PR E PSOPERATRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL EXPANSO DOS

PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NA CIRURGIA AMBULATORIAL

EXPANSÃO DOS LIMITES DA CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL Motivações • Educacionais (graduação e residência médica) -práticas em hospitais de média complexidade e extra hospitalares • Assistenciais e gerenciais - redução das listas de espera para cirurgia - redução do impacto sócio econômico da assistência cirúrgica • Avanços tecnológicos - cirurgia minimamente invasiva - agentes para sedação e analgesia de duração curta Delaney et al. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 851– 859 Jakobsen DH et al. J Adv Periop Care. 2006; 2: 177– 181 Santos JS et al, Medicina 2008; 41 (4): 429 -44

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL 70% 60% 50% 40% 16% Pregler & Kapus, Anesthesiology Clinics of North America, 21: 2003.

ESTRUTURA E ACESSO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA UBS PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL UBS UNIDADES DISTRITAIS DE SAÚDE HOSPITAIS DE MÉDIA COMPLEXIDADE REGULAÇÃO MÉDICA HOSPITAIS TERCIÁRIOS ASSISTÊNCIA, REABILITAÇÃO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Corredor do hospital de Urgência/1988 Conselho Federal de Medicina - Corredor do hospital de Urgência/2012 Conselho Federal de Medicina -

CIRURGIA AMBULATORIAL Modalidade de Tratamento • Cirurgia Ambulatorial de Pequeno Porte: anestesia local com alta imediata: polipectomia endoscópica, exérese de trombo hemorroidário • Cirurgia Ambulatorial de Grande Porte: qualquer modalidade de anestesia, seguida de recuperação pós-operatória: hernioplastias de parede, colecistectomia videoparoscópica, apendicectomia, hernioplastia hiatal videolaparoscópica, esfincteromia endoscópica Davis & Sugioka, Clin Cir Am Norte 67, 1987 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44

CIRURGIA AMBULATORIAL Regulamentação da Prática • CONDIÇÕES DA UNIDADE • CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO PACIENTE • CONDIÇÕES DE ALTA DO PACIENTE Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10 -11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44

CIRURGIA AMBULATORIAL Responsabilidades Cirurgião e equipe de Saúde * Indicação do Procedimento * Avaliação pré-operatória * Termos de responsabilidade médica * Termo de aceitação do procedimento * Orientação por escrito de cuidados per operatórios * Alta do serviço * Seguimento Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10 -11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS CIRURGIÃO, ANESTESIOLOGISTA, ENFERMEIRO, ASSISTENTE SOCIAL E ACOMPANHANTES

CIRURGIA AMBULATORIAL INDICAÇÕES • Facilidade em função da extensão, localização e seqüelas • Pacientes classificados como ASA I e ASA II - ASA I - paciente hígido - ASA II - paciente com transtornos leves ou moderados • Acompanhante adulto e lúcido • Aceitação do paciente Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10 -11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44

CIRURGIA AMBULATORIAL CONTRA-INDICAÇÕES • Distúrbios orgânicos (ex. diabetes descompesado, alergias, coagulopatias, infecções, choque, asma mal controlada, prematuridade, obesidade, anemia, transtornos mentais) • Procedimentos extensos • Risco de grande perda de sangue • Necessidade de imobilização pós-operatória • Necessidade de narcose pós-operatória • Falta de condições do estabelecimento Resolução nº. 1409/94 – CFM Resolução SS-24 de 4/8/95 – Diário Oficial do Estado de São Paulo, p 10 -11 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO ( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO ) TERMO DE RESPONSABILIDADE MÉDICA Eu, ________________, inscrito no CREMESP sob n°________, assumo total responsabilidade pela indicação e realização do tratamento médico-cirúrgico a que será submetido o(a) Sr. (a) ____________, Nome completo _____ de _____ anos, no ____/_____. idade Dia mês ano _________, ____ de _______. cidade Dia mês ano ______________ Assinatura e carimbo com nome e nº do CRM RG

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS EM CIRURGIA AMBULATORIAL INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO ( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO ) TERMO DE ACEITAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO - AMBULATORIAL Eu, ________________, RG nº _______, Nome completo do paciente aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico ambulatorial preconizado, sob a responsabilidade do Dr. __________ Nome completo do médico inscrito no CREMESP sob nº _______, a ser realizado no ________, em ____ de _______. Nome do serviço Dia mês ano _________, ____ de _______. cidade Dia mês ______________ assinatura ano

INDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO ( RAZÃO SOCIAL - ENDEREÇO COMPLETO) TERMO DO ACOMPANHANTE DE PACIENTE Eu, __________, RG nº _____, responsabilizo-me Nome completo do acompanhante por acompanhar o (a ) Sr. (a) ___________, RG nº Nome completo _____, durante o tratamento Cirúrgico-ambulatorial no Nome do serviço ________, em _____/_______, até sua Dia mês ano residência, salvo se houver internação hospitalar imediatamente após a realização da cirurgia. ________, ______ de _______. cidade Dia ____________ assinatura mês ano

CIRURGIA AMBULATORIAL CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS ABANDONAR CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS TRADICIONAIS REDUÇÃO DO ESTRESSE CIRÚRGICO E DA DOR § § Lavagens intestinais § Emprego de sondas nasogátrica e vesical § Drenos cavitários § Dietas fracionadas § Repouso no leito Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008; 248: 189– 198

MEDIDAS PARA FACILITAR A RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (*evidência disponível, +necessidade de novos estudos) Informação ao paciente* Redução do estresse+* Alívio da dor* Avaliação e Otimização Pré-operatória* Fluidoterapia* Antibioticoterapia* Profilaxia da trombose* Melhora na Recuperação Revisão de cuidados (drenos, sondas*) Nutrição oral* Deambulação* Exercícios* Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008; 248: 189– 198

CIRURGIA AMBULATORIAL Unidade Tipo I Características dos pacientes e natureza das lesões tratadas (1997 – 2002) Características dos pacientes n = 1806 Lesão ASA I 1434 (79, 4%) n II III 327 (18, 1%) % Traumática e Não Traumática 972 41, 2 Tumor Benigno 1203 51, 2 Tumor Pré Maligno 81 3, 4 Tumor Maligno 91 3, 8 TOTAL 2347 45 (2, 4%) 100 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

PRINCIPAIS TESTES PRÉ-OPERATÓRIOS RECOMENDADOS PARA O ATO ANESTÉSICO IDADE< 50 ANOS, PACIENTE SAUDÁVEL – NENHUM TESTE. . Paciente com idade maior ou igual a 50 anos Eletrocardiograma Antecedente de hipertensão arterial Historia de doença cardiovascular Procedimento cardiotorácico Rx de tórax Procedimento cardiotorácico Doença renal Testes bioquímicos no sangue Doença metabólica (diabetes, adrenal, tiróide) Uso de diurético e quimioterápico Exame de urina Procedimentos geniturinários Hemograma Distúrbios hematológicos Pasternak L. Anesthesiol Clin North America 2004; 22(1): 229 -42

CIRURGIA AMBULATORIAL Especialidade Cirúrgica Nº. Operações Tempo Médio Pernoite Permanência (h) N (%) Vascular 159 9, 17 - Cabeça e Pescoço 232 10, 20 2 (0, 8) 155 10, 27 4 (2, 5) 156 10, 26 2 (1, 2) 702 10, 50 8 (1, 1%) Pediátrica Digestiva TOTAL Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

CIRURGIA AMBULATORIAL Ocorrências por Especialidade Deiscência pele Inf. Ferida Cir. Digestiva 11 (7%) 4 (2, 5%) - Cir. Pediátrica - - - Cir. Cab. Pescoço - - 1(0, 4) 3 (1, 8) - - Cir. Vascular TOTAL 14 (1, 9%) 4 (0, 6%) Óbito 1 (0, 1%) Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

SELEÇÃO PARA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Parâmetros Adequado Inadequado < 70 I/II < 35 Dor biliar Vesícula com aspecto normal > 70 III/IV > 35 Colec. Aguda, Colestase Psicológicos Motivado Ansioso Sócio-econômicos Apoio familiar Morar perto hosp. Ter telefone Morar sozinho Longe do hospital Não ter telefone Idade (anos) ASA Índice massa corporal Apresentação clínica Ultrassonografia Vesícula escleroatrófica Modificado de Stephenson et al. Annals of the Royal Col Surg, England 1993: 75: 249 -51

MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPARASCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA AMBULATORIAL PACIENTES EM FILA DE ESPERA ( n = 316 ) PACIENTES SELECIONADAS ( n= 160 ) ORGANIZAÇÃO DE 4 MUTIRÕES I ( n=40 ) II ( n=40 ( ano 1996 ) ( ano 1998 ) Avaliação Grupo A n=79 III ( n=40 ) IV ( n=40 ) ( ano 1999 ) ( ano 2000 ) Avaliação Grupo B n=79 Santos JS et al - Acta Cirúrgica Brasileira - vol. 16, 1, 2001

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Caracterização geral dos pacientes Mutirões GRUPOS Idade ASA I e II ASA III I e II III e IV Cir. Amb A (n=79) B (n=79) C (n=407) P 43, 2 (16 -79) 395 (97%) 10 (2, 4%) 0, 007 0, 006 46, 9 (17 -82) 73 (93, 5%) 6 (7, 6%) 42, 8 (19 -71) 78 (98, 7%) 1 (1, 3%) A (B e C) Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Avaliação do pós-operatório imediato Mutirões GRUPOS Dor incisional Dor abdominal* Vômitos Náuseas Sint. Cardiorespirat. ** Sint. Neurol. * A x (B e C) P = 0, 007 **A x (B e C) P = 0, 04 I e II III e IV Cir. Amb. A (n=79) B (n=79) C (n=407) 48 (60, 7%) 34 (43%) 18 (22, 8%) 14 (17, 7%) 10 (12, 6%) 5 (6, 3%) 49 (62%) 18 (22, 8%) 14 (17, 7%) 16 (20, 2%) 3 (3, 8%) 5 (6, 3%) 106 (26%) 67 (16, 4%) 99 (24, 3%) 100 (24, 5%) 19 (4, 6%) 15 (3, 6%) Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

LESÃO TRAUMÁTICA DA VIA BILIAR COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA EM REGIME AMBULATORIAL Avaliação do pós-operatório imediato Mutirões I e II GRUPOS Pernoite* Permanência Hospitalar (h)* Internações* A B e C A (n=79) II e IV B (n=79) Cir. Amb. C (n=407) P 45 (56, 7%) 5 (6, 3%) 33 (9%) 0, 00 18, 37 (8, 2 -26) 7, 8 (4 -24) 10, 2 (3 -28) 0, 00 5 (6, 3%) 2 (2, 5%) 7 (1, 7%) 0, 25 Santos JS et al, Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 429 -44.

HOSPITAL ESTADUAL DE RIBEIRÃO PRETO

RESULTADOS “FAST TRACK SURGICAL PROGRAMS” Operação Herniorrafia inguinal Permanência no serviço Comentários 1, 5 – 6 h Séries históricas (n= 1000 -3000) Infiltração anestésica local* Colecistectomia Alta no mesmo dia > 80% Séries históricas, estudos aleatórios Melhoria com anntieméticos e analgesia multimodal sem opióide Cirurgia bariátrica ~ 80%, < 23 h n= 2000 bypass gástricos laparoscopias em Roux-Y; banda gástrica Cirurgia anti-refluxo Prostatectomia radial Mastectomia Cirurgia tireóide e Paratireóide Artroplastia de quadril, joelho, cotovelo 98%, < 23 h 75%, 1 d < 1 d em 90% 80%-90% < 24 h < 1 dia Séries consecutivas, laparoscopia, uma instituição (n = 557) Grande série consecutiva Grandes séries consecutivas Série pequena, uma instituição com/sem cirurgia minimamente invasiva Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008; 248: 189– 198

PROCESSO PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓSOPERATÓRIA Interesse no programa Revisão da literatura, visita de serviços Organização da equipe Capacitação da equipe Reunião da equipe, elaboração de protocolos e planos Início do programa com procedimentos específicos Avaliação dos pacientes, otimização perioperatório e educação Redução do estresse cirúrgico com cuidados pré-operatórios Eficiência no tratamento da dor Nutrição e fisioterapia Alta com orientação e analgesia Seguimento do paciente Reuniões periódicas da equipe Planejamento para início de novas atividades Kehlet & Wilmore Annals of Surgery 2008; 248: 189– 198