PPROM justering efter ny viden Sandbjerg 2017 Camilla

PPROM – justering efter ny viden Sandbjerg 2017 Camilla Skovvang Borg, Rikke Bek Helmig (Tovholder), Lene Drasbek Huusom Krogh, Rubab Hassan Agha Krogh, Sarah von der Maase, Kamilla Gerhard Nielsen, Olav Bjørn Petersen, Jacob Mørup Schlütter, Iben Blaabjerg Sundtoft, Jens Svare

Disposition • Introduktion • Induktion versus ekspekterende behandling • Indlagt versus ambulant • Kontrolregime • Sen præterm fødsel • Diskussion

Sandbjerg 2016 - PPROM • Kan ppmed udsættes til 37 uger + 0 ? – PPROMEXIL-1 og -2 trials + metaanalyse – PPROMT trial • • • Kan kvinderne kontrolleres ambulant ? Hvilken kontrol ? Langtidseffekt af let præmaturitet ? Konklusioner Ny Sandbjerggruppe / multicenterundersøgelse ? Tom Weber, DSOG's guidelinemøde, januar 2016

PPROM Definition: Vandafgang uden veer < 37+0 Forekomst: 1 -5% af fødsler Ca. 50% føder indenfor 72 timer Årsag til 30 -40% af alle præterme fødsler Hidtidigt regime < 34+0 konservativt + antibiotika < 34+0 mistanke om chorioamnionitis + induktion > 34+0 aktivt + induktion af fødsel

Præterm vandafgang PPROM Induktion versus ekspekterende behandling

Induktion versus ekspekterende behandling Kan man afvente med induktion af fødsel ved PPROM før uge 34+0?

PPROM < 34 uger Induktion straks/afvente • • • 5 ældre små RCT Ingen lungemodning i 2 studier Ingen antibiotikabehandling Ingen forskel i morbiditet mor/barn Flere sectio ved induktion

Resume af kliniske rekommandationer Igangsættelse af fødslen ved PPROM før uge 34+0 kan vente til uge 34+0 -med mindre der optræder andre komplikationer (A)

Induktion versus ekspekterende behandling Kan man afvente med induktion af fødsel ved PPROM fra uge 34+0 -36+6?

Induktion straks/afvente Meta-analyse N=1417 Neonatal infektion uændret RDS uændret Sectio frekvens uændret

Induktion straks/afvente RCT N=1835 Intrapartum feber reduceres Blødning før/under fødsel reduceres Neonatal infektion uændret RDS øges Sectio frekvens øges

PPROM 34 -37 uger Induktion straks/afvente • Dårligere neurologisk udvikling efter 2 år ved ekspekterende behandling • Øget risiko for cerebral parese ved klinisk chorioamnionitis.

Resume af kliniske rekommandationer Igangsættelse af fødslen ved PPROM efter uge 34+0 anbefales snarest muligt og straks ved tegn på chorioamnionitis (B)

Præterm vandafgang PPROM Langtidseffekten af sen præterm fødsel (34+0 – 36+6) for børnene

Baggrund • Stigende incidens • Neonatal mortalitetsrate øget • Kognitive, motoriske og indlæringsmæssige deficit proportionelt med faldende gestationsalder

Langtidseffekt ved PPROM • Van der Heyden et al. , follow-up PPROMEXIL – n=234 (113 ekspekternede, 121 igangsættelse) – forældrenes vurdering af barnets udvikling og adfærd i 2 års alderen – ekspekterende behandling → forsinket på grovmotorisk færdigheder og social interaktion

Rekommendationer • Ekspekterende behandling (≥ 34+0) ved PPROM giver muligvis forsinkelse i den neuromotoriske udvikling ved 2 års alderen • Antenatal steroid < 34 uger • Antibiotika

Præterm vandafgang PPROM Indlagt versus ambulant

Studier indlagt vs ambulant • 2 små ældre RCT studier (Carlan, Ryan) • Turnbull 2006 RCT • Ingen forskel i risiko for neonatal og maternel morbiditet og mortalitet i de 2 grupper • Retrospektive større studier • Ingen forskel i neonatal og maternel morbiditet • Fælles: obs 72 t, hovedstilling, cervix < 4 cm dilateret, + iv antibiotika og steroid < 34+0

Studier føtal morbiditet • Catt (retrospektivt) signifikant højere GA ved fødsel, højere vægt, højere APGAR i outpatient gruppe (selektion) • Beckman signifikant højere GA ved fødsel, højere vægt. Længere latenstid til fødsel, færre dage på neonatal afsnit (selektion)

Risiko navlesnorsfremfald • Catt 122 kvinder indlagt, 133 ambulant • PPROM imellem uge 20 og 34+0 • Navlesnorsfremfald 1/122 indlagte, 5/133 ambulante • Kun et tilfælde var fosteret i UK

Præterm vandafgang PPROM Kontrolregime

Kliniske symptomer 1) Van der Ham DP, PPROMEXIL trial group. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 May; 176: 90 -5 Can neonatal sepsis be predicted in late preterm premature rupture of membranes? Development of a prediction model. Ø Positiv association mellem maters temperatur og neonatal sepsis (OR 1. 80 per C). 2) Romero R. ? J Perinat Med. 2016 Jan; 44(1): 23 -32. Clinical chorioamnionitis at term III: how well do clinical criteria perform in the identification of proven intra-amniotic infection? Ø Nøjagtigheden af klinisk kriterier varierer mellem 46, 7% til 57, 8 % til at identificere en histologisk chorioamnionitis (Maternal takykardi, Føtal takykardi, ømhed af uterus, Leukocytter >15, 000) 3) Curtin WM. J Perinatol. 2013 Jun; 33(6): 422 -8 Accuracy of signs of clinical chorioamnionitis in the term parturient. Ø Feber: 61. 0 % Maternal takykardi: 56, 8% Føtal takykardi: 56, 5% > 2 kriterie: 60, 8% Alle kriterie: 52, 4 %

Biokemisk markør 8 studier Trochez Matinez 2007 Review af 8 studier N=610 Van de Laar 2009 Review af 5 studier N=381 Ingen sammenhænge mellem CRP og chorioamnionitis Popow ski 2011 Prospe ktivt studie N=399 Caloon e 2016 Prospekt ivt, multicent er studie N=295 Van der Kutuk Kim Ham 2016 2014 Retrosp PPROM Retrosp ektivt EXIL 1 studie og 2 N=146 N=70 N=970 Signifikante sammenhænge mellem maternal leucocyter og chorioamnionit Signifikante sammenhænge mellem maternal CRP og chorioamnionit Chaemsai thong 2016 Retrospek tivt kohortest udie N=56 IL-6 i amnionvæske hurtige metode versus ELISA – bedste prædiktor men invasiv test

Ultralyd Biofysisk profil: Fostervands mængde: Ekin A, Gezer C, Taner CE, Ozeren MJ. Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Nov; 28(16): 1918 -22 Perinatal outcomes in pregnancies with oligohydramnios after preterm premature rupture of membranes. Ø Signifikante sammenhæng mellem et AFI <5 cm og kortere latenstid fra PPROM til fødsel samt chorioamniotis, akut sectio og lav apgar i 1 minut Doppler: • Ingen nyere studie – begrænset værdi som prædiktor af chorioamnionitis

Ultralyd Transvaginal ultralyd: 1. Mehra S. Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar; 212(3): 400. e 1 -9 Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rupture of membranes. ? 2. Tsoi E. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Oct; 24(5): 550 -3. . Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ø Signifikante sammenhænge mellem kortere cervixlængde og latenstid fra PPROM til fødsel Ingen nyere studie som undersøger cervixlængde som prædiktor for chorioamnioitis

Forslag til kontrol regime Regime under indlæggelse: • Observeres mhp amnionit 1 -2 gange dagligt, idet nedenstående variable tidligst kan forventes at ændre sig 1 døgn før betydende amnionit: • 1. Rektaltemperatur< 38 grader C 2. Observere fostervandets farve og lugt 3. CTG mhp accelerationer og stigning i basislinie 4. Den gravides oplysning om fosteraktivitet Samt. 1. Biofysisk profil med UL (AFI hver uge obs lungehypoplasi, vægtestimat hver anden uge) evt. cervix skanning 2. CRP og leukocyttal hver uge Ingen grund til fast sengeleje, hvis ikke de cervikale forhold indicerer dette. Ved fast sengeleje, husk tromboseprofylakse

Forslag til Kontrolregime Ambulant regime: Gravide med PPROM kan udskrives til roligt regime hjemme, efter 48 -72 timer observation under indlæggelser til: • Ambulant kontrol med CTG x 2 ugentligt ? • Infektionstal (CRP og leukocyttal) x 1 ugentligt • Ugentlig UL kontrol (AFI obs lungehypoplasi, præsentation), fostervægt hver anden uge evt. cervix skanning • Registrering af fosterbevægelser dagligt x 5 • Kvinden skal måle temperatur og puls x 2 gange dagligt, samt ved fornemmelse af feber

Diskussion