sağlık Yönetimi 7 Kronik Hastalıklar 8 Acil Tıp 9 Üreme Sağlığı 10 Ruh Sağlığı 11 Bulaşıcı Hastalıklar 12 Adli Tıp 13 Çevre Sağlığı 14 Geriatri 15 Çalışanların Sağlığı 16 Küçük Cerrahi Girişimler 17 Laboratuvar 18 Çocuk Sağlığı Aylar /Tarih Eğitim yeri (Sağlık Ocağı/Hastane)

Hastane Rotasyonları Takip Çizelgesi İlgili Modül Gidilen Hastane veya Kurum Sorumlu/ Danışman/ Uzman Hekim İmza

BÖLÜM III. MESLEKİ EĞİTİM PROGRAMI

Eğitimde değerlendirme için kullanılacak kriterler: * Her bir konu genel amaç ve öğrenim hedeflerine ulaşacak şekilde işlenecek olup; etkileşimli eğitim yöntemleri kullanılarak birlikte öğrenme ve iş başı eğitim ilkeleri çerçevesinde yeterliğe dayalı olacaktır. Konuya uygun öğrenim hedefleri, öğrenim ve değerlendirme rehberleri, kaynaklar ek olarak belirlenmiştir. Öğrenim rehberleri mesleksel beceri eğitim hedefleri matrisine göre tanımlanacaktır. ** Yetkinlik Düzeyi Kod Yetkinlik Düzeyi Açıklama Yeterliğe dayalı beceri eğitimi ile sunulan gerçek hastada ustalaşmış olunması gereken ve mutlaka sınanan beceriler (Her durumda ustalıkla (sorunla karşılaştığında baş edebilecek biçimde) yapabilmeli, etki ve sonuçlarını değerlendirebilmeli (yorumlayabilmeli) dir. ) Yeterliğe dayalı beceri eğitimi ile sunulan gerçek hastada ustalaşmış olunması gereken ve mutlaka sınanan beceriler Eğitici kontrolünde gerçek hastada en az bir kez yapılmış olunması gereken beceriler. Mutlaka uygulanması gerektiği durumlarda uygun koşullar altında yeterli (hatasız) biçimde yapabilmeli, etki ve sonuçlarını değerlendirebilmeli (yorumlayabilmeli) dir. Eğitici kontrolünde gerçek hastada en az bir kez yapılmış olması gereken beceriler C Uygulanırken görmesi ya da yardım etmesi gereken beceriler (Hastasını yönlendirecek düzeyde ne olduğunu, hangi durumda yapılması gerektiğini, nasıl yapıldığını bilmeli, etki ve sonuçlarını değerlendirebilmeli (yorumlayabilmeli) dir. ) Uygulanırken görmesi ya da yardım etmesi gereken beceriler D Genel bilgi düzeyinde öğrenilen beceriler. Hastasını yönlendirebilecek ya da kısa bilgi verebilecek düzeyde ne olduğunu, hangi durumlarda ne yapılması gerektiğini bilmelidir. Genel bilgi düzeyinde öğrenilen beceriler A B *** Eğitim Aracı/ Yöntemi: SH: Simüle / Standardize hasta M: Maket / manken A: Akran üzerinde zayıf GH: Gerçek hasta D: Sadece demonstrasyon 1– 2 T: Sadece teorik bilgi U: Kendi başına uygulama G: Diğer uygulama sırasında gözlem, gerekirse eğitim L: Laboratuvardaki hazır preparattan / örnekten çalışma **** YETERLİLİK sınırda orta iyi Mükemmel 3– 4 5– 6 7– 8 9 – 10

TEMEL MODÜLLER

5. EPİDEMİYOLOJİ MODÜLÜ İçeriği Birinci Basamakta Veri Toplama Epidemiyolojiye Giriş Nedensellik Araştırma Tipleri Birinci Basamakta Kullanılan Sağlık Ölçütleri Salgın İnceleme Yıllık Çalışma Raporu Planlanması Yıllık Çalışma Raporu Verilerinin Hazırlanması Yıllık Çalışma Raporu Hazırlanması Eleştirel okuma KÖSF puanı: % …………… KOSF puanı: % …………. Eğiticinin görüşü Notlar ( tarih, eğitici, yöntem, GP’nin düşünceleri vs. )

BECERİLER* TARİH YETKİNLİK DÜZEYİ** Birinci basamakta kullanılan temel kayıt ve formları kullanılabilmek A Salgın incelemesi yapabilmek A Sağlık ocağı çalışma raporu hazırlayabilmek A Birinci basamakta sağlık hizmetlerinin planlanması A Sağlık ölçütlerini kullanabilmek A Araştırma planlama, yürütme ve analizini yapmak A EĞİTİM ARACI / YÖNTEMİ *** YETERLİLİK*** * EĞİTİCİ İMZASI

KLİNİK MODÜLLER

1. KRONİK HASTALIKLAR MODÜLÜ İçeriği Kronik Hastalık Tanımı, Kronik Hastalıklara Yaklaşım Kronik Hastalık Epidemiyolojis Hipertansiyon Diyabetes Mellitus Aterosklerotik Kalp Hastalığı Dislipidemi Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Bronşiyal Astım Allerjik Rinit ve Kronik Ürtiker Kronik Böbrek Hastalıkları Kronik Karaciğer Hastalıkları Malign Hastalıklar Kronik Deri Hastalıkları Kronik Gastrointestinal Hastalıklar Kronik Kas ve İskelet Sistemi Hastalıkları Kronik Nörolojik Hastalıklar Kronik Göz ve Kulak – Burun – Boğaz Hast. Anemiler Kronik Tiroid Hastalıkları KÖSF puanı: % …………… KOSF puanı: % …………. Eğiticinin görüşü Notlar ( tarih, eğitici, yöntem, GP’nin düşünceleri vs. )

BECERİLER* Oftalmoskopi yapabilme, değerlendirebilme İSTENEN YETKİNLİK DÜZEYİ** TARİH A İnsülin enjeksiyon tekniklerini uygulayabilme Parmak ucundan kan alma Koldan venöz kan alma PPD değerlendirme Glukometre ile kan şekeri ölçebilme EKG değerlendirme Vücut kitle indeksi hesaplama Peakflowmetre ile solunum ölçümü Deri biyosisi yapabilme Solunum egzersizleri İnhaler kullanımı Turbuhaler kullanımı Spacer kullanımı Pelvik kas egzersizleri Kan basıncı ölçümü Diyabetik yara bakımı yapabilme DM hasta eğitimi Sigara hasta eğitimi A EĞİTİM ARACI / YÖNTEMİ *** YETERLİLİK**** EĞİTİCİ İMZASI

Geçiş Dönemi programı • Tıp Fakültesini bitirmiş, var olan uzmanlık alanlarından birini seç(e)memiş 50 000 hekimden, • Pratisyen olarak çalışmak isteyenlere yönelik • Mesleki Eğitimin ana özelliklerini koruyan • Kısa süreli ( ortalama 1 yıl) • Sürekli Eğitim

Geçiş Dönemi programı • GPE geçiş dönemi için uygulanacak program öncesi, yeterli sayı ve nitelikte farklı bölgelere dağılmış eğiticiler yetiştirilmiştir, • Beş yıldır süren Eğitici Eğitimi Kurslarına; Ankara, İzmir, Adana, Samsun, Diyarbakır, Tekirdağ, İstanbul, Aydın, Muğla, Uşak, Balıkesir, Manisa, İçel, Hatay, K. Maraş, G. Antep ve çevre illerden yaklaşık 250 Hekim katıldı. 6 Temel Modülü bitiren 250 Genel Pratisyenler Eğitici sertifikalarını aldı • 8 Bölgede geçiş dönemi eğitimlerine başlandı • Gönüllülüğün temel alındığı bu programlarda mesleki yetkinliğin geliştirilip/sürdürülebilmesinin olanakları yaygınlaştırılacaktır.

Geçiş Dönemi Eğitimleri • Ankara Bölgesinde 1 grup olarak sürdürülen eğitimlerde temel modüller tamamlanmış, klinik modüllere geçilmiştir. • Ankara Grubu 7 klinik modülü bitirmiş, kalan 5 klinik modül eğitimini sürdürmektedir

Geçiş Dönemi Eğitimleri • Ankara Bölgesinde 1 grup olarak sürdürülen eğitimlerde temel modüller tamamlanmış, klinik modüllere geçilmiştir. • Ankara Grubu 7 klinik modülü bitirmiş, kalan 5 klinik modül eğitimini sürdürmektedir

Geçiş Dönemi Eğitimleri • • • İstanbul Bölgesinde 4 grup olarak sürdürülen eğitimlerde temel modüller tamamlanmış, klinik modüllere geçilmiştir. Cağaloğlu Grubu 7 klinik modülü bitirmiş, kalan 5 klinik modül eğitimini sürdürmektedir. Maltepe Grubu 10 klinik modülü bitirmiş, kalan 2 klinik modül eğitimini sürdürmektedir Kadıköy Grubu 2 klinik modülü bitirmiş, kalan 10 klinik modül eğitimini sürdürmektedir İstanbul Anadolu Eğitim Grubu tüm temel ve klinik eğitimlerini tamamlayarak geçiş dönemi eğitimlerini tamamlamışlardır.

Mesleki Uzmanlık Eğitim Programı Nasıl Geliştirilir? Curriculum Development for Medical Education: A Six-Step Approach D. Kern, P. Thomas, D. Howard, E. Bass. The Johns Hopkins University Press, 1999 1. Genel gereksinimler(toplum, Kurum) 6. Değerlendirme (Eğitim & Program) 5. Uygulama (insan gücü, zaman, altyapı, maliyet) 2. Öğrenen gereksinimleri 3. Amaç ve hedefler (Görev analizi, yeterlik alanları) 4. Eğitsel stratejiler (İçerik & Yöntem)

SÜREKLİ MESLEKİ GELİŞİM NASIL DEĞERLENDİRİLMELİ Mİ? SINAV YAPILMALI MI? SORULAR-SORUNLAR

SINAVLA ILGILI GENEL SORUNLAR • Sınavın adı ne olsun ? • Sınav belgesinin geçerlilik alanları ne olsun ? • Sınav kaç yılda bir yinelenecek? • Resertifikasyon kriterleri neler olsun ? • Yazılı sınavla ilgili deneyim çok ama uygulama sınavı ile ilgili endişeler var (maliyet ve katılım azlığı sorunu), nasıl özendirilebilir?

SORU HAZIRLAMA-TOPLAMA SÜRECI Sorular nasıl toplanmalı? • Sorular nerede hazırlanacak? (Soruların güvenliği nasıl sağlanacak? ) (yerinde hazırlamak-istemek? ) • Sorular belli bir formatta mı istenmeli? Evet ise kim oluşturmalı? • Sınavın maliyeti nereden karşılanmalı? • Soruların niteliği ile ilgili hazırlıklar: ��Soruların teknik olarak uygunluğunun sağlanması? /Sınav soruları kim tarafından edit edilecek? • Uygulamalı sınavın (orn: NOKS) hazırlanması ile ilgili organizasyonu kim yapacak? (Becerilerin belirlenmesi, istasyonların oluşturulması, değerlendirmecilerin belirlenmesi gibi) • Sınav soru sayısı ve suresi nasıl belirlenmeli? • Sınav kapsamı nasıl olmalı ? (kolaylık/zorluk nasıl belirlenmeli? )

SINAVIN YAPILMASI ILE ILGILI SORUNLAR • Minimum kaç kişi için sınav açılabilir? • Pilot uygulama gerekli mi? • Sınav çok merkezde yapılabilir mi? (web üzerinden veya bilgisayarda) • Sınav nerede yapılacak? • Sınav ne zaman yapılmalı ? ��Kongre sırasında mı? ��Kongreden ayrı ve hep aynı tarihte mi? ��Sözlü ve yazılı sınav birlikte mi olmalı? Değerlendirmeciler/jüri üyeleri (uygulamalı sınavlarda) kim olmalı? • Değerlendirmeci sayısı nasıl artırılabilir

İçerik • Biraz biz ve siz, yani hepimiz…

Dikkatiniz ve sabrınız için teşekkürler. . . En Sonuç