Pr Max BUDOWSKI Le normal et le pathologique

Pr. Max BUDOWSKI Le normal et le pathologique Faut-il tout prévenir ? Faut-il tout dépister ?

Faut-il tout prévenir ? Faut-il tout dépister ? § Ou comment éviter que le médecin que vous êtes transforme un être qui se croit en bonne santé, en un patient malade

Pourquoi une norme ? • La norme est un repère qui permet de comparer, d'évaluer et d'agir. • Mais comment savoir ce qui est "normal" ou "anormal" ? • Aspect subjectif ou objectif ? Interrogations que nous allons traiter avec les 2 cas cliniques suivants

Cas clinique 1 • Cette patiente âgée de 47 ans vous est adressée par la médecine du travail pour élévation à 3 N des GGT. • Lors de la première consultation, elle ne se plaint d’aucun symptôme sauf à la rigueur une fatigue due, dit-elle, au stress de son travail (cadre dans une compagnie d’assurance). • Elle est mariée, mère d’un enfant de 23 ans qui ne vit plus à la maison depuis 2 ans. Elle a un poids de 57 Kg pour une taille de 1 m 72. • Vous l’interrogez sur ses habitudes de vie. Elle avoue boire un à 2 verres de vin à chaque repas • Mais « c’est normal, Docteur, je ne suis pas une alcoolique » .

Cas clinique 1 • L’examen clinique est normal, TA 120/70, auscultation cardio -pulmonaire « normale » . • La palpation et la percussion de l’abdomen ne montrent pas « d’anomalie » Il n’y a pas d’œdème des membres inférieurs. • Vous lui prescrivez un bilan complémentaire avec notamment NFS, transaminases, GGT, glycémie et bilan lipidique.

Cas clinique 1 • Elle revient une semaine plus tard avec son bilan : GR 4270000 Hb 10. 6, Ht 36. 2 et VGM 102. GB 11 200, Formule 60 -2 -0 -31 -7. TG 2. 13 g/l CT 2. 18 g/l, HDL 0. 60 g/l, Glycémie 1. 12, transaminases ALAT et ASAT à 2 N, GGT à 3 N • Comment définissez-vous les termes « normal » , « normalité » , « symptôme » , « personne normale » « normativité » « état pathologique » ? • Cette patiente affirme « c’est normal de boire deux verres de vins par repas » . Où se situe la normalité ? 6

Les définitions de la normalité • Pas de définition univoque • Références différentes selon le point de vue de l’individu ou de la société. • La normalité = absence de maladie ? • La normalité = courbe de Gauss ? • La normalité = adaptation ? • La normalité = utopie ?

La normalité = absence de maladie ? • En médecine, la normalité peut se définir comme l'absence de maladie. • Le problème reste alors celui de la définition et de la description des maladies, des signes et des symptômes. • Etre en bonne santé, c’est maintenir un équilibre capable de répondre aux variations qui se produisent dans l’organisme, et à celles qui se produisent dans le milieu extérieur où vit cet organisme. • Nous pouvons ainsi définir la maladie comme une rupture d’équilibre d’un sujet avec son environnement biologique et psychique. 8

« Le regard médical n’est pas simplement le regard de n’importe quel observateur, mais celui d’un médecin supporté et justifié par une institution, celui d’un médecin qui a pouvoir de décision et d’intervention. C’est un regard … qui doit saisir les couleurs, les variations, les infimes anomalies, se tournant toujours aux aguets du déviant. Enfin, c’est un regard qui ne se contente pas de constater ce qui est évidement se donne à voir ; il doit permettre de dessiner les chances et les risques ; il est calculateur » . Foucault M : Naissance de la clinique p 88 -89 « Démêler le principe et la cause d’une maladie à travers la confusion et l’obscurité des symptômes…déterminer avec précision quand il faut agir et quand il convient d’attendre ! » Dumas CL : Eloge de Henri Fouquet (1807)

La normalité statistique • Tient compte du plus fréquent, du plus habituel, par référence aux individus situés dans la moyenne de la courbe de Gauss. • Puisque les individus présentant des conduites diversifiées et hétérogènes les conduites de la majorité ou d’une moyenne obtenue dans une population donnée sont considérée comme normales. • La « normalité » statistique se réfère à un pourcentage majoritaire de comportements par rapport à une moyenne statistique.

La normalité statistique • Le normal = majorité des sujets d’une population donnée • le pathologique = extrémités et aux déviants par rapport à une moyenne. • Grand risque d'assimiler originalité à pathologie et normalité à normalisation par rapport à des critères sociaux culturels. • Quel est le choix de la frontière entre le normal et le pathologique ? • Cette limite est elle artificielle et arbitraire ? • Dangereux de réduire le normal à la normalité statistique et le pathologique au déviant

La normalité fonctionnelle • Le normal = fonctionnement optimum pour l’individu par rapport à ses caractéristiques psychologiques propres • Ne compare pas l’individu par rapport aux autres mais par rapport à lui-même. • L’individu devient la norme. • La normalité est fonction des réalités profondes et propres à chaque personnalité. • Mais des patients peuvent être adaptés socialement alors qu'une certaine souffrance psychique existe en eux ou s'exerce sur leur entourage.

La normalité idéale • Définit le fonctionnement physique et psychique parfait, c'est-à-dire hors de tout problème et/ou conflit. • Désigne une perfection à laquelle l’idéal collectif aspire. • Totalement utopique • Quand la « normalité » est définie en fonction d’un idéal collectif, les risques sont nombreux dans la mesure où cette définition peut réduire l’équilibre psychologique au conformisme social. • Ainsi, est normal tout ce qui est conforme ; devient pathologique tout ce qui n’est pas conforme.

Cas clinique 2 • Marie est âgée de 35 ans. Elle est mère de deux enfants et vous consulte pour le plus petit (5 ans) qui se plaint de mal de gorge. • A la fin de la consultation, après lui avoir remis l’ordonnance de son enfant, elle vous demande de renouveler « sa pilule » . Après un petit temps d’hésitation, vous lui demandez depuis combien de temps elle a consulté réellement pour sa contraception orale. • Elle vous répond du tac au tac : « Je n’ai pas le temps docteur, je passe déjà souvent des heures à attendre chez vous pour mes enfants, alors, je ne vais payer une consultation supplémentaire pour cette pilule qui me donne le moyen de vivre ma plénitude de femme » . • Vous lui faîtes remarquer cependant le fait qu’il s’agit d’un médicament mais vous cédez en prescrivant cette contraception orale sans renouvellement. • Visiblement, elle n’est pas contente de votre réaction, elle vous dit aurevoir sans poignée de main.

Cas clinique 2 • Six mois après, elle vous demande de vous voir en urgence. Elle rentre affolée dans votre cabinet en vous disant : « ma sœur, âgée de 41 ans, a un cancer du sein ; et un de ses amis médecins lui a dit que c’était à cause de la pilule. • J’ai deux enfants en bas âge, docteur, je dois vivre pour les élever. J’ai pris rendez-vous à l’hôpital St Louis mais il n’y a pas de place avant 2 semaines. A Curie c’est dans 10 jours, personne ne veut me recevoir en urgence ! » • Vous essayer de calmer son appréhension notamment en prescrivant plusieurs examens en lui faisant remarquer cependant que vous lui en aviez parlés à plusieurs reprises. • Elle ne vous entend pas, prend ses ordonnances, vous quitte cependant en vous disant merci Docteur. . .

Cas clinique 2 • Elle revient vous voir trois jours après avec ses clichés de mammographie, son échographie mammaire, les résultats du frottis et du bilan sanguin prescrits. • « Ouf, dit-elle, tout est normal au niveau du sein » . Vous la rassurez aussi sur son frottis cervical et vous attardez sur son taux de cholestérol un peu élevé (CT = 2. 63 g/l et HDL-C à 0. 41 g/l). • Vous lui dites que la prise de contraceptif oral n’est pas indiquée mais elle ne m’entend plus, elle est normale, elle est rassurée. L’inquiétude a fait place à la satisfaction de ne pas être malade. • « De toute façon, dit-elle, il y a toujours eu du cholestérol dans la famille. Je vais discuter avec mon mari de l’arrêt de la pilule, mais il n’est pas question de modifier nos habitudes alimentaires, je suis d’origine italienne, Docteur, du sud de l’Italie, et malgré ce cholestérol, on ne meurt pas jeune dans ma famille » .

Cas clinique 2 Comment définissez-vous les termes ? • « normal » • « normalité » • « symptôme » • « personne normale » • « normativité » • « état pathologique » Que concluez-vous à propos de ce cas clinique ?

Prévenir, certes, Mais quoi ? • Quelle pathologie, quel problème ? Mais quel coût ? • Rentabilité pour la communauté ? Mais pourquoi ? • Puisque je ne ressens rien et donc ne suis pas malade JE SUIS NORMAL

Définition de l’état normal • Défini le plus souvent par règles de statistiques inductives qui aboutissent à des classifications rationnellement justifiées. • Régularités constatées qui sont exprimées sous forme de théories empiriques. • Exemple : la température normale du corps humain varie entre 36° 5 et 37° 2. – Cette affirmation est la conséquence de nombreuses mesures – une inférence statistique basée sur une moyenne à partir des différents constats a permis d’obtenir ce résultat

Définition de l’état normal Plus rarement défini : • grâce des axiomes ou des affirmations délibérées, • fondés sur un ou des modèles idéaux • acceptés d’emblée et consciemment par l’ensemble d’une communauté. • « il faut faire du sport pour être en bonne santé » .

Norme, normalité La norme • critère qui permet de comparer, de comprendre, de juger et d'agir. • correspond à ce qui devrait être. Le normal • ce qui est conforme à ce que la société attend d’une situation donnée. La normalité • caractéristique de ce qui est normal

La normalité • peut être quantitative – glycémie normale 0. 70 < N < 1. 10 g/l • peut être aussi qualitative = référence admise par une institution ou lorsqu’elle se réfère à des lois universelles – la majorité des actifs travaillent le jour et dorment la nuit.

La normalité • Autant les normes quantitatives peuvent être modifiées aisément en fonction des résultats de nouvelles expériences • Autant les normes qualitatives sont plutôt figées, tributaires de contextes socioculturels et rituels peu sensibles aux changements.

La normalité • Subjectivité ++ de la normalité d’un processus ou d’un comportement – dépend de l’environnement et des dispositions affectives des êtres humains. • Importance du vécu, des croyances – variation individuelle et communautaire

La bonne santé • Dans les pays dits développés, la normalité en médecine correspond à « la bonne santé d’un individu » . OMS (1946), • la santé = « un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » . • la santé ne doit pas être abordée sur un plan négatif : la santé est considérée comme l'absence de symptômes de morbidité - on est en bonne santé lorsque l'on n’est pas malade. • l’OMS = pas notion de carence mais accent sur les trois composantes de la santé : physique, sociale et psychologique. 25

Définition de l’état pathologique Est-ce : • une modification quantitative de l’état normal ? • une modification qualitative ? • ou bien les deux ? • L’état pathologique se définit-il uniquement par rapport à l’autre, c’est-à-dire à l’état normal ou bien possède t-il une propre entité ?

Comme le dit Susan Sontag « La maladie comme métaphore » • La maladie est la zone d’ombre de la vie, un territoire auquel il coûte cher d’appartenir. En naissant, nous acquérons une double nationalité qui relève du royaume des bien-portants comme des malades. • Eh bien que nous préférons tous présenter le bon passeport, le jour vient où chacun de nous est contraint, ne serait-ce qu’un court moment, de se reconnaître citoyen de l’autre contrée.

Encore sur la maladie • Chez le malade, il existe une " instauration de nouvelles normes de vie par une réduction du niveau de leur activité, un rapport avec le milieu nouveau mais rétréci… La maladie est une expérience d'innovation positive du vivant et non plus seulement un fait diminutif ou multiplicatif. • Le contenu de l'état pathologique ne se laisse pas déduire, sauf différence de format, du contenu de la santé : la maladie n'est pas une variation sur la dimension de la santé ; elle est une nouvelle dimension de la vie. " Georges Canguilhem

Toujours sur la maladie • Selon Parsons, la maladie serait une sorte de construction psycho-sociale, sans fondement biologique repérable. • Mais comment alors inclure une attitude préventive, qu’elle soit primaire sur les facteurs susceptibles de création de maladie, ou secondaire pour modifier les facteurs de risques déjà installés ? Parsons T : Social structure and personality – Collier Mac Millan Londres 196

Encore et encore • La maladie est une moins grande adaptation à la vie. • « Une altération dans le contenu symptomatique n'apparaît maladie qu'au moment où l'existence de l'être jusqu'alors en relation d'équilibre avec son milieu devient dangereusement troublée. Ce qui était adéquat pour l'organisme normal, dans ses rapports avec l'environnement, devient pour l'organisme modifié inadéquat ou périlleux » Canguilhem, La connaissance de la vie. • La maladie n'est pas un désordre mais une nouvelle norme de vie, un nouvel ordre vital qui est inférieur parce qu'il ne permet pas toutes les innovations et adaptations permises à l'organisme sain.

Relativité de la différence entre normal et pathologique • Pour un individu donné la distinction n'est pas absolue. • Quand un être humain commence à se sentir malade, à se dire malade, à se comporter en malade, il est passé dans un autre univers, il est devenu un autre homme. • La relativité du normal ne doit aucunement être pour le médecin un encouragement à annuler dans la confusion la distinction du normal et du pathologique • J’ai mal docteur, est-ce normal ?

Conception biomédicale de la normalité • La pathologie est désignée à partir du Normal – de Norma en latin : qui est conforme à la règle – étymologiquement, Norma signifie équerre : ce qui ne penche ni à gauche ni à droite, qui se tient donc dans le juste milieu. • Tout ce qui sort de l’ordinaire, de l’habituel est problématique. • Tout écart de la norme aboutit à la pathologie, à la maladie, à l’anormalité. • Mais pour le patient, la maladie est une question d’expérience personnelle ou familiale, bien plus qu’un concept biomédical

Conception personnelle ou conception de société ? « Chaque individu organise sa propre frontière entre le normal et le pathologique, la personne est seule juge de son état, de sa qualité de vie. Le pathologique n'est tel que lorsqu'il est ressenti ainsi » . MUREZ Anne L'endométriose : expérience de la douleur - 01/2005

Texte de Serge Bonfils - 1 « Impertinence psychosomatique » p 43 • « Est-ce normal d’éprouver ça ? » dit le malade inquiet. L’angoisse est là, à fleur de peau, mal canalisable. • La réponse est aisée mais non convaincante : ce n’est pas normal, sans cela vous ne seriez pas venu me consulter. • Mais vous n’êtes pas anormal. • Soulagement

Texte de Serge Bonfils - 2 « Impertinence psychosomatique » p 43 • Plus difficile est la question du conjoint : « Pourquoi souffre t-elle comme cela, depuis des années ? • Et on ne trouve jamais rien. Elle est un peu anormale, tout de même ? » • Expliquer, rassurer sont des termes utiles mais qui ne permettent pas de délimiter une frontière claire et rassurante entre le normal et l’anormal. 35

ESPRIT PERSONNALITÉ CORPS protection Soma Agression NOCIVITÉ Maladie Psyché défenses Adapté de ‘L’homme trinétaire - Serge Bonfils’ - 1993 Impertinence psychosomatique ; John Libbey p 17

Les difficultés • Toute intervention mal programmée d’un médecin peut provoquer un passage intempestif du normal au pathologique et aboutir à un résultat malencontreux. • Les émotions, les états internes propres à chaque individu peuvent limiter ses réflexions • Le médecin doit toujours tenir compte des réactions possibles lorsqu’il agit dans la prévention et le dépistage.

Les difficultés • Concept de la norme = fondement hybride (statistique et axiologique), • Doit être reconnu comme une vérité par une collectivité notamment la communauté médicale. • Les médecins doivent savoir quand le normal devient pathologique afin d’intervenir le plus rapidement possible. • Le principal problème du dépistage et de la prévention est de situer cette intervention à un moment propice pour être efficace.

De la santé au rôle social de la maladie Modèle hypothétique J. Cottraux 1981 Diathèse biologique Expériences passées État biologique Perturbé latent Comportements Facteurs génétiques Facteurs de risque Maladie Comportement de maladie Stress du à l’environnement Antécédents Rôle social de maladie Comportements Conséquences

Modèle biomédical • centré sur la compréhension et le traitement de la maladie, • ne tient pas assez compte du patient et du soin au patient. • modèle est logique et établi sur des bases scientifiques incontestables. • mais modèle figé, pouvant être réduit à des signes ou des symptômes et leurs traitements, • insuffisant pour répondre à toutes les interrogations des médecins.

Modèle biopsychosocial • proposé en 1977 par le professeur Georges Engel • modèle systémique intégrant à la maladie les aspects psychologiques et sociaux de celle-ci. • utile pour mettre en place des stratégies moins onéreuses et davantage performantes de prévention et de soins adaptés. • on ne parle plus de prévenir simplement une maladie, de glisser du normal au pathologique.

Modèle biopsychosocial • la prévention et le soin prennent en compte les interrelations complexes • qui existent entre les différentes dimensions de la vie • qui tiennent compte des effets stabilisants ou déstabilisants que ces différents niveaux d'organisation exercent les uns sur les autres.